Veiligheid

Atriumfibrilleren, bradycardie en hypertensie kunnen optreden bij patiënten die ivabradine gebruiken. Zoals aangetoond in klinische onderzoeken, zal 5,3% tot 9% van de patiënten atriumfibrilleren ontwikkelen versus 3,8% tot 8% van de patiënten die behandeld zijn met placebo (aantal nodig om te behandelen om schade te berokkenen = 55 tot 100). Bradycardie zal optreden bij 10% tot 13% van de patiënten, met name bij patiënten met hartgeleidingsstoornissen, een lage hartfrequentie in rust, en bij patiënten die ook digoxine, diltiazem, verapamil of amiodaron gebruiken. Geleidingsstoornissen zoals sinusstilstand en hartblok kunnen ook optreden.2,3

Ivabradine is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis, het sick sinus syndrome, sinoatriaal blok, tweede- of derdegraads atrioventriculair blok (tenzij een functionerende vraagpacemaker aanwezig is), een hartslag in rust van minder dan 60 slagen per minuut (bpm), of pacemakerafhankelijkheid.3

Ivabradine wordt gemetaboliseerd door het cytochroom P450 (CYP450) systeem. Verapamil, diltiazem, macrolide antibiotica, proteaseremmers en andere matige tot sterke CYP3A4-remmers kunnen het effect ervan versterken en moeten daarom worden vermeden. Rifampine, fenytoïne (Dilantin) en andere inductoren van CYP3A4 kunnen het effect verminderen.3 Ivabradine is een geneesmiddel uit de zwangerschapscategorie D van de Amerikaanse Food and Drug Administration.

TOLERABILITEIT

Bijna één op de zes patiënten zal stoppen met ivabradine vanwege bijwerkingen, waarbij 1% van de stopzettingen wordt toegeschreven aan bradycardie.2 Gemiddeld verlaagt ivabradine de hartfrequentie met 11 spm. Aan het begin van de behandeling kunnen patiënten lichtverschijnselen (fosfenen) ervaren die worden veroorzaakt door een direct effect van het geneesmiddel op het netvlies, beschreven als gekleurde heldere lichten, beelddecompositie, halo’s, en verhoogde helderheid. Deze stoornissen verdwijnen vaak tijdens de behandeling of kort na staken.3

EFFECTIVITEIT

Ivabradine werd geëvalueerd in een enkel onderzoek bij 6.505 patiënten met stabiel New York Heart Association klasse II tot klasse IV systolisch hartfalen. Deze patiënten waren in de voorafgaande 12 maanden ten minste één keer in het ziekenhuis opgenomen voor hartfalen en kregen al een optimale therapie, waaronder maximaal getolereerde doseringen bètablokkers, angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers of angiotensine-receptorblokkers (ARB’s), spironolacton, en diuretica. De toevoeging van ivabradine vermindert het gecombineerde resultaat van ziekenhuisopnames wegens hartfalen en cardiovasculaire dood aanzienlijk (24% vs. 29% voor placebo; number needed to treat voor twee jaar = 26; 95% betrouwbaarheidsinterval, 18,5 tot 47,3).2 In het bijzonder vermindert ivabradine het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen aanzienlijk met vijf procentpunten ten opzichte van een uitgangswaarde van 21% (NNT voor twee jaar = 20). De algehele cardiovasculaire mortaliteit is echter niet significant afgenomen. Het wordt mogelijk geassocieerd met een vermindering van hartfalen-gerelateerde mortaliteit.2,4 Ivabradine is niet onderzocht bij patiënten met hartfalen die een behouden ejectiefractie hebben.

PRIJS

Een maandvoorraad ivabradine kost ongeveer $ 390. Dit komt bovenop de kosten van maximaal getolereerde therapie met een bètablokker, ACE-remmer of ARB, aldosteronantagonist, en diureticum.

SIMPLICITEIT

Voordat met ivabradine wordt begonnen, dienen patiënten maximaal getolereerde doseringen van een bètablokker, een ACE-remmer of ARB, en een aldosteronantagonist te gebruiken.5 Zij dienen een hartslag in rust van meer dan 70 spm en stabiele symptomen te hebben. De startdosering is 5 mg tweemaal daags. Na twee weken kan de dosering worden verhoogd tot maximaal 7,5 mg tweemaal daags bij patiënten met een hartfrequentie van meer dan 60 spm. De dosering moet worden verlaagd tot 2,5 mg tweemaal daags bij patiënten met een hartfrequentie lager dan 50 spm en symptomen van bradycardie. Patiënten met geleidingsstoornissen dienen te worden gestart met een verlaagde dosering van 2,5 mg tweemaal daags.