Opzet van de studie en toezicht
In deze multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, fase 2 klinische studie vergeleek drie verschillende orale doses letermovir (60, 120 en 240 mg), eenmaal daags toegediend gedurende 12 weken, bij CMV-seropositieve ontvangers van allogene hematopoëtische celtransplantaties. De studie, die werd uitgevoerd tussen 29 maart 2010 en 17 oktober 2011, werd uitgevoerd in 19 transplantatiecentra (9 in Duitsland en 10 in de Verenigde Staten) in overeenstemming met de International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice en lokale voorschriften. Na willekeurige toewijzing van groepen van 22 opeenvolgende patiënten werden een niet-geblindeerde beoordeling van veiligheidsgegevens en een analyse van farmacokinetische gegevens uitgevoerd door een onafhankelijk comité voor gegevens- en veiligheidscontrole.
De studie werd ontworpen door AiCuris (de sponsor) met inbreng van alle auteurs. Alle onderzoekers leverden de studiegegevens, en de analyse werd uitgevoerd door een contractonderzoeksorganisatie (Quintiles). De eerste auteur en de laatste twee auteurs en de sponsor namen de beslissing om het manuscript voor publicatie in te dienen. De sponsor en alle auteurs staan in voor de integriteit en geldigheid van de gerapporteerde gegevens en bevestigen dat de studie werd uitgevoerd zoals gespecificeerd in het protocol (beschikbaar bij de volledige tekst van dit artikel op NEJM.org). Het manuscript werd opgesteld door een medisch schrijver die door de sponsor werd betaald en werd verder ontwikkeld door de eerste, tweede en laatste twee auteurs, samen met de sponsor. De definitieve versie werd ook verstrekt aan Merck, die een licentie voor letermovir heeft. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten vóór het begin van alle proefprocedures.
Patiënten
Volwassenen die een allogene hematopoëtische celtransplantatie hadden ontvangen van gematchte verwante of onverwante donoren voor de behandeling van een hematologische ziekte en die binnen 40 dagen na de transplantatie bewijs van enting hadden (absolute neutrofielen telling, ≥500 per kubieke millimeter op ten minste 3 opeenvolgende dagen), kwamen in aanmerking voor inschrijving in de proef (voor gedetailleerde selectiecriteria, zie de Supplementary Appendix, beschikbaar op NEJM.org). Voor CMV-seropositieve patiënten moest de afwezigheid van actieve CMV replicatie bevestigd worden door ofwel een negatieve pp65 antigeen assay of negatieve bevindingen voor CMV DNA op polymerase-chain-reaction (PCR) analyse in een lokaal laboratorium binnen 5 dagen voor het begin van de studiebehandeling. Patiënten werden uitgesloten als ze na de transplantatie een anti-CMV-behandeling hadden gekregen of als ze ex vivo T-cel depletie van het transplantaat hadden, een ongecontroleerde infectie, vroegere of huidige CMV-end-organ disease, of acute graft-versus-host disease (GVHD) van graad 2 of hoger.
Het gebruik van alternatieve CMV-profylaxe was verboden. Aangezien letermovir niet actief is tegen herpes simplex virus of varicella-zoster virus,7 was het gebruik van lage-dosis acyclovir, valacyclovir, of famciclovir toegestaan.
Een diagram in de Supplementary Appendix toont screening, randomisatie, behandeling, en follow-up van de patiënten. Met behulp van blok randomisatie werden patiënten, in een 3:1 verhouding, toegewezen aan een van de vier studiegroepen om eenmaal daags oraal letermovir te ontvangen in een dosis van 60 mg, 120 mg, of 240 mg of een bijpassende placebo gedurende 12 weken. Elke sequentiële dosisgroep bestond uit 44 patiënten (33 patiënten kregen letermovir en 11 patiënten kregen placebo). Randomisatie werd uitgevoerd met behulp van een interactief web-based en telefonisch voice-response systeem. Alle medewerkers en teamleden waren niet op de hoogte van de toewijzing van het studiegeneesmiddel.
Trial Procedures
De behandeling met het studiegeneesmiddel werd gestart op dag 1. Klinische beslissingen werden uitsluitend geleid door de resultaten van virologische tests die in een lokaal laboratorium werden uitgevoerd. Tijdens de toediening van het studiegeneesmiddel werden de patiënten wekelijks tot dag 85 geëvalueerd op CMV-detectie, CMV-ziektestatus en veiligheid; bijzonderheden over gelijktijdige medicatie en therapietrouw aan het studieregime werden gedocumenteerd. Bloedmonsters voor virologische beoordeling werden gesplitst om afzonderlijke analyses door lokale en centrale laboratoria mogelijk te maken. Farmacokinetische bemonstering werd ook uitgevoerd. Indien actieve virale replicatie werd vastgesteld in het lokale laboratorium tijdens een bezoek, werd de patiënt geclassificeerd als een patiënt met actieve CMV-replicatie bij het volgende bezoek, en werden monsters van volbloed en urine verkregen voor retrospectieve resistentietesten (ongepubliceerde gegevens) voordat het studiegeneesmiddel werd gestaakt en een alternatief geneesmiddel werd gestart. Een laatste follow-up bezoek werd uitgevoerd op dag 92 (±2 dagen) na de randomisatie voor de veiligheidsbeoordeling. Zoals in vele fase 2 studies, was onze studie niet ontworpen om langetermijnresultaten (d.w.z. late CMV ziekte) te evalueren.
Effectiviteitsanalyses
De twee primaire effectiviteitseindpunten van deze studie waren de incidentie en de tijd tot het begin van het falen van de profylaxe tegen CMV infectie gedurende de 12 weken van toediening van het studiegeneesmiddel. De analyse van het falen van profylaxe door alle oorzaken omvatte patiënten die stopten met de toediening van het studiegeneesmiddel vanwege virologisch falen of om een andere reden (bijv. een ongewenst voorval, niet therapietrouw of intrekking van toestemming). Virologisch falen werd gedefinieerd als ofwel aantoonbaar CMV-antigeen of DNA in bloed op twee opeenvolgende tijdstippen (met ten minste één geval bevestigd door het centrale laboratorium), leidend tot het staken van het studiegeneesmiddel en toediening van reddingsmedicatie, ofwel de ontwikkeling van CMV-end/organaire ziekte.9 Secundaire werkzaamheidseindpunten omvatten de incidentie en tijd tot het begin van CMV-endo-organenziekte, detectie van systemische CMV-replicatie, en stopzetting van het studiegeneesmiddel tijdens de 12 weken durende behandelingsperiode.
In een centraal laboratorium werd CMV-DNA wekelijks beoordeeld door kwantificering van genomisch CMV-DNA uit EDTA-plasma na geautomatiseerde extractie met behulp van het m2000sp-systeem (Abbott). Kwantificering werd uitgevoerd met behulp van de artus CMV PCR kit (Qiagen) en het m2000rt real-time PCR systeem (Abbott). De test werd gevalideerd tot een ondergrens van detectie van 42 genomische kopieën per milliliter (54 IE per milliliter). De omzetting naar internationale eenheden werd berekend volgens de eerste internationale standaard van de Wereldgezondheidsorganisatie voor humaan cytomegalovirus voor nucleïnezuuramplificatietechnieken.
Veiligheidseindpunten
Bij elk bezoek werd aan de patiënten gevraagd of zij zich op enigerlei wijze onwel hadden gevoeld sinds het laatste bezoek, en details van alle ongewenste voorvallen werden geregistreerd met behulp van het Medical Dictionary for Regulatory Activities, versie 13.0. Laboratoriumwaarden, vitale functies en andere gegevens van lichamelijk onderzoek werden geregistreerd voor alle bezoeken ter plaatse. Twaalf-afleidingen elektrocardiografie (ECG) werd uitgevoerd op dag 1 en op dag 8 of dag 15 van de behandelingsperiode en bij het laatste bezoek (dag 92). Alle bijwerkingen werden beschouwd zich te hebben ontwikkeld tijdens de behandeling indien zij zich voordeden op of na het begin van de studiebehandeling of tot 7 dagen na toediening van de laatste dosis van het studiegeneesmiddel.
Statistische analyse
Op basis van gepubliceerde gegevens gingen wij uit van een incidentie van falen van CMV-profylaxe van 50% onder ontvangers van allogene hematopoiëtische celtransplantaties die werden toegewezen aan de placebogroep10-12 en 12% onder degenen die werden toegewezen aan de letermovir groep. Bij een tweezijdig significantieniveau van 0,05 zonder correctie voor meervoudige vergelijkingen en uitgaande van een uitvalpercentage van 20%, berekenden we dat we 33 patiënten in elke groep zouden moeten inschrijven om 80% power van de studie te hebben om dit verschil te detecteren. In dit geval was de waarschijnlijkheid van het waarnemen van een ongewenst voorval met een incidentie van 5% in een van de studiegeneesmiddelengroepen 81,6%. De veiligheidspopulatie omvatte patiënten die ten minste één dosis van het onderzoeksgeneesmiddel kregen. De primaire doeltreffendheidsanalyses werden uitgevoerd in een gewijzigde intention-to-treat populatie, die alle patiënten omvatte die ten minste één dosis van het studiegeneesmiddel kregen (d.w.z. de veiligheidspopulatie) en ten minste één meting van de CMV-virusbelasting hadden (hetzij in een lokaal, hetzij in een centraal laboratorium) tijdens de studie. De per-protocol populatie was een subgroep van de gewijzigde intention-to-treat populatie, bestaande uit patiënten zonder ernstige protocolovertredingen; deze groep werd gebruikt voor analyses van secundaire eindpunten. Voor de effectiviteitsanalyses werden de incidenties vergeleken tussen elke actieve-behandelingsgroep en de placebogroep met behulp van de Fisher’s exact test. De tijd tot het optreden van virologisch falen werd vergeleken tussen de groepen met behulp van de log-rank test, en gegevens over patiënten zonder virologisch falen werden gecensureerd op het moment van voortijdige stopzetting van het studiegeneesmiddel om andere redenen dan virologisch falen of op het moment van het laatste studiecontact, afhankelijk van welke eerder was. Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd in zowel de gewijzigde intention-to-treat als de per-protocol populaties. Een Cochran-Mantel-Haenszel test (gestratificeerd naar centrum, land, en gebruik of geen gebruik van een immunosuppressivum) werd gebruikt voor gevoeligheidsanalyses. Dosisrespons werd beoordeeld met behulp van logistische regressie voor incidentie en een log-rank test voor tijd tot falen.
Omdat randomisatie werd uitgevoerd binnen elk cohort en alle patiënten die placebo kregen voor analyse werden gecombineerd in één placebogroep, moeten P-waarden eerder worden geïnterpreteerd als beschrijvend dan als bevestigend. Daarom werd het alfa-niveau niet aangepast voor meervoudige vergelijkingen.