Co-Auteur: Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Evidence, eerder dan opinie, zou de klinische besluitvorming moeten sturen.1

Inleiding

De complexiteit van orofaryngeaal slikken en slikstoornissen vraagt om een nauwkeurige beoordeling die is gebaseerd op het begrip van het fysiologische slikmechanisme, en is gestandaardiseerd in het protocol, de interpretatie, de verslaglegging en de algehele communicatie over het gehele zorgcontinuüm. De waarde van de fysiologische beoordeling is duidelijk wanneer de resultaten worden gecombineerd met en gerelateerd aan patiëntfactoren zoals gezondheid, voeding en kwaliteit van leven. Verder moet de beoordeling voldoende rigoureus zijn in de opleiding, praktisch in de uitvoering, en gekoppeld aan klinische actie, in het bijzonder aan evidence-based, gerichte, en geïndividualiseerde behandeling. Deze beoordelingskenmerken en de jarenlange ervaring met het proberen te interpreteren van resultaten van clinici die gebruik maken van grote variaties in gemodificeerd bariumslikonderzoek (MBSS) lagen ten grondslag aan de motivatie voor de ontwikkeling van het Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP).2 Patiënten zouden niet meerdere onderzoeken moeten ondergaan als zorgverleners van zorgverlener veranderen vanwege ambigue rapportage van resultaten tussen faciliteiten, noch zouden zij onnodige blootstelling aan straling moeten ervaren in verband met langdurige onderzoeken die een lage klinische diagnostische opbrengst hebben in een poging om elke mogelijke consistentie op het maaltijdblad van een patiënt te repliceren.

De MBSS is de meest gebruikte instrumentele methode voor de beoordeling van de orofaryngeale slikfunctie door spraak-taalpathologen (SLP’s) en radiologen, omdat het indirecte visualisatie van het functionele continuüm van het slikken in real time mogelijk maakt.1 De MBSS is een videofluoroscopische procedure die ontworpen is om de snelle, onderling afhankelijke fysiologische bewegingen van orofaryngeale, laryngeale en cervicale slokdarmstructuren ten opzichte van de bolusstroom te observeren.3,4 De MBSS omvat ook observatie van de slokdarmklaring in staande positie, omdat er bewijs is voor associaties tussen de orofaryngeale en slokdarmfunctie bij dysfagiepatiënten.5,6

De MBSImP is een gestandaardiseerde aanpak voor de instructie, beoordeling en rapportage van slikfysiologie en -stoornissen op basis van off-line observaties van videofluoroscopische beelden verkregen tijdens een MBSS.2,7,8 De MBSImP is ontwikkeld en getest tijdens een vijf jaar durend, door de National Institutes of Health (NIH/NIDCD) ondersteund onderzoek bij meer dan 300 dysfagiepatiënten (de details van het onderzoek zijn beschreven in de publicatie van 2008 in Dysphagia, en de volledige tekst is online beschikbaar voor het publiek op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/) en is al 15 jaar onderwerp van studie.2 De MBSS en de MBSImP-benadering bij volwassenen hebben tot doel om: 1) type en ernst van fysiologische slikstoornissen vast te stellen en te onderscheiden; 2) surrogaat informatie te verschaffen over sensorimotorische mechanismen die bijdragen aan slikstoornissen (b.v. zwakte, gevoel, etc. die niet direct getest kunnen worden, maar afgeleid op basis van bewijsmateriaal); 3) de aanwezigheid, oorzaak en respons van de patiënt op luchtweginvasie (penetratie/aspiratie) te bepalen; en 4) de respons en adaptaties van het mechanisme (de mechanismen) op interventies te beoordelen die behandelingsdoelen identificeren en het zorgplan van de clinicus richting geven.2,8

Het web-based trainingsprogramma, verspreid door Northern Speech Services (http://www.northernspeech.com/MBSImP/), omvat gestandaardiseerde training in slikfysiologie, vaardigheidsontwikkeling, en betrouwbaarheidstesten (figuur 1).7 Ons team heeft 2 jaar samengewerkt met industriële partners om fysiologisch accurate animaties te construeren, afgeleid van gegevens die elke MBSImP score weergeven (72 representaties), om de training te vergemakkelijken en het leren te verbeteren (figuur 2).7 Zodra de clinicus een betrouwbare score heeft aangetoond, mag hij/zij gedeïdentificeerde demografische gegevens van de patiënt, MBSImP-resultaten, door de patiënt gerapporteerde en klinisch gerapporteerde kwalitatieve resultaten en specifieke meetbare doelstellingen invoeren (figuur 1).7 De HIPPA-conforme, gedeïdentificeerde database bevat queryfuncties met betrekking tot gedetailleerd fysiologisch herstel en resultaten in de loop van de tijd bij vergelijkbare patiëntengroepen, respons(en) op interventie(s), gegevens over prestatieverbetering, en genereert ook geautomatiseerde rapporten van radiale invoergegevens om te importeren in elektronische medische dossiersystemen.7 Het MBSImP is het eerste internationale dataregister van dysfagische patiënten dat momenteel meer dan 14.000 records bevat. Momenteel wordt gewerkt aan de ontwikkeling van ernst- en uitkomstmetingen op basis van grote aantallen dysphagische patiënten om clinici te helpen bij het omzetten van fysiologische en door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten in ernstindexen ten behoeve van patiëntstratificatie voor klinisch onderzoek en facturering.

Figuur 1. MBSImP webgebaseerd trainingsprogramma en database door Northern Speech Services (beschikbaar onder http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Figuur 2. Voorbeeld van videofluoroscopische en 3-D geanimeerde beelden tijdens MBSImP online leren.

Belang van standaardisatie bij het verlenen van patiëntenzorg

In het algemeen is aangetoond dat gestandaardiseerde praktijken in de gezondheidszorg de veiligheid van de patiënt, de continuïteit van de patiëntenzorg, ondubbelzinnige rapportage en interpretatie van resultaten, en verbeterde klinische resultaten bevorderen.1 Om het diagnostische resultaat te optimaliseren, is een gespecialiseerde en gestandaardiseerde opleiding nodig die de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de meting omvat, evenals een gestandaardiseerde uitvoering van de evaluatie en interpretatie.

Het doel van de MBSS is het bepalen van de fysiologische oorzaak van luchtweginvasie om als focus te dienen voor gerichte interventie of herstel.8

Slikken is niet anders dan elke andere test van fysiologische functie. Men zou zelfs kunnen stellen dat de resultaten van slecht voorbereide clinici en slecht uitgevoerde MBSS’s kunnen leiden tot trieste patiëntresultaten die interfereren met de pulmonale gezondheid, de voeding en een aanzienlijke invloed hebben op de algehele gezondheid en het welzijn van patiënten. De MBSImP is een op bewijs gebaseerde benadering die patiëntgericht is in tegenstelling tot clinicusgericht (d.w.z. “dit is wat ik van dit onderzoek verwacht” versus “dit is hoe ik het graag doe/dit is hoe ik het altijd heb gedaan”). Door de grote verschillen in klinische praktijk lopen patiënten een verhoogd risico. Het doel van de MBSS is het fysiologische mechanisme van de patiënt te beoordelen met behulp van een gestandaardiseerde set veilige, op maat gemaakte contrastmaterialen die gebaseerd zijn op langdurig bewijsmateriaal dat een reeks volumes en taken simuleert waaronder vloeistoffen, halfvloeistoffen en vaste stoffen die leiden tot geïnformeerde en nauwkeurige klinische beslissingen over de innamestatus en/of de aard van de orale inname.2,9,10 De MBSS is geen beoordeling van de voeding; de beoordeling van de voeding vereist controle van variabelen zoals omgevingsfactoren, toezicht, vermoeidheid, enz.8 Het is niet mogelijk om in een paar minuten een grondige beoordeling van de voeding uit te voeren terwijl de patiënt wordt blootgesteld aan straling. Een getrainde clinicus kan dus beoordelen hoe het slikmechanisme zich zal aanpassen aan interventies zonder tijdens de MBSS meerdere malen ongestandaardiseerde materialen uit te proberen, wat kan worden waargenomen tijdens follow-up observaties tijdens de maaltijd of therapeutische voedingssessies.

Bij de MBSS-benadering worden gevarieerde volumes en viscositeiten op selectieve wijze getest, aangezien er bewijs is voor het bestaan van verandering in de orofaryngeale en oesofagale fysiologie bij gebruik van gestandaardiseerde contrastmaterialen (barium). In landen waar geen gestandaardiseerde materialen beschikbaar zijn, werken clinici die zijn opgeleid in de MBSImP-benadering aan interne consistentie voor de contrastmaterialen die worden toegediend tijdens de MBSS om de betrouwbaarheid en validiteit van de testresultaten te optimaliseren.

Elke poging moet ook worden ondernomen om de radiografische data-acquisitie, registratie en kijkvlakken (laterale en anterior-posterior aanzichten) te standaardiseren.2,7,8 De clinicus moet ijverig te werk gaan om de noodzakelijke, maar redelijke stappen te nemen om het slikcontinuüm van de lippen tot in de slokdarm vast te leggen. De fluoroscopische apparatuur moet in staat zijn tot continue fluoroscopie of 30 pulsen per seconde.8 Eerder werk van ons lab heeft aangetoond dat fluoroscopie instellingen en opnamesnelheden van invloed zijn op de details die nodig zijn voor een nauwkeurige beoordeling van de slikfysiologie en die vervolgens van invloed zijn op beslissingen over de behandeling.11 Wanneer clinici worden opgeleid volgens de MBSImP-benadering, duurt de gemiddelde blootstelling aan fluoroscopie minder dan 3 minuten, inclusief de uitvoering van compenserende strategieën en slikmanoeuvres.12

Clinici moeten hun vertrouwen in de uitvoering en de resultaten van MBSS verbeteren door hun begrip van het slikmechanisme te optimaliseren en van de manier waarop het zich aanpast aan de verschillende bolustypen en sliktaken. Dit vertrouwen en begrip worden vergroot door een systematische aanpak, waarbij de nadruk van de evaluatie niet meer ligt op de aan- of afwezigheid van aspiratie (ook al is dit belangrijke informatie die integraal deel uitmaakt van de MBSS, die hieronder verder wordt besproken).

Physiologische componenten van het slikken

De MBSImP beoordeelt 17 fysiologische componenten van slikstoornissen die zijn afgeleid van het beschikbare bewijs in de wetenschappelijke literatuur en van de consensus van deskundigen in een panel van 13 internationaal erkende specialisten op het gebied van slikken en slikstoornissen.2 De 17 componenten zijn gegroepeerd over 3 functionele domeinen van het slikken, en elke component draagt op unieke wijze bij aan de beoordeling van de algehele slikstoornis.2,7,8 Het orale domein omvat componenten met betrekking tot orale insluiting, orale tongmotiliteit, en orale bolus clearance.2,7,8 Het faryngeale domein omvat componenten met betrekking tot luchtwegbescherming en faryngeale bolus clearance. 2,7,8 Het Esophageal Domain omvat één component – esophageal bolus clearance in de upright clearance – die valt binnen de scope of practice van SLP’s. 2,7,8 Een getrainde clinicus is in staat om beperkingen vast te stellen door de verschillende componenten van bolusvolumes/consistenties te observeren en zo een algemene indrukscore voor elk slikonderdeel te formuleren.2,7,8 De MBSImP is ook ontworpen om beperkingen vast te stellen, zelfs wanneer niet alle slikproeven mogelijk zijn tijdens de MBSS (bijv, patiëntveiligheid, doktersbevel).2,7,8

Oral Domain

1. Lip closure
2. Tong controle tijdens bolus hold
3. Bolus preparation/mastication
4. Bolus transport/lingual motion
5. Oral residue
6. Initiation van faryngeale slik

Pharyngeaal domein

1. Soft palate elevation
2. Laryngeale elevation
3. Anterior hyoid excursion
4. Epiglottic beweging
5. Laryngeale vestibulaire sluiting
6. Pharyngeale stripping golf
7. Pharyngeale contractie
8. Pharyngoesophageale segment opening
9. Tongbasis retractie
10. Pharyngeale residu

Esofageaal domein

1. Esofageale klaring in rechtopstaande positie

Deze fysiologische componenten zijn en worden nog steeds getest op hun verband met andere belangrijke factoren, zoals algemene gezondheid, orale inname, voedingsstatus, en kwaliteit van leven.2 Zowel oude als nieuwe bewijzen ondersteunen de relevantie van MBSImP componentscores voor de slikfunctie van de patiënt. Grote cohorten patiënten, zorgvuldig onderzoek en multivariate statistische analyse zijn nodig om dergelijke studies, die in onze laboratoria worden uitgevoerd, uit te voeren.

Opmerking over aspiratie

De MBSS is geen “pass or fail test” gebaseerd op de aan- of afwezigheid van aspiratie (d.w.z. het binnendringen van ingeslikt materiaal in de luchtweg).8 Aspiratie is noch een noodzakelijke noch een afdoende maatstaf voor slikstoornissen, aangezien er sprake kan zijn van een stoornis zonder dat daarbij aspiratie wordt waargenomen tijdens een MBSS.8 Het doel van de MBSS is om de fysiologische oorzaak van het binnendringen van materiaal in de luchtweg vast te stellen, zodat gerichte interventie of herstel mogelijk is.8 Aangezien de scores niet zijn opgenomen in de MBSImP scoremetriek, wordt aanbevolen om de gevalideerde Penetration-Aspiration Scale (PAS)13 te gebruiken in combinatie met de MBSImP om deze informatie over slikveiligheid vast te leggen en moet deze in combinatie met elkaar worden geëvalueerd.1,7,8

Conclusie

Tot op heden zijn ongeveer 3.000 clinici en 5.000 afgestudeerde studenten ingeschreven in het MBSImP online trainingsprogramma. Getrainde en geregistreerde gebruikers bevinden zich in alle 50 staten van de Verenigde Staten, 10 provincies in Canada, en 17 andere landen over de hele wereld. Afgestudeerde spraak-taalpathologie programma’s die de MBSImP gebruiken in hun dysfagie cursussen bereikten 80 in 2014. Evaluatie van orofaryngeale slikfysiologie moet worden uitgevoerd door gelijk opgeleide clinici met een vergelijkbare specialistische opleiding en referenties van programma’s met gestandaardiseerde curricula die strenge competentiebeoordeling omvatten. De MBSImP is een gestandaardiseerde benadering van instructie, beoordeling en rapportage van fysiologische slikstoornissen, gebaseerd op observaties tijdens een MBSS – allemaal noodzakelijk om het complexe proces dat optreedt bij normaal en gestoord slikken vast te leggen en te communiceren.

Over de auteurs

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow is hoogleraar in de afdeling Otolaryngologie/Hoofd-Hals Chirurgie in het College of Medicine en in de afdeling Gezondheidswetenschappen en Onderzoek in het College of Health Professions aan de Medical University of South Carolina (MUSC). Zij is directeur van het MUSC Evelyn Trammell Instituut voor Stem en Slikken. Ze is ook directeur van het doctoraal programma in gezondheids- en revalidatiewetenschappen aan het MUSC. Momenteel is zij Associate Editor voor het Dysphagia journal en daarvoor was zij Associate Editor voor het Journal of Speech-Language-Hearing Research. Ze is voormalig voorzitter van de Dysphagia Research Society en voormalig voorzitter van de Specialty Board on Swallowing and Swallowing Disorders (BCS-S). Haar onderzoek is eerder gefinancierd en wordt momenteel gefinancierd door de National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders (NIH/NIDCD) en Veterans Affairs (VA RR&D).

Disclosures: MBSImP onderzoek en ontwikkeling werd gedeeltelijk gefinancierd door NIH/NIDCD, Bracco Diagnostics, en de Mark and Evelyn Trammell Foundation. Dr. Martin-Harris ontvangt ook royalties en spreekvergoedingen van Northern Speech Services. Zij ontvangt een salaris van MUSC, en ontvangt momenteel subsidies van NIH/NIDCD en de VA.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS is een Research Health Scientist bij de Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center en een Post-Doctoral Fellow in de afdeling Otolaryngologie-Hoofd en Hals Chirurgie in het College of Medicine aan de Medical University of South Carolina (MUSC). Ze is ook een spraak-taalpatholoog (SLP) aan het MUSC Evelyn Trammell Instituut voor Stem en Slikken. Haar onderzoek wordt momenteel gefinancierd door de Veterans Affairs (VA RR&D).

Disclosures: Dr. Focht ontvangt een salaris van MUSC en de Medical University Hospital Authority. De VA financiert momenteel haar onderzoek.

1. Agency for health quality research. Translationeel onderzoek naar de praktijk (TRIP)-II. Factsheet. Rockville, MD; 2001.
2. Martin-Harris B, Michel Y, Brodsky MB, et al. MBS Measurement Tool of Swallow Impairment-MBSImp: Establishing a Standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
3. Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1993.
4. Logemann JA. Evaluatie en behandeling van slikstoornissen. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1998.
5. Gullung J, Hill EG, Castell DO, Martin-Harris B. Oropharyngeal and esophageal swallowing impairment: Association and predictive value of Modified Barium Swallow Impairment ProfileTM© and combined multichannel intraluminal impedence-esophageal manometry. Ann Oto Rhinol Laryngol. 2012;121(11):738-745.
6. Allen JE, White C, Leonard R, Belafsky PC. Comparison of esophageal screen findings on videofluoroscopy with full esophagram results. Head Neck. 2012;34(2):264-269.
7. Northern Speech Services. Modified Barium Swallow Impairment Profile. https://www.mbsimp.com. Accessed February 4, 2015.
8. Martin-Harris B. Gestandaardiseerde training in slikfysiologie: evidence-based assessment met behulp van de Modified Barium Swallowing Impairment Profile-benadering. Gaylord, MI: Northern Speech Services, Inc; In press.
9. Logemann JA, Gensler G,…,Miller Gardner PJ. Een gerandomiseerde studie van drie interventies voor aspiratie van dunne vloeistoffen bij patiënten met dementie of de ziekte van Parkinson. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):173- 183.
10. Robbins J, Gensler G,…Miller Gardner PJ. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-518.
11. Bonilha HS, Blair J Carnes B, Huda W, Humphries K, McGrattan K, Michel Y, Martin-Harris B. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysphagia. 2013;28(4):528-538.
12. Bonilha HS, Humphries, K, Blair J, Hill EG, McGrattan K, Carnes B, Huda W, Martin-Harris B. Radiation exposure time during MBSS: influence of swallowing impairment severity, medical diagnosis, clinician experience, and standardized protocol use. Dysphagia. 2013;28(1):77-85.
13. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. Een penetratie-aspiratieschaal. Dysphagia. 1996;11:93-98.