Een eenvoudige, snelle klinische test kan helpen om functionele hallux limitus te identificeren, een aandoening die momenteel te weinig wordt gediagnosticeerd en bijgevolg ook te weinig wordt behandeld. Eenmaal geïdentificeerd, kan functionele hallux limitus effectief worden behandeld met orthesen.

Door James G. Clough, DPM

Functionele hallux limitus is een afzonderlijke diagnose die verschilt van structurele hallux limitus. Functionele hallux limitus (FnHL) wordt gekenmerkt door een gebrek aan beweging van het eerste metatarsofalangeale (MTP) gewricht, alleen tijdens het lopen.1 Het eerste MTP-gewricht zal een normale beweging vertonen tijdens een open kinetisch ketenonderzoek. Radiografieën tonen soms een kleine hoeveelheid dorsale spurring van het gewricht, maar het gewricht vertoont geen pervasieve degeneratieve gewrichtsaandoening (Fig. 1).

Structurele hallux limitus (SHL) wordt gekenmerkt door structurele aanpassingen van het eerste MTP-gewricht die verhinderen dat normale beweging optreedt (Fig. 2). Deze veranderingen kunnen ernstig zijn, met een zeer beperkte dorsaalflexiemobiliteit, (hallux rigidus) of gering, (hallux limitus) resulterend in kleine veranderingen in dorsaalflexie van het eerste MTP-gewricht. Wanneer de beweging van het eerste MTPJ voldoende verstoord is om stabilisatie van de voetstructuur tijdens maximale hallux dorsiflexie te verhinderen, door het effect van het windlass mechanisme, dan is de normale voetstabilisatie tijdens voortbeweging verstoord, en wordt klinisch significant. Bij SHL zal de beweging verstoord zijn tijdens zowel open- als gesloten-kinetische keten activiteiten. Vaak is er sprake van crepitatie bij gewrichtsmobilisatie en pijn bij elke beweging van het eerste MTP-gewricht.

Functionele hallux limitus is door Payne et al. vastgesteld bij 53 van 86 asymptomatische voeten.2 Hoewel de aandoening zelf asymptomatisch kan zijn, kunnen de klinische verschijnselen van deze aandoening naar mijn ervaring ook in verband worden gebracht met veel voorkomende voetgerelateerde pathologieën, waaronder hielpijn, pijn aan de kleine middenvoet, mortons neuromas, pijn aan de achillespees en retrocalcaneale enthesitis, evenals tibialis posterior pees disfunctie en houdingsafwijkingen van de onderste extremiteit en de lumbale wervelkolom. Mijn ongepubliceerd onderzoek tot op heden geeft aan dat de incidentie van deze aandoening veel hoger is in de symptomatische populatie.

Het blijft echter een zelden herkende aandoening, en daarom een aandoening die vaak niet wordt behandeld. Dit is jammer, want de resultaten van orthesen voor verschillende voetaandoeningen komen in het gedrang als de behandeling niet gericht is op een onderliggende functionele hallux limitus, indien aanwezig. De meeste voet- en houdingsafwijkingen hebben hun basis in een slechte werking van het windasmechanisme en stabilisatie van de voetstructuur door de gespannen fascia plantaris. Als dit stabiliserende effect niet aanwezig is, wordt verondersteld dat een verscheidenheid aan voetaandoeningen het gevolg kan zijn, omdat een normale voetfunctie niet kan worden bereikt zonder een goede werking van de plantaire fascia.3,4 We weten dat het aanpakken van de juiste functie van de voet een hoge mate van voorspelbaarheid heeft voor het aanpakken van mechanisch geïnduceerde voetpijn in het algemeen, en dit blijft het doel van voetbed- en schoenaanpassingen en is al jaren de focus van orthopedische interventies.

Identificeren van functionele hallux limitus

Identificatie van FnHL door het observeren van looppatronen en via pedobarografische analyse, wat anekdotisch is beschreven, vereist ofwel een zeer getraind oog ofwel dure apparatuur en tijdrovende tests die zelden in de klinische setting kunnen worden uitgevoerd. Deze uitdagingen dragen waarschijnlijk bij aan de onderdiagnose van FnHL.

Een FnHL test is eerder beschreven door Dananberg,5 maar nooit gepubliceerd in een peer reviewed tijdschrift. Hij observeerde een verstijving van de beweging van het grote teengewricht wanneer het STJ in neutrale positie werd gehouden en een belastingskracht op de eerste straal werd uitgeoefend tot het punt van maximale dorsale verplaatsing. Wanneer hallux dorsiflexie aan het MTPJ wordt geprobeerd, is er een verstijving of blokkering van de beweging van het eerste MTPJ, wanneer ongeveer evenveel kracht wordt uitgeoefend op de hallux als op de kop van het eerste metatarsale gewricht. Payne heeft deze test herzien en gecorreleerd met visuele ganganalyse en heeft een sensitiviteit van 0,72 vastgesteld, wat betekent dat 72 % van de voeten met een geproneerd midtarsaal gewricht ook een positieve test had voor functionele hallux limitus.2 Een specificiteit van 0,66 werd vastgesteld, aangezien 66 % van de voeten met normale midtarsale gewrichtsbeweging een negatief testresultaat had. Payne beschouwde dit als een betrouwbare test voor de diagnose van een abnormale voetfunctie. Deze test werd uitgevoerd bij asymptomatische personen. Mijn eigen klinische ervaring toont aan dat deze test positief is bij een veel groter percentage symptomatische patiënten.

Aanpassing van de test

Ik heb een kleine wijziging aangebracht in de functionele hallux limitus test en heb ontdekt dat de gewijzigde versie gemakkelijk kan worden opgenomen in een voetbeoordeling als onderdeel van de evaluatie van cliënten met voetpijn en pathologie. Als onderdeel van een regelmatig protocol van biomechanische evaluatie wordt het een nuttig hulpmiddel bij het aanbevelen van geschikte conservatieve en chirurgische zorg.

De voet wordt in dorsiflexie gehouden met de voet maximaal geproneerd, maar niet in subtalaire neutrale positie, gebaseerd op bewijs dat dit niet de positie van de voet is tijdens de middenstand.6 Studies suggereren ook dat een orthese weinig effect heeft op deze positie.7-15

Een axiale belasting, die de belasting van de grondreactiekracht simuleert, wordt onder de kop van het eerste middenvoetsbeentje aangebracht. Dit wordt gedaan met de duim van de hand mediaal van het eerste middenvoetsbeentje. Wanneer deze test op de linkervoet wordt uitgevoerd, zou dit de linkerduim zijn (Fig. 3a). Deze belasting is relatief stevig, gezien het lichaamsgewicht dat door de voet gaat tijdens de stand. Als de kracht onvoldoende is, zal de FnHL test moeilijk te interpreteren zijn. De kracht moet voldoende zijn om de mediale kolom in zijn maximaal verheven positie te verplaatsen, zoals normaal zou gebeuren bij belasting van de voet in middenstand. Wij testen uitsluitend de mobiliteit van het eerste MTP-gewricht op dit ogenblik; dit is geen dynamische beoordeling.

De duim van de tegenovergestelde hand (de rechterduim, bij het testen van de linkervoet) probeert vervolgens dorsiflexie van de teen. (Fig. 3b) Wanneer dorsiflexie van de teen wordt geprobeerd bij een voet met functionele hallux limitus, zal er een duidelijk gebrek zijn aan plantairflexie van de kop van het eerste metatarsale gewricht in de linker duim en een waargenomen ‘vastlopen’ van de beweging van het eerste MTP-gewricht. Zowel de patiënt als de clinicus kunnen dit ‘vastlopen’ of ‘vergrendelen’ van de gewrichtsbeweging gemakkelijk waarnemen. Dit gebeurt omdat de as van het eerste MTP-gewricht in feite verandert, meer dorsaal wordt en resulteert in een veranderde gewrichtsbeweging.16,17

In een voet zonder FnHL plant de kop van het eerste metatarsale gewricht zich gemakkelijk in de duim die zich onder de kop van het eerste metatarsale gewricht bevindt, en is het bereik van de beweging van het eerste MTP-gewricht onbeperkt. (Fig. 4a) Stabiliteit van de voet wordt bereikt door het windasmechanisme (Fig. 4b).

Het verschil in het karakter van de beweging van het eerste MTPJ in deze twee situaties is heel opmerkelijk, en met een beetje oefening duurt het letterlijk een paar seconden om deze test uit te voeren.

Om de diagnose te bevestigen, onderzoekt u het slijtagepatroon van de schoenzool van de patiënt en het eeltpatroon van de voet. Bij FnHL zal het eerste metatarsale niet in staat zijn om in de vloer te plantarflexen, waardoor de belasting op de hallux toeneemt. Het typische slijtagepatroon zal daarom onder de hallux, tweede en derde middenvoetsbeentjes zijn en soms de kop van het vijfde middenvoetsbeentje. Er is meestal een duidelijk gebrek aan gewichtsbelasting onder de kop van het eerste middenvoetsbeentje.18 (Fig. 5a) Het eeltpatroon zal ook overeenkomen met de slijtagepatronen van de binnenzool, hoewel eelt niet consequent aanwezig is (Fig. 5b).

Slijtagepatronen van schoenen zijn variabel en hangen meestal af van de toegepaste compenserende loopstrategieën, die eerder zijn beschreven.5 Het volstaat te zeggen, althans voor de doeleinden van dit artikel, dat de slijtagepatronen van schoenen zo variabel zijn dat ze slechte voorspellers zijn van FnHL. Abnormale looppatronen zijn echter epidemisch bij deze patiëntenpopulatie en moeten worden aangepakt als onderdeel van een succesvol behandelingsprotocol.

Hyperextensie van het interfalangeale gewricht van de hallux kan ook aanwezig zijn, samen met bunions, dorsale spurring op de kop van de eerste metatarsus, hammertoes, pijn aan de kleine metatarsus en hielpijn, samen met alle supra-structurele klachten die typisch worden gezien bij de overpronator. Het cuboïd syndroom komt vaak voor bij deze patiënten, omdat door het niet in werking treden van het windasmechanisme de voet niet kan stabiliseren in propulsie.19

Hoe functionele hallux limitus te verhelpen:

Als u eenmaal de diagnose FnHL hebt gesteld, wilt u dit aanpakken met uw orthesevoorschrift.

Doordat dit een essentiële bewegingsstoornis van het eerste MTP-gewricht is, is een conservatieve behandeling vaak succesvol en kan gemakkelijk worden aangetoond met de voetbeoordeling die zal worden beschreven, en is een chirurgische behandeling zelden geïndiceerd. Dit in tegenstelling tot de structurele hallux limitus (SHL), waarvoor vaak wel een chirurgische behandeling nodig is om de pijnvrije range of motion te herstellen.21

FnHL is meestal een misalignment van het eerste MTP-gewricht waarbij het eerste middenvoetsbeentje dorsaal gedisponeerd is, waardoor de normale excursie van de proximale phalanx rond de kop van het eerste middenvoetsbeentje onmogelijk is. Dorsiflexie van het eerste MTP-gewricht gaat gepaard met een rolbeweging gedurende de eerste 34º, waarna plantairflexie van het eerste metatarsale nodig is om verdere dorsiflexie mogelijk te maken.16 De rolbeweging van het gewricht wordt vaak niet beperkt; de plantairflexie van het eerste metatarsale gewricht wordt beperkt om verdere dorsiflexie mogelijk te maken. Dit is goed te zien bij de functionele hallux limitus test.

Om dit probleem met steunzolen op te lossen, zijn er twee verschillende filosofieën. De eerste is het aanbrengen van een soort uitsparing onder de kop van het eerste middenvoetsbeentje.22 Hierdoor ontstaat in wezen een depressie waarin het eerste middenvoetsbeentje kan vallen, waardoor theoretisch de plantairflexie van het eerste middenvoetsbeentje wordt verbeterd. Dit is de correctie die wordt aangeboden in een omgekeerde Morton’s extensie, kinetische wig of eerste straal cutout (fig. 6a). De tweede filosofie past een lichte voorbelasting toe op de hallux in dorsiflexie en, door de hallux in deze positie te ondersteunen voordat het eerste metatarsale gewicht draagt, kan elke functionele bewegingsbeperking worden overwonnen (Fig. 6b).

De reden voor de uitsnijding van de eerste straal is niet al te moeilijk te begrijpen. Door het eerste middenvoetsbeentje in de uitsparing in de binnenzool te laten vallen, wordt het eerste middenvoetsbeentje ontlast, waardoor het gewicht naar de laterale middenvoetsbeentjes wordt verplaatst als de voet gaat voortbewegen. Dit type accommodatie heeft ook het voordeel dat het gemakkelijk op de binnenzool kan worden aangebracht. Een van de potentiële problemen met deze benadering is echter of dit de re-supinatie van de voet tijdens de propulsie zal vertragen. Het eerste middenvoetsbeentje moet onder het niveau van het tweede middenvoetsbeentje komen en gewicht dragen, om supinatie van de achtervoet en rotatie van het buitenbeen in gang te zetten.23 Als dit wordt uitgesteld, zoals bij deze modificaties wordt verondersteld, moet zeker rekening worden gehouden met de gevolgen van dit type modificatie (waarbij sprake kan zijn van overmatige interne rotatie van het onderste lidmaat bij voortstuwing, resulterend in verminderde knie- en heupextensie, en houdingsproblemen in de onderrug).

Een ander potentieel probleem met deze modificaties is dat de mediale arm van de ondersteunende driepoot van de voet lateraal wordt verplaatst, waardoor de voet in wezen verder en later in pronatie kan gaan in midstance. Dit is een van de redenen waarom Brooks in de jaren ’80 de kinetische wig uit de schoenen haalde (persoonlijke communicatie met Ray Fredericksen). Er werden vaker blessures geconstateerd en de modificatie werd al na korte tijd niet meer op de markt gebracht.

Voorbelasting van de hallux

Om het concept van voorbelasting van de hallux te begrijpen, moeten we teruggaan naar de functionele hallux limitus test. Bedenk dat bij een voet met FnHL, wanneer de kop van het eerste middenvoetsbeentje wordt belast, het eerste middenvoetsbeentje niet plantarflexeert en de dorsiflexie van de hallux beperkt is.

Het opheffen van deze beperking gebeurt op de volgende manier: Breng een lichte dorsale verplaatsing aan op de hallux alvorens de kop van het eerste middenvoetsbeentje te belasten (Fig. 7a), probeer dan dorsiflexie van de hallux en u zult gemakkelijk vaststellen dat dorsiflexie nu niet langer beperkt is (Fig. 7b). De teen kan in volledige extensie worden gebracht en het volledige stabiliserende effect van het windlasmechanisme kan worden waargenomen.

Met een beetje oefening kan deze test worden uitgevoerd in een kwestie van een paar seconden. De patiënt zal een duidelijk en merkbaar verschil opmerken in het bewegingsbereik van het gewricht en zal nogal verrast zijn de dramatische verandering te voelen. Dit kan worden uitgevoerd op hetzelfde moment als de functionele hallux limitus test.

Het lichtjes opheffen van de hallux laat toe dat het eerste metatarsale gewicht draagt als dorsiflexie optreedt en laat dus een gepaste en fysiologische off weighting van de kleinere metatarsale toe. Naarmate het eerste middenvoetsbeentje meer gewicht draagt, kan re-supinatie van de achtervoet op een normale manier plaatsvinden.20,24 Fredericksen merkte in zijn artikel op dat de druk op de hiel afnam in midstance en dat de voet sneller in propulsie ging. De druk in de voorvoet vertoonde een tendens naar gewichtstoename op het eerste middenvoetsbeentje en minder gewichtstoename op de middenvoetsbeentjes 2, 3 en 4, en een medialisering van het krachtverloop door de eerste straal.

Het verhogen van de hallux heeft één nadeel, namelijk dat het niet kan worden gebruikt in schoenen met een beperkte hoogte van de teenkast, zoals geklede schoenen en sommige damesflatjes. Voor het overige wordt het liften van de hallux goed verdragen en heeft het het voordeel dat het gemakkelijk kan worden toegepast in sandalen en schoenen met een open teen die niet geschikt zijn voor conventionele steunzolen.

FnHL is een veel voorkomend probleem dat pronatie van de voet veroorzaakt op een punt in de loopcyclus wanneer de voet vrij stabiel zou moeten zijn, en kan mogelijk verantwoordelijk zijn voor een groot aantal problemen. Deze omvatten hallux rigidus, bunion deformiteit, metatarsale overbelasting, plantaire fasciitis, achillodynie, evenals alle problemen die typisch worden gezien bij overpronators.

Identificatie en behandeling van deze aandoening is eenvoudig en zou deel moeten uitmaken van het protocol van alle personen die zich bezighouden met mechanische pathologie van de menselijke voet.

James Clough, DPM is een ABPS board gecertificeerd podoloog bij de Foot and Ankle Clinic of Montana. Hij is de uitvinder van de Cluffy Wedge.

1. Dananberg HJ. Loopstijl als etiologie van chronische posturale pijn. Deel 1. Functionele hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83(8):433-441.

2. Payne C, Chuter V, Miller K. Gevoeligheid en specificiteit van de functionele hallux limitus test om voetfunctie te voorspellen. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(5):269-271.

3. Hicks JH. De mechanica van de voet. II. De plantaire aponeurose en het voetgewelf. J Anat 1954;88(1):25-30.

4. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboid joint and stability of the longitudinal arch of the foot at high and low gear push off. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

5. Dananberg HJ. Sagittale vlak biomechanica. In: Subotnick SI, ed. Sports Medicine of the Lower Extremity. New York: Churchill Livingstone;1999:137-156.

6. Mcpoil T, Cornwall MW. Relationship between neutral subtalar joint position and pattern of rearfoot motion during walking. Foot Ankle Int 1994;15(3):141-145.

7. Novick A, Kelley DL, Birke JA, GillisW. Frontal plane moment changes about the rearfoot with orthotic intervention. Physical Ther 1992;72:S78.

8. Nawoczenski DA, Cook TM, Saltzman CL. The effect of foot orthotics on three-dimensional kinematics of the leg and rearfoot during running. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21(6):317-327.

9. McCulloch MU, Brunt D, Van der Linden D. The effect of foot orthotics and gait velocity on lower limb kinematics and temporal events of stance. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(1):2-10.

10. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

11. Nigg BM, Stergiou P, Cole G, et al. Effect of shoe inserts on kinematics, center of pressure and leg joint moments during running. Med Sci Sports Exerc 2003;35(2):314-319.

12. Genova JM, Gross MT. Effect of foot orthotics on calcaneal eversion during standing and treadmill walking for subjects with abnormal pronation. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(11):664-675.

13. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Foot orthotics affect lower extremity kinematics and kinetics during running. Clin Biomech 2003;18(3):254-262.

14. Eng J, Pierrynowski MR. The effect of soft foot orthotics on three-dimensional lower-limb kinematics during walking and running. Phys Ther 1994;74(9):836-844.

15. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

16. Hetherington VJ, Carnett J, Patterson BA. Beweging van het eerste metatarsofalangeale gewricht. J Foot Surg 1989;28(1):13-19.

17. Shereff MJ, Bejjani FJ, Kummer FJ. Kinematica van het eerste metatarsofalangeale gewricht. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):392-398.

18.Van Gheluwe B, Dananberg HJ, Hagman F, Vanstaen K. Effecten van hallux limitus op plantaire voetdruk en voetkinematica tijdens het lopen. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(5):428-436.

19. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboid joint and stability of the longitudinal arch of the foot at high and low gear push off. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

20. Clough JG. Functional hallux limitus and lesser-metatarsal overload. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(6):593-601.

21. Flavin R, Halpin T, O’Sullivan R, et al. A finite-element analysis study of the metatarsophalangeal joint of the hallux rigidus. J Bone Joint Surg Br 2008;90(10):1334-1340.

22. Kilmartin TE, Wallace WA, Hill TW. Orthotic effect on metatarsophalangeal joint extension. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81(8):414-417.

23. Root ML, Orien WP, Weed JH. Normale en abnormale functie van de voet, Vol II. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977.

24. Fredericksen R, Cheskin M. Wedge brengt nieuwe invalshoek in de behandeling van hallux limitus. Biomechanics 2008;15(5):57-62.