Neuropathische handklachten – waarvoor patiënten doorgaans medische hulp zoeken wanneer de pijn of paresthesie hun dagelijkse routine begint te verstoren – komen veel voor en zijn divers. Het vermogen om compressie neuropathieën van de bovenste extremiteit te beoordelen en nauwkeurig te diagnosticeren is van cruciaal belang voor artsen in de eerstelijnszorg.

De beoordeling begint natuurlijk met een grondige anamnese van de huidige ziekte en de medische voorgeschiedenis, die helpt een brede differentiële diagnose te stellen en comorbiditeiten te identificeren. Lichamelijk onderzoek, inclusief het oordeelkundig gebruik van provocatieve testen, stelt u in staat om objectief de pathologische tekorten vast te stellen, de functie en coördinatie van meerdere orgaansystemen te evalueren, en zenuwfunctiestoornissen op te sporen. De resultaten bepalen of aanvullende hulpmiddelen, zoals elektrodiagnostisch onderzoek, nodig zijn.

We hebben deze gids samengesteld, gedetailleerd in de tekst, tabellen en figuren die volgen, om u te helpen uw vermogen aan te scherpen om nauwkeurig een diagnose te stellen bij patiënten die zich presenteren met compressie-neuropathieën van de hand.

De medische voorgeschiedenis: Weten wat te vragen

Om de symptomen en invaliditeit van een patiënt duidelijk te definiëren, begint u met een grondige anamnese van de presenterende klacht.

Vraag naar het begin van de symptomen en de chroniciteit. Begon de pijn of paresthesie na een verwonding? Hangen de symptomen samen met repetitief gebruik van de extremiteit? Komen ze ’s nachts voor?

Pinpoint de locatie of distributie van pijn of paresthesie. Het is van het grootste belang om de aangetaste zenuw te identificeren.1,2 Vraag patiënten om een hand- of bovenste extremiteitsprofiel in te vullen en de locatie en/of het type van gevoelloosheid, tintelingen of verminderd gevoel te documenteren. Een diagram van de perifere zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de zintuiglijke innervatie van de hand (FIGUUR 1) is een effectieve manier om personen met een hoog risico op carpaal tunnel syndroom (CTS) of ulnar tunnel syndroom (UTS) te screenen.1,2

Als een patiënt meldt dat “mijn hele hand gevoelloos is”, is een vervolgvraag nodig om na te gaan of de pink is aangedaan,3 wat erop zou wijzen dat de nervus ulnaris, en niet alleen de nervus medianus, is aangedaan. En als een patiënt meldt dat hij of zij het gevoel heeft handschoenen of wanten te dragen, is het essentieel om de mogelijkheid van een systemische neuropathie te overwegen in plaats van een enkele perifere neuropathie.3

Verzamel basisinformatie over de patiënt. Vraag naar de dominantie van de hand, het beroep en de basisfunctie, die van cruciaal belang kunnen zijn bij de beoordeling en het instellen van een behandeling.4,5

Bekijk systemische aandoeningen en medicatie

Een breed scala aan comorbiditeiten, zoals cervicale radiculopathie, diabetes, hypothyreoïdie, en vitaminetekorten (TABEL 1),6,7 kunnen verantwoordelijk zijn voor neuropathische handklachten, en een grondige beoordeling van systemische klachten en medische voorgeschiedenis is van cruciaal belang. Een grondige beoordeling van de systemische klachten en de medische voorgeschiedenis is van cruciaal belang. Een medicatieanamnese en een overzicht van vroegere procedures, zoals posttraumatische operaties van de hand of de bovenste extremiteit of zenuwdecompressieoperaties, kunnen bijkomend inzicht verschaffen in de etiologie van de ziekte.

Symptomen leiden lichamelijk onderzoek, provocatieve testen

Een lichamelijk onderzoek, inclusief provocatieve testen, volgt op basis van de gerapporteerde symptomen, de medische voorgeschiedenis en de vermoedelijke bron van zenuwcompressie.

Carpal tunnel syndroom

CTS is de meest voorkomende perifere neuropathie.8 Patiënten melden vaak nachtelijke pijn of paresthesie in de distale mediane zenuwverdeling, bestaande uit het palmaire oppervlak van de duim, wijs-, middel-, en radiale helft van de ringvinger.

Onderzoekers hebben 6 gestandaardiseerde klinische criteria geïdentificeerd voor de diagnose van CTS. Twee criteria – duizeligheid vooral in het gebied van de nervus medianus en nachtelijke gevoelloosheid – kunnen worden vastgesteld tijdens de voorgeschiedenis van de huidige ziekte. De andere 4, hieronder beschreven, zullen worden gevonden tijdens het lichamelijk onderzoek.9

Thenar zwakte of atrofie.9 Begin uw evaluatie met het inspecteren van de thenar musculatuur voor atrofische veranderingen. Motorisch onderzoek van intrinsieke musculatuur geïnnerveerd door de recurrente motorische tak van de n. medianus omvat beoordeling van de abductiekracht van de duim (beoordeeld door weerstand uit te oefenen op de basis van het metacarpofalangeale gewricht in de richting van de handpalm in de positie van maximale abductie) en opposiekracht (beoordeeld door kracht uit te oefenen op het MCPJ vanuit het ulnaire aspect).10

Positieve Phalen’s test.9 Provocatieve testen voor CTS omvatten de Phalen’s test (sensitiviteit 43%-86%, specificiteit 48%-67%),11 waarbij wordt getracht de gevoelloosheid of tinteling in het gebied van de nervus medianus te reproduceren binnen 60 seconden van volledige polsflexie. Vraag de patiënt om zijn of haar onderarmen verticaal te houden met de ellebogen rustend op de tafel (zodat de zwaartekracht de polsen kan buigen),12 en u te vertellen of er gevoelloosheid of tintelingen optreden.

Positief Tinel’s teken.9 Tinel’s teken (sensitiviteit 45%-75%, specificiteit 48%-67%)11 wordt uitgevoerd door lichtjes te tikken op de n. medianus van het proximale tot distale uiteinde over de carpale tunnel. De test is positief als er paresthesie optreedt. Een provocatieve test kan ook de test van Durkan omvatten, ook bekend als de carpale compressietest. Bij de Durkan-test (sensitiviteit 49%-89%, specificiteit 54%-96%)11 wordt de duim direct op de carpale tunnel geplaatst en wordt gedurende 60 seconden lichte compressie uitgeoefend, of totdat paresthesie wordt gerapporteerd.

Positieve tweepuntsdiscriminatietest.9 Om de ernst van de CTS-ziekte te beoordelen, gebruikt u tweepuntsdiscriminatie om het gevoel van de patiënt kwalitatief en kwantitatief te evalueren. Tweepuntsdiscriminatie kan echter alleen worden getest als de sensatie van lichte aanraking intact is. Het wordt meestal uitgevoerd door lichtjes 2 schuifmaatpunten aan te brengen op vaste afstanden die voldoende zijn om de huid te blancheren, maar sommige clinici hebben andere hulpmiddelen gebruikt, zoals een gemodificeerde paperclip.13 De kleinste afstand waarop de patiënt 2 verschillende stimuli kan detecteren, wordt dan genoteerd.

Onderzoekers hebben een gemiddelde van 3 tot 5 mm gerapporteerd voor tweepuntsdiscriminatie aan de vingertop en een normale tweepuntsdiscriminatie van 6 tot 9 mm in het volar oppervlak van de hand (TABEL 2).14,15

De krasinstortingstest (sensitiviteit 64%, specificiteit 99%) is een aanvullend onderzoek dat een andere uitkomstmaat gebruikt om CTS te diagnosticeren.16 Het houdt in dat de huid over de samengedrukte carpale tunnel lichtjes wordt gekrast terwijl de patiënt een langdurige bilaterale externe rotatie van de schouder uitvoert in een geadduceerde positie. Een kortstondig verlies van spierweerstand tegen externe rotatie wijst op een positieve test.