“Er is ook een theorie die gebaseerd is op de bevinding dat er bij veel depressieve patiënten sprake is van een aantal afwijkingen in het circadiane ritme en dat licht de afwijkingen in het circadiane ritme kan corrigeren en dus zou kunnen werken,” voegde hij eraan toe. “Op dit moment is er bewijs voor beide theorieën en bewijs tegen beide theorieën. Ik geloof niet dat de theoretische basis nog vaststaat. Niettemin, de behandeling geprobeerd en het werkt.”

Numerieke proeven uit Europa, Japan en de Verenigde Staten geven aan dat helder licht gunstig is bij de behandeling van zowel niet-seizoensgebonden als seizoensgebonden depressie (Dietzel et al., 1986; Kjellman et al., 1993; Levitt et al., 1991; Peter, 1986; Yamada et al.,

“De respons is vrij snel, vaak binnen een week of twee, wat sneller is dan de respons op antidepressiva of psychotherapie,” zei hij.

(Andere studies hebben bescheiden of geen duidelijk voordeel gevonden in helder licht therapie voor niet-seizoensgebonden depressies -Ed.)

Kripke en zijn collega’s hebben ook klinische studies van helder licht uitgevoerd. Al in 1981 rapporteerde hij dat helder licht een antidepressief effect had bij patiënten met niet-seizoensgebonden depressieve stoornissen. Hoewel één enkele lichtbehandeling van een uur slechts een vermindering van ongeveer 12% in depressie-scores teweegbracht in vergelijking met placebo, was het resultaat statistisch significant bij de eerste zeven patiënten.

In 1992 rapporteerden Kripke en collega’s over hun studie van één week bij veteranen met een depressie die waren opgenomen in een Veterans Affairs Medical Center. De veteranen hadden niet-seizoensgebonden depressieve stoornissen of depressieve vormen van bipolaire stoornis. Bovendien had de meerderheid van de patiënten comorbiditeiten, zoals stoornissen in het gebruik van middelen. Vijfentwintig patiënten werden willekeurig toegewezen aan een behandeling met helder wit licht (2.000 tot 3.000 lux) en 26 patiënten werden gerandomiseerd voor een placebo-controlebehandeling met gedimd rood licht.

“Binnen een week van behandeling met helder licht verminderden de 25 patiënten hun depressiescores met ongeveer 18%, terwijl de 26 placebopatiënten helemaal niet vooruitgingen,” zei Kripke.

Momenteel wordt een studie uitgevoerd door Kripke’s collega, Richard Loving, Ph.D., R.N., in de afdeling psychiatrie, Universiteit van California San Diego. Loving bestudeert unipolaire niet-seizoensgebonden depressieve poliklinische patiënten die worden behandeld met antidepressiva samen met een halve nacht slaapdeprivatie gevolgd door toediening van helder licht therapie.

“Er is bewijs dat een halve nacht slaapdeprivatie de helder licht reactie kan vergroten,” zei Kripke. “Loving heeft inderdaad ontdekt dat met deze drievoudige combinatie, de patiënten die het felle licht kregen een verbetering van 30% binnen een week hadden in vergelijking met de groep die werd behandeld met placebolicht en verder dezelfde medicatie en slaapdeprivatie. Dat is een zeer dramatische reactie van een vergelijkbare of grotere omvang dan men zou kunnen krijgen met Prozac in 12 tot 16 weken. Dat onderzoek is erg klein en loopt nog, maar het lijkt op het onderzoek dat Neumeister aan de Universiteit van Wenen bij intramurale patiënten heeft gedaan met ongeveer dezelfde resultaten.”

Bij patiënten met een depressieve stoornis hebben Neumeister en collega’s onderzocht of lichttherapie die ’s morgens begint na een gedeeltelijk slaaptekort, een terugval na slaaptekort kan voorkomen. (Bij sommige patiënten met een depressieve stoornis leidt een gedeeltelijk slaaptekort tot een duidelijke afname van depressieve symptomen. Het gunstige effect gaat echter meestal verloren na één nacht van herstelslaap). In de studie kregen alle patiënten een antidepressivum, dat voor en tijdens de studieperiode constant werd gehouden. Neumeister en collega’s ontdekten dat helder licht de antidepressieve effecten van gedeeltelijke slaaponthouding tot zeven dagen verlengde.

Gebaseerd op deze studies, meent Kripke “dat een clinicus er verstandig aan zou doen om door te gaan met standaard therapie en helder licht toe te voegen.” Hij voegde eraan toe: “Ik zou het gebruik van helder licht alleen aanraden voor de patiënt die om een of andere reden de standaardbehandeling niet wil accepteren of niet kan verdragen. Zwangere vrouwen, jonge kinderen van wie de ouders nerveus zijn over het beginnen met een medicijnkuur, of patiënten die allergische reacties of andere bijwerkingen hadden met antidepressiva zouden veel voorkomende voorbeelden zijn.”

Een andere kandidaat-groep zouden depressieve individuen kunnen zijn die momenteel geen behandeling krijgen, suggereerde Kripke.

“We weten dat de meerderheid van de Amerikanen die depressief zijn, er niet om vragen om behandeld te worden. Dus er is een zeer groot deel van de depressieve bevolking dat, om filosofische redenen, geen gebruik wil maken van standaard behandeling, maar ze zijn misschien meer bereid om helder licht te gebruiken.”

Voor zijn eigen patiënten die lijden aan een nieuw gediagnosticeerde seizoensgebonden of niet-seizoensgebonden depressieve stoornis, zei Kripke dat hij een standaard behandeling zou geven (antidepressiva en wat psychotherapie), evenals helder licht therapie.

“Als de situatie nogal ernstig was en de behoefte aan reactie dringend, zou ik kunnen voorstellen dat de patiënt midden in de nacht opstaat op de dag vóór de eerste lichtbehandeling,” zei hij. Hoewel hij erkent dat “het slaapdeprivatie-gedeelte ervan meer studie behoeft,” zei Kripke, “is de toevoeging van licht aan de standaardbehandeling klaar voor clinici om te gebruiken.”

“Er is nu genoeg bewijs dat het toevoegen van licht de patiënt zal helpen, tenminste in de eerste week of twee van de behandeling wanneer de antidepressiva eigenlijk niet zoveel doen,” zei hij.

Kripke is niet op de hoogte van gecontroleerde gegevens in seizoensgebonden affectieve stoornis of niet-seizoensgebonden depressieve populaties die aantonen dat het toevoegen van helder licht therapie aan de standaardbehandeling het resultaat verbetert, hoewel hij zei dat elke modaliteit “op zichzelf werkt”. Veel clinici, voegde hij eraan toe, die lichttherapie gebruiken om patiënten met seizoensgebonden affectieve stoornis te behandelen, voegen uiteindelijk medicijnen toe.

Bright light therapy moet consistent zijn met de gewoonten van de patiënt, aldus Kripke.

“De belangrijkste beslissingen zijn of de patiënt helder licht krijgt door naar buiten te gaan, door veranderingen in de kamerverlichting of door een lichtbak te kopen,” zei hij.

Patiënten adviseren om meer tijd buiten door te brengen kan goed werken in Zuid-Californië, maar niet in gebieden met een ruwer klimaat, zei Kripke. In veel omstandigheden is het ook mogelijk om de gewone kamerverlichting te verhogen, en soms zal dat aanzienlijk voordeel opleveren.

Ter verduidelijking, Kripke wees erop dat op een zonnige dag buiten, de verlichting ongeveer 10.000 lux kan zijn als je naar de horizon kijkt. Mensen brengen echter het grootste deel van hun tijd binnenshuis door in omgevingen met verlichting tussen 50 en 500 lux. s Avonds kan de gemiddelde huiskamer verlicht zijn met ongeveer 15 lux, maar sommige mensen kijken televisie in kamers met slechts 1 lux, wat ongeveer hetzelfde is als het licht van de volle maan.

“We hebben bewijs dat mensen die minstens een uur per dag buiten zijn, minder depressief zijn en minder slaapklachten rapporteren in de algemene bevolking. Zo’n studie bewijst geen causaliteit, maar omdat we in experimentele studies gunstige effecten hebben aangetoond, is het redelijk om te denken dat een groot deel van de bevolking, dat zelfs niet een uur per dag in het daglicht is, zichzelf problemen bezorgt.”

In een boekhoofdstuk, “The Uses of Bright Light in an Office Practice,” wees Kripke erop dat er een tendens is dat mensen die minder helder licht ervoeren meer depressie rapporteren (Kripke, 1998b). Daarom schrijft hij een speciale lichtbak voor die verkrijgbaar is via een aantal fabrikanten voor ongeveer $200 tot $400 (tabel). Over het algemeen bevatten de lichtbakken fluorescentielampen, die minder elektriciteit verbruiken en minder warmte uitstralen dan gloeilampen.

“Omdat de fluorescentielichtbakken vrij diffuus licht produceren, kun je er direct naar kijken, terwijl met zeer helder gloeilamplicht, zoals dat geproduceerd wordt door halogeenlampen, het licht uit een zeer klein punt komt, dat echt te helder is om er veilig direct naar te kijken,” zei hij.

In het algemeen zal 200 tot 300 watt fluorescerend licht dat een heldere diffuser verlicht op ongeveer een meter van de ogen ongeveer 2.000 tot 3.000 lux geven. Sommige grotere lichtbakken met een hoger wattage die op 12 tot 18 inch van de ogen van de patiënt worden geplaatst, zullen 10.000 lux afgeven.

Kripke behandelde ook doseringsstrategieën in het hoofdstuk. “Net als bij elke medische behandeling, varieer in de dosis die ze nodig hebben,” zei hij. De hoeveelheden licht die nodig zijn liggen ergens in het bereik dat nodig is om een depressief persoon boven het gemiddelde voor dagelijkse blootstelling aan licht te brengen, schreef Kripke. Dat kan worden bereikt met zo weinig als 15 tot 30 minuten zeer helder licht (in de buurt van 10.000 lux) of met een paar uur licht van 2.000 tot 3.000 lux (zoals een bewolkte dag in de schaduw).

Voor milde depressies die gepaard gaan met een gevorderde slaapfase bij ouderen, kunnen bescheiden hoeveelheden verlichting voldoende zijn, schreef hij. Maar voor gevallen van ernstige depressie is licht dat veel dimmer is dan 2.000 lux waarschijnlijk niet effectief zonder vele uren van dagelijkse blootstelling.

Voor veel patiënten helpt helder licht op elk moment van de dag depressie, volgens Kripke, maar er zijn aanwijzingen dat seizoensgebonden affectieve stoornis (SAD) patiënten het iets beter doen met ochtendlicht (Ruhrmann et al., 1998). Dit kan gedeeltelijk te wijten zijn aan de neiging van SAD-patiënten om laat te slapen in plaats van aan de seizoensgebondenheid van hun depressie, schreef Kripke.

Het is het slaappatroon dat de meest bruikbare aanwijzing geeft voor optimale timing, voegde hij eraan toe. Patiënten van wie de depressie is gekoppeld aan hypersomnia hebben de neiging om het beste te doen met licht in de ochtend. Voor dergelijke patiënten is het uur direct na het ontwaken het meest effectieve moment om helder licht te gebruiken. Voor de patiënt die vroeg in de avond in slaap dommelt en niet wakker kan blijven voor prime-time televisie, raadde Kripke ’s avonds helder licht aan.

Als de arts een patiënt heeft die mogelijk bipolair is, zei Kripke dat het veiliger zou kunnen zijn om ’s avonds licht te gebruiken, omdat het risico op manie minder lijkt te zijn met avond- in plaats van ochtendlicht. “Ik raad het gebruik van fel licht bij depressieve bipolaire patiënten niet aan, tenzij ze een stemmingsstabilisator krijgen, omdat in 1% of 2% van de gevallen fel licht een ernstige manie bij een bipolaire patiënt teweegbrengt,” merkte hij op. “De duur van de behandeling met fel licht bij een depressieve bipolaire patiënt moet worden geïndividualiseerd.”

In studies van lichtboxtherapie zei Kripke dat sommige kleine bijwerkingen (bijv, misselijkheid, hoofdpijn en oogirritatie) zijn gemeld, maar deze “houden over het algemeen geen blijvend risico in en meestal niet genoeg ongemak om te moeten stoppen.”

(Wanneer aanvullende lichttherapie werd gebruikt met trimipramine , meldden Muller et al. wel enkele bijwerkingen rapporteren, zoals verergerde sedatie en verminderde eetlust-Ed.)

Met betrekking tot de duur van de helder licht therapie, schreef Kripke dat veel mensen die er baat bij hebben, het jarenlang moeten gebruiken.

“Als ze stoppen met het gebruik van licht, kunnen ze na een paar weken weer terugvallen in depressie. Sommige mensen merken dat ze minder tijd met hun lichtbox nodig hebben om een terugval te voorkomen dan ze in het begin nodig hadden om de depressie te laten verdwijnen,” schreef hij. “Daarom zou het redelijk kunnen zijn om na tenminste twee tot drie maanden van remissie te proberen de lichtdosis langzaam te verminderen, om te zien of de symptomen terugkeren.”

Om clinici te helpen bij het gebruik van lichttherapie, beval Kripke de volgende bronnen aan: het boek Slaapstoornissen onder redactie van Poceta en Mitler, waarin Kripke een hoofdstuk heeft; zijn artikel uit 1998 in het Journal of Affective Disorders; een hoofdstuk over lichttherapie door Norman Rosenthal, M.D., die verbonden is aan de Clinical Psychobiology Branch van het National Institute of Mental Health, in In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); en verscheidene artikelen gepubliceerd in het Journal of Biological Rhythms (Campbell e.a., 1995; Dijk e.a., 1995), 1995; Dijk e.a., 1995; Terman e.a., 1995); en de Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn,<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Gebaseerd op zijn uitgebreide werk met helder licht therapie, gelooft Kripke dat het een effectieve en kostenefficiënte toevoeging is aan de moderne gezondheidszorg:

“Het is een prachtig iets om patiënten deze eenvoudige en veilige behandeling aan te kunnen bieden en ze sneller gelukkiger te zien worden.”

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Alarmerende en activerende effecten. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Deel 2. Treatment of Major Depression. Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Lichtbehandeling bij depressieve ziekte. Polysomnografische, psychometrische en neuroendocrinologische bevindingen. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Lichtbehandeling bij slaapstoornissen: consensus report. II. Fundamentele eigenschappen van circadiane fysiologie en slaapregulatie. J Biol Rhythms 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Lichtbehandeling van depressieve toestanden: Zweedse ervaringen op breedtegraad 59 noord. In: Light and Biological Rhythms in Man (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed. Stockholm: Pergamon Press, pp 351-370.

Kripke DF (1998a), Lichtbehandeling voor niet-seizoensgebonden depressie: snelheid, werkzaamheid en gecombineerde behandeling. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), Het gebruik van helder licht in een kantoorpraktijk. Hoe u uw patiënten kunt opfleuren. In: Slaapstoornissen: Diagnoses and Treatment, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Photoperiodic mechanisms for depression and its treatment. In Biological Psychiatry 1981: Proceedings of the IIIrd World Congress of Biological Psychiatry Helded From June 28th to July 3rd, 1981 in Stockholm, Sweden. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. New York: Elsevier-North Holland Biomedical Press, pp 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for non-seasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Effect van helder wit licht op niet-seizoensgebonden depressieve stoornis. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

Muller MJ, Seifritz E, Hatzinger M et al. (1997), Side effects of adjunct light therapy in patients with major depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(5):252-258.

Neumeister A, Goessler R, Lucht M et al. (1996), Bright light therapy stabilizes the antidepressant effect of partial sleep deprivation. Biol Psychiatry 39(1):16-21.

Peter K, Rabiger U, Kowalik A (1986), . Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 38(7):384-390.

Rosenthal NE (1995), Light Therapy. In Treatment of Psychiatric Disorders, Gabbard GO, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc., pp 1263-1273.

Ruhrmann S, Kasper S, Haweliek B et al. (1998), Effecten van fluoxetine versus helder licht bij de behandeling van seizoensgebonden affectieve stoornis. Psychol Med 28(4):923-933.

Szadoczky E, Falus A, Nemeth A et al. (1991), Effect of phototherapy on 3H-imipramine binding sites in patients with SAD, non-SAD and in healthy controls. J Affect Disord 22(4):179-184.

Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ et al. (1995), Lichtbehandeling voor slaapstoornissen: consensus report. IV. Stoornissen in slaapfase en -duur. J Biol Rhythms 10(2):135-147.