Gynaecomastie. Chirurgische behandeling

Gynecomastie. Chirurgische behandeling

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

SUMMARY Gynecomastie is een vergroting van de borstklier bij mannen. De etiologie is gevarieerd en hangt voornamelijk samen met hyperestrogenisme, hoewel het in veel gevallen idiopathisch is. Deze afwijking veroorzaakt een misvorming van esthetische aard die bij de patiënt psychologische veranderingen teweegbrengt. Het doel van de chirurgische behandeling is een normaal uiterlijk van de mannelijke borst te verkrijgen, met zo weinig mogelijk littekens. De chirurgische techniek zal voornamelijk afhangen van de graad van gynaecomastie en de verdeling en verhouding van de verschillende componenten (vet en parenchym) van de borst. Er zijn verschillende alternatieven: eenvoudige chirurgische excisie; eenvoudige liposuctie; chirurgische excisie plus liposuctie; en chirurgische excisie plus huidresectie. Liposuctie is naar voren gekomen als een van de belangrijkste technieken om toe te passen bij deze pathologie, alleen of in combinatie met andere procedures. Dit artikel beschrijft de indicaties en de verschillende chirurgische behandelingsmodaliteiten. Key woorden. Gynaecomastie. Chirurgische behandeling. Liposuctie.

ABSTRACT Gynecomastie is een vergroting van de borstklier van de man. De etiologie is gevarieerd en hangt voornamelijk samen met hyperestrogenisme, hoewel het in veel gevallen idiopathisch is. Deze afwijking veroorzaakt een misvorming van esthetische aard die bij de patiënt veranderingen van psychologische aard teweegbrengt. Het doel van de chirurgische behandeling is een normaal uiterlijk van de mannelijke thorax te verkrijgen, met een zo klein mogelijk litteken. De chirurgische techniek zal voornamelijk afhangen van de graad van de gynaecomastie, en van de verdeling en de verhouding van de verschillende componenten (vet en parenchym) van de borst. Er zijn verschillende alternatieven: eenvoudige chirurgische exerese; eenvoudige liposuctie; chirurgische exerese plus liposuctie; en chirurgische exerese plus cutane resectie. Liposuctie heeft zich ontpopt als een van de belangrijkste technieken die bij deze pathologie worden toegepast, hetzij alleen, hetzij in combinatie met andere procedures. In dit artikel worden de indicaties en de verschillende vormen van chirurgische behandeling beschreven. Key words. Gynaecomastie. Chirurgische behandeling.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondentie: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: 848 429659 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN
El término ginecomastia significa literalmente mama de mujer y con él designamos un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. Het is de meest voorkomende borstafwijking bij mannen. Klinisch is het een stevige of elastische massa die zich achter en rond het tepelhof bevindt. Histologisch wordt het gekenmerkt door een proliferatie van vetweefsel, fibreus en ductaal weefsel, met een variabele predominantie van elk van deze componenten. In het algemeen is het een bilateraal proces, met een unilaterale incidentie van 20% van de gevallen. De belangrijkste reden voor een consultatie is in de meeste gevallen de emotionele impact die deze verandering van vorm en grootte van de mannelijke borst met zich meebrengt, en die een gedrag van verhulling in het dagelijks leven teweegbrengt.

ETIOLOGIE
De processen die gynaecomastie kunnen veroorzaken zijn veelvoudig. Met uitzondering van gynaecomastie in de neonatale, puberale en seniele periode, die als fysiologisch kan worden beschouwd, moet borstvergroting bij een man als pathologisch worden beschouwd. In veel gevallen is de precieze etiologie onbekend. Het is echter noodzakelijk elke patiënt zorgvuldig te beoordelen, zodat de ontdekking van een ernstige ziekte niet onopgemerkt blijft. We zullen gynaecomastie daarom onderverdelen in fysiologische en pathologische1-3.

Physiologische gynaecomastie
Neonatale gynaecomastie
Dit is een voorbijgaand proces als gevolg van het effect van maternaal placentaal oestrogeen. Het kan bij tot 60% van de pasgeborenen voorkomen en verdwijnt binnen enkele weken of maanden.

Puberale gynaecomastie
Transienteel ontstaan vanaf de leeftijd van 14 of 15 jaar. Het is een toename van de borstgrootte zonder andere begeleidende afwijkingen. Het heeft een geschatte incidentie van 65% op de leeftijd van 14 jaar, hoewel deze incidentie varieert volgens de auteurs1. Het verdwijnt in de meeste gevallen na 12 tot 14 maanden evolutie en blijft in slechts 8% van de gevallen na 3 jaar bestaan.

Seniele gynaecomastie
De prevalentie van gynaecomastie neemt toe met de leeftijd en Nuttall4 heeft deze aandoening waargenomen bij 57% van de mannen ouder dan 45 jaar. Men denkt dat dit verband houdt met hormonale veranderingen, een afname van testosteron en een toename van oestrogeen, alsmede een toename van zwaarlijvigheid. Deze veranderingen, die inherent zijn aan het normale verouderingsproces, dragen bij tot de ontwikkeling van gynaecomastie bij oudere personen.
In alle gevallen hangt het samen met het peil van de circulerende hormonen in het bloed. Het fundamentele mechanisme voor de ontwikkeling van gynaecomastie is een daling van de androgeenproductie, een stijging van de oestrogeenproductie of een stijging van de omzetting van androgeenprecursoren in oestrogeen. Uiteindelijk is het de verhouding tussen oestrogeen en androgeen in het weefsel in functionele zin die het optreden ervan bepaalt en vaak kan dit niet worden aangetoond door hormoonmetingen in het bloed3.

PATHOLOGISCHE GYNECOMASTIES
Daaronder vallen alle toenames van het borstvolume bij mannen ten gevolge van pathologische processen, zoals systemische aandoeningen (nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, hypo/hyperthyreoïdie, hypogonadisme, neoplastische ziekten, zwaarlijvigheid, enz;) testosterontekort (anorchia, syndroom van Klinefelter, chronische teelbalziekten, orchiectomie, enz.); oestrogeenproducerende teelbaltumoren; of het effect van diverse drugs en geneesmiddelen (alcohol, amfetaminen, marihuana, opiaten, oestrogenen, anabole steroïden, chemotherapeutica, cimetidine, tricyclische antidepressiva, naast vele andere beschreven).

PREOPERATIEVE STUDIE
Het is belangrijk patiënten met fysiologische of idiopathische gynaecomastie te onderscheiden van patiënten die mogelijk een pathologische oorzaak hebben. Bij de anamnese moet rekening worden gehouden met de leeftijd, de aanwezigheid van tekenen of symptomen en de duur van de symptomen, en moet worden gevraagd naar drugsgebruik of blootstelling aan oestrogene stoffen.

Systemische screening moet de opsporing omvatten van tekenen of symptomen van: nier-, lever- of schildklierinsufficiëntie (hypo/hyper); gewichtstoename; alcoholisme; of neoplastische processen. Een volledig lichamelijk onderzoek, met inbegrip van de testes, beoordeling van de nier-, lever- en schildklierfuncties, en bepaling van testosteron, LH en oestradiol moet worden uitgevoerd.

Borsten kunnen lijken op vrouwelijke borstklieren of een klein subareolair knopje hebben met een zachte consistentie en niet hechtend aan de aangrenzende weefsels. Verharding, pijn en abnormale gevoeligheid zijn indicatoren van een recente borstvergroting, maar in de meeste gevallen gaat het om een asymptomatische vergroting. De diagnostische criteria variëren, maar de meeste auteurs gaan ervan uit dat er sprake is van gynaecomastie wanneer een subareolaire borstknop van meer dan 2 cm dikte kan worden gepalpeerd1,2. 1,2 Palpatie van de borst kan uitwijzen of de oorzaak van gynaecomastie hoofdzakelijk vet (zachte consistentie) of klierproliferatie (stevige consistentie) is. Mammografie en echografie zijn van groot diagnostisch belang om te beoordelen of de hoofdzaak een vetcomponent of een parenchymale proliferatie is (fig. 1), hetgeen van essentieel belang is voor de planning van het type interventie en ons op zijn beurt helpt om elke andere bijkomende pathologie in de borst (bv. carcinoom) uit te sluiten.

De differentiële diagnose moet gesteld worden met verschillende afwijkingen die een gelijkaardig uitzicht kunnen geven, zoals lipomen, angiomen, neurofibromen of hypertrofie van de pectoralis major spier.

CLASSIFICATIE
Gynaecomastie kan worden ingedeeld in drie typen, afhankelijk van de mate van betrokkenheid:

Gynaecomastie graad I. Milde borstvergroting zonder overtollige huid.

Gynaecomastie graad II. Matige borstvergroting met of zonder huidoverschot.

– Graad III gynaecomastie. Uitzonderlijke borstvergroting met overtollige huid.

TREATING
Indicaties
Medische behandeling van fysiologische gynaecomastie is zelden geïndiceerd5. Fysiologische puberale gynaecomastie is een voorbijgaande aandoening. Maatregelen in deze gevallen moeten gericht zijn op het geruststellen van de patiënt en regelmatige controle, met psychologische ondersteuning, aangezien het in 90% van de gevallen spontaan zal verdwijnen.

Het tijdsverloop van gynaecomastie is een van de belangrijkste factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij de beslissing over behandeling. Als het langer dan 18 tot 24 maanden aanhoudt, is het onwaarschijnlijk dat een medische behandeling resultaat zal opleveren of spontaan zal verdwijnen. Indien het gaat om een niet-reversibele fysiologische gynaecomastie of een adolescente patiënt met een evolutieperiode van meer dan 18 maanden, zal de therapeutische optie in deze gevallen een chirurgische behandeling zijn, aangezien de weefsels na deze periode evolueren naar fibrose.

De behandeling van pathologische gynaecomastie zal die zijn van de onderliggende oorzaak, die oplost na een passende behandeling, hoewel de borst in de loop van de ziekte fibrotische veranderingen kan ondergaan en de regressie dan niet volledig zal zijn.

chirurgische technieken
De toe te passen chirurgische techniek hangt voornamelijk af van de graad van gynaecomastie, en van de verdeling en de verhouding van de verschillende componenten (vettig en parenchym) van de borst6. In principe kunnen we de technieken in vier soorten verdelen:

-Simpele chirurgische exerese. Aangewezen in gevallen met borstvergroting voornamelijk te wijten aan klierhypertrofie.

-Eenvoudige liposuctie. Aangewezen in gevallen met een bijna overheersend vetweefsel.

Chirurgische exerese plus liposuctie. Aangewezen in gevallen waar de klierhypertrofie beperkt is tot het retro- of periareolaire gebied, terwijl de rest van de borstvergroting te wijten is aan de vetcomponent.

Chirurgische exerese plus huidresectie. Geïndiceerd in gevallen met overtollige huid, waarbij het nodig kan zijn het tepel-areola complex te verplaatsen.

De ingreep kan worden uitgevoerd onder algehele of plaatselijke verdoving, afhankelijk van de graad van gynaecomastie en de kenmerken van de patiënt.

De markering van het te opereren gebied wordt preoperatief uitgevoerd terwijl de patiënt staat, waarbij een topografische kaart wordt getekend van de te resecteren misvorming en het te behandelen perifere gebied, om de thoracale contour opnieuw vorm te geven en secundaire misvormingen te voorkomen.

Eenvoudige chirurgische excisie
Van oudsher zijn er meerdere incisielocaties beschreven voor de chirurgische benadering (submammaire sulcus, mid-axillaire lijn, axilla), maar onze voorkeur gaat uit naar toegang via een periareolaire incisie in de onderste helft van het tepelhof, waardoor we het weefsel voor excisie beter bloot kunnen leggen7. Vervolgens wordt het tepel-areola-complex weggesneden, waarbij een retroareolaire klierdikte van ongeveer 8 mm overblijft. Dit bewaarde klierweefsel zal latere verzakking voorkomen en zorgen voor een goede projectie van het complex. Vervolgens wordt de periareolaire huid vrijgemaakt, waarbij een dissectievlak wordt aangehouden dat voldoende dikte van het subcutane weefsel biedt om de vascularisatie van de huid in stand te houden, en om onregelmatigheden als gevolg van overcorrectie, alsook huidadhesies in de postoperatieve periode te voorkomen.

Na het vrijmaken van het subcutane vlak wordt het diepe vlak over de fascia van de m. pectoralis major gedissecteerd. De klier kan worden doorgesneden met een schaar, een scalpel of een elektroscalpel (Colorado-naald), waarbij de laatste methode onze voorkeur geniet. Het gynaecomastische vetklierweefsel wordt verwijderd, waarbij er in het bijzonder op wordt gelet dat de exerese in een afgeschuinde vorm wordt uitgevoerd in het perifere gebied van de resectie om een homogene thoracale contour te verkrijgen, zonder zichtbare of voelbare onregelmatigheden.

Haemostase moet voorzichtig zijn, de afwezigheid van onregelmatigheden moet worden gecontroleerd en een aspiratiedrain moet worden geplaatst. Ten slotte wordt een intradermale periareolaire hechting uitgevoerd (fig. 2-3).

Eenvoudige liposuctie
Na markering wordt een kleine incisie van 3 tot 4 mm gemaakt met scalpel nr. 11 in het laterale gebied van elke submammaire sulcus om optimale toegang te verkrijgen. Het gebied wordt geïnfiltreerd met een oplossing van 1 liter fysiologische zoutoplossing gemengd met 1 ml adrenaline, 30 ml lidocaïne 2% en 10 ml 1 M natriumbicarbonaat. Het geïnfiltreerde gebied gaat tumescentie vertonen. De infiltratie moet uniform zijn en het is belangrijk om het hele gebied in meerdere lagen te infiltreren.

Door de hierboven beschreven incisies wordt de vetaspiratie uitgevoerd beginnend met liposuctiecanules met een diameter van 4 mm van het diepe naar het oppervlakkige vlak, vervolgend met een meer oppervlakkige revisie met canules van 3 mm. In de perifere gebieden wordt een zachtere aspiratie uitgevoerd met de 3 mm canules, waarbij meerdere perifere passes worden uitgevoerd om een betere herverdeling van de huid te verkrijgen.

Deze techniek resulteert over het algemeen in zeer weinig bloedverlies en impliceert zelden de plaatsing van spiraalvormige drainage (Fig. 4).

chirurgische excisie plus liposuctie
Preoperatief wordt een markering aangebracht, waarbij de te excideren gebieden van het klierweefsel en perifeer het af te zuigen vetweefsel worden afgebakend. De excisie wordt op dezelfde manier uitgevoerd als hierboven beschreven en vervolgens wordt het af te zuigen gebied geïnfiltreerd met de beschreven oplossing, waarna een liposuctie van de perifere gebieden wordt uitgevoerd door het inbrengen van de canules via de periareolaire benadering, op dezelfde manier als in de vorige paragraaf8.

In dit geval wordt, na het uitvoeren van een grondige hemostase, een aspiratiedrain ingebracht.

chirurgische excisie plus huidresectie
Bij patiënten met grote gynaecomastie of zeer ptotische borsten kan er sprake zijn van een groot huidoverschot of zelfs van een grote inferieure verplaatsing van het tepel-areola complex. In deze gevallen voeren we, zodra de klierexcisie is geïndiceerd, een huidresectie uit door een volledige periareolaire incisie te maken en een andere concentrische en buitenste cirkelvormige incisie, waarvan de diameter zal variëren afhankelijk van het huidoverschot dat we noodzakelijk achten om te resecteren9.

Als het tepel-areola complex verplaatst is en moet worden opgetild, kan de buitenste concentrische cirkel in de vorm van een ovaal worden gemaakt om het tepelhof op te tillen. De procedure begint met het ont-epidermiseren van de huid tussen de twee cirkels, gevolgd door een nieuwe incisie in het onderste deel van het ont-epidermiseerde gebied voor de borstexcisie. Na een zorgvuldige hemostase wordt de operatiewond in twee vlakken gehecht, met een volledige intradermale hechting met een 4/0 nylon periareolaire hechting, om verbreding van het litteken in de postoperatieve periode te voorkomen. Deze hechtdraad kan begraven blijven of 1 jaar na de operatie worden verwijderd (fig. 5-6)

In extreme gevallen kan het, om een zeer aanzienlijke ptosis te corrigeren, nodig zijn het tepel-areola complex te verwijderen en als een transplantaat op een geschikte plaats te vervangen.

Postoperatieve zorg
Na de operatie krijgt de patiënt een compressiekledingstuk aangemeten dat gedurende 1 maand ononderbroken moet worden gedragen. Antibiotische profylaxe wordt systematisch uitgevoerd, te beginnen preoperatief. De afzuigdrains worden gewoonlijk na 2 of 3 dagen verwijderd. De patiënt kan na 3 weken weer lichamelijke oefeningen doen. De ontsteking van het geopereerde gebied neemt geleidelijk af en het definitieve resultaat kan na 3 maanden worden gezien.

COMPLICATIES
De meest frequente complicaties zijn hematomen en seromen. Malpositie, depressies, necrose, hypertrofische of verbrede littekens kunnen voorkomen in het gebied van het tepel-areola complex. Het esthetische resultaat kan onbevredigend zijn als gevolg van overmatige excisie of liposuctie, met als gevolg contourdepressies, of als gevolg van onvoldoende behandeling, met als gevolg onregelmatigheden door overtollig resterend klier- of vetweefsel.

CONCLUSIES
Gynecomastie is een borstziekte die bij 65% van de mannen voorkomt. Het kan voorkomen bij pasgeborenen, adolescenten en volwassenen. De etiologie is gevarieerd en hangt voornamelijk samen met hyperestrogenisme, hoewel het in de meeste gevallen idiopathisch is. Deze afwijking veroorzaakt een misvorming van esthetische aard die psychologische veranderingen bij de patiënt teweegbrengt.

Chirurgische behandeling mag alleen worden uitgevoerd na een endocrinologische evaluatie en, indien nodig, na het falen van andere maatregelen. Het doel is een normaal uiterlijk van de mannelijke borst te verkrijgen, met zo weinig mogelijk littekens. In die zin is liposuctie naar voren gekomen als een van de belangrijkste technieken om toe te passen bij deze pathologie.

BIBLIOGRAPHY

1.Braunstein GD. Gynaecomastie. N Engl J Med 1993; 328: 490-495.

2.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. De pathogenese van gynaecomastie. Adv Intern Med 1980; 25: 1-32.

3.Pensler JM, Silverman BL, Sanghavi J, Goolsby C, Speck G, Brizio-Molteni L. Estrogen and progesterone receptors in gynecomastia. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1011-1013.

4.Nuttall FQ. Gynaecomastie als fysische bevinding bij normale mannen. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 338-340.

5.Beck W, Stubbe P. Endocrinological studies of the hypothalamo-pituitary gonadal axis during danazol treatment in pubertal boys with marked gynecomastia. Horm Metabol Res 1982; 14: 653-657.

6.Courtiss EH. Gynaecomastie: analyse van 159 patiënten en huidige aanbevelingen voor behandeling. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 740-750.

7.Webster JP. Mastectomy for gynecomastia through a semicircular intraareolar incision. Ann Surg 1946; 124: 557-575.

8.Mladick RA. Gynaecomastie. Aesthetic Surg J 2004; 24: 471-479.

9.Davidson BA. Concentric circle operation for massive gynecomastia to excise the redundant skin. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 350-354.