De term Marjolin’s ulcer beschrijft momenteel het meest accuraat maligne degeneratie van een chronische inflammatoire huidlaesie, ongeacht de oorsprong van de laesie of het type kanker dat zich in de laesie ontwikkelt.3,4 Eenenzeventig procent van de Marjolin’s ulcera ontwikkelt zich als plaveiselcelcarcinoom, hoewel ook basaalcelcarcinoom, melanoom, fibrosarcoom, angiosarcoom, liposarcoom, leiomyosarcoom, osteosarcoom, dermatofibrosarcoom protuberans, maligne fibreus histiocytoom, maligne schwannoom, en mesenchymale tumor zijn geïdentificeerd.17 Volgens Bozkurt et al18 kan de wond ook verschijnen als pseudoepitheliomateuze hyperplasie.18 Wanneer het ulcus van Marjolin in de plaveiselcelvorm optreedt, is het een zeer agressieve maligniteit, maar vormt het slechts 2% van alle plaveiselcelcarcinomen.19

Het duurt doorgaans jaren voordat een ulcus van Marjolin zich ontwikkelt, hoewel soms een acuut begin is gedocumenteerd.20 De latentie is beschreven als de tijd tussen het eerste letsel en de bevestiging van de pathologische diagnose van een Marjolin ulcus.6 Er is variatie in de latentieperiode, maar veel studies melden ten minste 2 tot 3 decennia tussen het letsel en de maligne transformatie.3,6,18 Marjolin’s ulcera kunnen worden geclassificeerd als acuut of chronisch,21 waarbij kwaadaardige transformatie die plaatsvindt binnen 12 maanden na een brandwond als acuut wordt beschouwd.2,21 Hoewel de overgrote meerderheid plaveiselcelcarcinomen zijn, komt basaalcelcarcinoom relatief vaker voor bij acute transformatie2 en in littekens als gevolg van een oppervlakkig brandwondenletsel.5 Er wordt verondersteld dat er een omgekeerd evenredige relatie bestaat tussen de latentietijd en de leeftijd van de patiënt ten tijde van het brandwondenletsel, waarbij oudere patiënten een kortere latentietijd hebben.7 Het rapport van Baskara et al20 , waarin de ontwikkeling van een Marjolin ulcus bij een 72-jarige binnen 9 maanden na een drukulcus aan de plantaris wordt beschreven, biedt enige bevestiging voor deze veronderstelling.

Het exacte mechanisme voor de ontwikkeling van Marjolin ulcera bij brandwonden of andere typen wonden is nog niet gedefinieerd,2,6,8 maar is waarschijnlijk multifactorieel, beïnvloed door zowel omgevings- als genetische factoren.4 Sleutelfactoren bij de ontwikkeling van Marjolin’s ulcera lijken een traag genezingsproces en chronische instabiliteit van littekenweefsel te zijn.8 Marjolin’s ulcera hebben de neiging de voorkeur te geven aan plaatsen waar sprake is van voortdurend trauma of een verminderde bloedtoevoer.8 Er is gesuggereerd dat in de chronische wond een verminderde vasculariteit in combinatie met een verzwakt epitheel een gevoeligheid voor carcinogenen creëert.6 Er is ook geopperd dat de relatieve avasculariteit van littekenweefsel leidt tot een lokaal gedeprimeerde immunologische toestand of een immunologisch bevoorrechte plaats, waardoor het lichaam geen adequate cel-gemedieerde respons krijgt.22 Het vrijkomen van toxines door lysis van littekenweefsel kan een direct mutageen effect op cellen hebben.4,8 Mutaties in het p53-gen en het Fas-gen kunnen respectievelijk gereguleerde apoptose en celhomeostase verstoren, en zijn geïdentificeerd bij patiënten met Marjolin’s ulcera.23,24 Chronische irritatie en herhaalde pogingen tot genezing vormen een langdurige stimulans voor celproliferatie en kunnen de snelheid van spontane mutaties verhogen.4 Het bewijs voor deze theorie wordt geleverd door vele gevallen van Marjolin’s ulcera die zich voordoen op huidzones die zijn blootgesteld aan langdurige irritatie,4,18,20 inclusief gebieden waar kleding trauma kan veroorzaken. Deze bevindingen ondersteunen het idee dat chronische irritatie een uitlokkende factor is.18

Een ulcus van Marjolin kan worden vermoed op basis van een niet-genezend ulcus in een gebied met abnormale of littekenhuid.8 De verdenking moet echter worden bevestigd door pathologische interpretatie van weefselbiopsiemonsters die op meerdere plaatsen van het ulcus en de marges ervan zijn genomen, om vals-negatieve bevindingen tot een minimum te beperken.3,8 Er is een gestandaardiseerde biopsieprocedure voorgesteld waarbij een excisiebiopsie wordt uitgevoerd die wordt beperkt door de grootte van het neoplasma.18 Deze biopsieprocedure kan het percentage correct gediagnosticeerde tumoren verhogen, maar een gerichter onderzoek kan nodig zijn om het minimaal vereiste aantal biopsieën te bepalen.18 Ook het gebruik van MRI is nuttig gebleken bij het bepalen van de mate van weke delen invasie van Marjolin ulcera aan de extremiteiten18 en de mate van botvernietiging en periostale reactie.13

Tumortype,8 locatie,2 en de mate van metastasering8 beïnvloeden de prognose. De locatie van de tumor is een belangrijke prognostische factor die van invloed is op metastasering, en de percentages metastasering in afnemende volgorde van de meest waarschijnlijke locaties voor metastasering zijn de onderste extremiteiten, de romp, de hoofdhuid, het gezicht, de hals en de bovenste extremiteiten.2 Marjolin’s ulcera hebben de neiging agressiever te zijn dan andere vormen van huidkanker.6 In een review door Kerr-Valentic et al,6 was het totale percentage metastasering van Marjolin’s ulcera ongeveer 27,5%. Het percentage metastase in Marjolin’s ulcera die ontstaan in drukulcera wordt geschat op 61%, een percentage dat veel hoger is dan dat van brandwondenlittekens (38%) en osteomyelitis (14%).12 De algehele overleving voor patiënten met Marjolin’s ulcera is 65%-75% in 3 jaar na de diagnose, maar daalt tot 35%-50% als metastatische ziekte wordt ontdekt bij presentatie.25 Palpabele regionale lymfadenopathie voorspelt overlijden binnen 2 jaar.2

Brede lokale excisie en wondbedekking met huidtransplantatie of flappen is de behandeling van keuze.6,18,26 Momenteel is er geen universele consensus of behandelingsprotocol met betrekking tot excisiemarges, lymfeklierdissectie, of het gebruik van neoadjuvante radiotherapie of chemotherapie.8 Een combinatie van deze procedures is vaak noodzakelijk.8 Op basis van hun review vonden Bozkurt et al18 een zeer laag recidiefpercentage wanneer marges van 3 cm-5 cm werden verkregen. Amputatie kan nodig zijn bij laesies aan de extremiteiten wanneer er invasie van belangrijke neurovasculaire structuren is,19 wanneer adequate chirurgische marges niet mogelijk zijn, of wanneer er een agressief recidief is.6 Bij patiënten met inoperabele metastatische ziekte is gedocumenteerd dat adjuvante radiotherapie en chemotherapie ook nuttig kunnen zijn.4 Lymfadenectomie is gerechtvaardigd bij persisterende adenopathie.3,18

Drukulcus maligniteiten zijn de meest agressieve vorm van Marjolin’s ulcus, met een kortere latentietijd en een progressiever beloop.20,27 De meeste drukulcuscarcinomen ontstaan in het sacrale en iliacale gebied.10 Deze gebieden hebben een rijke lymfedrainage naar het bekkengebied, hetgeen het hoge metastasepercentage verklaart.10 De slechte prognose en het hoge metastasepercentage benadrukken het belang van het vermijden van een late diagnose of behandeling.4,8,10 Er is weinig steun voor adjuvante chemotherapie bij Marjolin’s ulcera,27 maar bestralingstherapie is gebruikt als palliatie.28

Paraplegische patiënten die grote sacrale en ischiale drukulcera ontwikkelen hebben vaak ook onderliggende osteomyelitis.4 Het is belangrijk om te onderscheiden of de bot-erosie door een infectie of een tumor komt. De weke delen tekorten die optreden na brede excisie van sacrale maligniteiten zijn vaak te groot om te worden gereconstrueerd met conventionele flappen.4 Verschillende modificaties van totale dijflappen of beenvliesflappen kunnen voldoende weefsel leveren voor wondsluiting.4,8,29,30 In zeldzame gevallen is hemicorporectomie geïndiceerd. Deze ingreep heeft een hoge morbiditeit en vereist levenslange ondersteunende zorg, maar kan de enige hoop op genezing zijn bij gevorderde lokale ziekte zonder uitzaaiingen in de verte.8,31