Introduction

De recente wetenschappelijke ontwikkelingen hebben het debat verscherpt over het gebruik van “gene-editing” technologieën zoals het CRISPR/Cas9 systeem (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats; CRISPR-associated protein 9) om erfelijke modificaties aan te brengen in het menselijk genoom. Deze lopende internationale discussies werden deels gekatalyseerd door twee proof-of-principle-experimenten die in China werden uitgevoerd met niet-levensvatbare menselijke embryo’s. In de eerste studie, gepubliceerd in 2015, werd geprobeerd het HBB-gen te wijzigen, dat betrokken is bij de genetische bloedziekte bèta-thalassemie (Liang et al., 2015). Het jaar daarop publiceerde een tweede Chinees team de resultaten van een studie die, in plaats van zich te richten op een genetische ziektelocus, probeerde de CCR5-Δ32-genvariant te introduceren, een 32-bp deletie die voorkomt dat sommige stammen van hiv witte bloedcellen binnendringen via het CCR5-receptoreiwit (Kang et al, 2016).

Deze twee experimenten hebben de nieuwe vraag doen rijzen of gen-editing gericht op het bieden van resistentie tegen overdraagbare ziekten (RCD) vanuit een ethisch perspectief moet worden beschouwd als vergelijkbaar met therapeutische editing, of dat het moet worden geclassificeerd als een vorm van “enhancement”. In dit artikel onderzoeken we de redenen waarom dit onderscheid belangrijk zou kunnen zijn voor de introductie van “gene editing”, en geven we voorbeelden van biotechnologieën die soortgelijke ethische problemen hebben opgeleverd. We bespreken ook de verdiensten en risico’s van het beschrijven van eigenschappen zoals HIV-resistentie als verbetering in dit stadium van de ontwikkeling van governance voor CRISPR.

Waarom is de classificatie van “verbetering” belangrijk?

Al vele jaren schrijven bio-ethici over het gebruik van genetische manipulatie om menselijke eigenschappen te “verbeteren”, inclusief de gevolgen voor verdelende rechtvaardigheid, discriminerende sociale normen en het behoud van de autonomie van kinderen (Parens, 1998). Hoewel speculatieve modificaties van intelligentie, kracht of aantrekkelijkheid vaker worden besproken dan CCR5-Δ32-bewerking, is het mogelijk dat zij soortgelijke morele vragen oproepen en op dezelfde manier geclassificeerd moeten worden. Hoewel de kwestie van verschillende labels voor gen-editing overdreven abstract kan lijken, kan de losjes gedefinieerde categorie van “verbetering” het toekomstige gebruik van gen-editing technologieën beïnvloeden door het gebruik ervan in de regelgeving, het gezondheidsbeleid en het publieke discours.

Regulering

Meer dan 40 rechtsgebieden hebben regelgeving geschreven over menselijke kiembaan genetische modificatie, waarvan de meeste de praktijk in een of andere vorm verbieden (Araki en Ishii, 2014; Isasi en Knoppers, 2015). Australië, Canada, Frankrijk en Duitsland hebben bijvoorbeeld strenge wetten tegen het veranderen van de menselijke kiembaan. Hoewel landen als China, India en Japan een soortgelijke restrictieve aanpak hebben aangenomen, zijn de bijbehorende sancties vaak onduidelijk en mogelijk niet wettelijk afdwingbaar (Araki en Ishii, 2014; Isasi et al., 2016). Het gebrek aan begeleiding en toezicht in deze landen kan het vertrouwen van het publiek in wetenschapsregulering verzwakken (Caplan et al., 2015).

Veel van deze beleidsmaatregelen weerspiegelen de angst van beleidsmakers voor dystopisch en ontwrichtend gebruik van technologieën zoals het klonen van mensen (Knowles en Kaebnick, 2007; Knoppers et al., 2017). Hun reikwijdte wordt vaak in abstracte of subjectieve taal geschetst (Isasi et al., 2016): de VN-verklaring over menselijk klonen draagt lidstaten op technieken te verbieden “die in strijd kunnen zijn met de menselijke waardigheid” (Verenigde Naties, 2005); pan-Europese regelgeving over klinische proeven verbiedt “wijzigingen in de kiembaan van de proefpersoon”; de Israëlische wet staat genetische interventies alleen toe wanneer “de menselijke waardigheid niet zal worden geschaad” (ISRAEL, 1999; Europees Parlement, 2014). Ook verordeningen uit Duitsland en India verbieden kiembaanverbetering en geven uiting aan bezorgdheid over eugenetica (Indian Council of Medical Research, 2000; Interdisciplinary Study Group “Gene Technology Report”, 2008). Het classificeren van RCD als enhancement zou er dus toe kunnen leiden dat het in sommige rechtsgebieden strenger gereguleerd of verboden wordt.

Het label van enhancement zou ook kunnen voorkomen dat RCD onder uitzonderingen valt in sommige wetten die kiembaanmodificatie in het algemeen verbieden, maar interventies voor therapeutische doeleinden toestaan (Isasi et al., 2016). Behandeling en verbetering worden in de context van genetische modificatie vaak tegenover elkaar gedefinieerd (Committee on Human Gene Editing, en National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Zo kan een preventieve “behandeling” voor HIV onder deze vrijstellingen vallen, terwijl een “verbetering” strenger kan worden onderzocht. Een aanverwant voorbeeld is het Verdrag van Oviedo van de Raad van Europa (1997), waarin staat dat genomische modificatie “alleen mag worden toegepast voor preventieve, diagnostische of therapeutische doeleinden en alleen als het doel ervan niet is om enige modificatie aan te brengen in het genoom van nakomelingen”. Het is mogelijk dat in sommige landen het “corrigeren” van een genetische aandoening niet zou gelden als de introductie van een erfelijke modificatie (Ishii, 2015). Het lijkt echter waarschijnlijk dat de introductie van een “verbetering” in deze gevallen strenger gereguleerd zou blijven.

Gezondheidsdekking

Zelfs als genbewerking om te voorzien in RCD in menselijke embryo’s uiteindelijk wordt toegestaan in sommige rechtsgebieden, kan de toegang tot dergelijke interventies worden beperkt door verzekeraars of openbare gezondheidszorgsystemen die niet bereid zijn om dure “verbeteringen” te subsidiëren (Buchanan et al., 2000). Glybera, de eerste gentherapie die in Europa werd goedgekeurd, werd geïntroduceerd tegen een kostprijs van 1,1 miljoen euro per patiënt, waardoor het ’s werelds duurste geneesmiddel werd en leidde tot geschillen over terugbetaling door de verzekering. De tweede, Strimvelis, kostte €594.000 (Abou-El-Enein et al., 2016). Hoewel RCD voor embryo’s niet per se zo duur zou zijn, zou het moeten worden uitgevoerd naast een of meer cycli van IVF (in-vitrofertilisatie), wat verdere medische, economische en sociale kosten met zich meebrengt. Hoewel de ethische gevolgen van het vertrouwen op IVF voor gen-editing nog steeds slecht worden begrepen, valt het buiten het bestek van dit artikel om deze kwesties hier te schetsen (Zimmerman, 1991; Chambers et al, 2013; Werner-Felmayer en Shalev, 2015).

Op dezelfde manier dat cosmetische operaties over het algemeen worden uitgesloten van zowel particuliere verzekeringen als openbare programma’s zoals Medicare en Medicaid in de Verenigde Staten, zouden beide soorten betalers ervoor kunnen kiezen om ambigue gevallen te classificeren als verbeteringen om te rechtvaardigen dat ze worden beschouwd als electieve in plaats van medisch noodzakelijke procedures. Dit zou hen in staat kunnen stellen te vermijden te betalen voor dure nieuwe technologieën die waarschijnlijk ook sociaal controversieel zullen zijn (Mehlman, 1999). Sommige auteurs suggereren echter dat het therapeutisch bewerken van genen zou kunnen helpen om de algemene uitgaven voor gezondheidszorg te verminderen evenals de geassocieerde kosten voor de zorg voor mensen met cystische fibrose, sikkelcelanemie en andere genetische ziekten (Zimmerman, 1991; Walters en Palmer, 1997; Resnik et al., 1999). Leden van de biotechnologische industrie kunnen ook pleiten voor het labelen van genbewerking als behandeling, gezien hun commerciële belangen in het wijdverbreide gebruik van CRISPR en aanverwante technologieën.

Publieke opinie

De ontwikkeling en het gebruik van nieuwe biotechnologieën kan worden beïnvloed door de houding van het publiek, die van invloed is op de toewijzing van middelen, “politiek beleid”, en deelnamepercentages aan experimentele klinische studies (McCaughey et al., 2016). Men is het er algemeen over eens dat raadpleging van het publiek een belangrijke stap is in de huidige ethische afweging over de juiste toepassingen van CRISPR/Cas9 bij mensen. De raad van bestuur van het American College of Medical Genetics heeft bijvoorbeeld aangedrongen op een “breed publiek debat” om deze beslissing te informeren (ACMG Board of Directors, 2017), terwijl de organisatoren van de International Summit on Human Gene Editing verklaarden dat klinische kiembaanbewerking “brede maatschappelijke consensus over de geschiktheid van de voorgestelde toepassing” zou vereisen (Baltimore et al., 2016).

Hoewel de maatschappelijke opvattingen moeilijk te beoordelen zijn. In de Verenigde Staten zijn meer openbare enquêtes over gen-editing uitgevoerd dan in enig ander land, maar toch zijn er nog steeds niet genoeg gegevens om een duidelijke trend aan te geven. Een groot aantal respondenten, hoewel geen meerderheid, aanvaardt over het algemeen de preventie van erfelijke genetische ziekten. De meeste respondenten trekken een veel sterkere lijn bij modificaties die gericht zijn op het verbeteren of “verbeteren” van fysieke of psychologische eigenschappen (Blendon et al., 2016; Funk et al., 2016). Ondanks deze duidelijke discrepantie heeft geen enkele enquête ooit een vraag gesteld die specifiek genoeg was om meningen te ontlokken over het voorzien van toekomstige kinderen met RCD.

Deze situatie heeft het vermogen van deskundigen beperkt om evidence-based theorieën te maken met betrekking tot de publieke opinie over genbewerking, evenals de wens van beleidsmakers om rekening te houden met maatschappelijke waarden. Het roept ook twijfels op of de meeste leken voldoende kennis van genetica hebben om een geïnformeerde mening te geven op dit moment, hoewel deze overtuigingen zouden kunnen stollen als de technologie meer op de voorgrond treedt. Het bestempelen van dubbelzinnige ingrepen zoals CCR5 editing als “verbeteringen” kan de steun van het grote publiek verminderen, ongeacht de geldigheid van deze zorgen; deze meningen kunnen belangrijke gevolgen hebben voor de beleidsontwikkeling.

Kan resistentie tegen overdraagbare ziekten worden geclassificeerd als menselijke “verbetering”?

Ondanks deze potentiële effecten is de term “verbetering” berucht om zijn vaagheid. Definities kunnen verwijzen naar de middelen van de procedure of het beoogde resultaat. Ze kunnen zich ook richten op brede sociale en filosofische kwesties, of op specifieke gevolgen voor individuele patiënten (Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). In het eerste kader vragen auteurs zich vaak af of gen-editing een primair concurrentievoordeel zou vertegenwoordigen, of een “absoluut goed” dat zijn ontvangers onafhankelijk van hun sociale context ten goede zou komen (Buchanan et al., 2000; Sandel, 2004; Fox, 2007; Cohen, 2014; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017).

In de laatste, meer individuele benadering, wordt gezondheid vaak beschouwd als een continuüm met ziekte aan de onderkant, “verbeterde functie” aan de bovenkant, en gezondheid in het midden (Buchanan et al., 2000). Sommigen beschouwen elke interventie die iemand verder op het spectrum brengt als een verbetering, ongeacht het startpunt of het eindpunt (Walters en Palmer, 1997; Quigley en Harris, 2009). Andere auteurs definiëren verbetering als elke verandering die iemand in het “beter dan goed” bereik brengt (Greely, 2008; de Melo-Martín, 2010). Maar een RCD-behandeling zoals die gewoonlijk wordt voorgesteld, zou voorkomen dat een gezond persoon mogelijk lager in het spectrum terechtkomt, wat betekent dat geen van beide definities van toepassing is.

Parens (1998) stelt voor om gewoon de categorie “preventie” toe te voegen, maar dit vertelt ons niet of RCD zou worden behandeld als een verbetering door de hierboven besproken actoren, tenzij verbetering, preventie en behandeling elkaar wederzijds uitsluiten. Deze veronderstelling is wellicht niet nuttig vanuit regelgevend, normatief of wetenschappelijk oogpunt. Ten eerste hebben veel auteurs verwezen naar identieke interventies met gebruikmaking van elk van de drie termen. Ten tweede zijn de referentiepunten op het gezondheidscontinuüm zowel afhankelijk van de populatie als van het verloop van de medische vooruitgang. Ten derde kunnen genetische ingrepen zeer vergelijkbare methoden en resultaten hebben, wat betekent dat behandelingen die bedoeld zijn voor ziekte en verbeteringen die bedoeld zijn voor gezonde patiënten, vanuit een zuiver biomedisch perspectief gelijkwaardig kunnen zijn. En ten vierde geven deze categorieën mogelijk niet de relevante sociale attitudes of realistische beleidsopties weer (Walters en Palmer, 1997; Mehlman en Botkin, 1998; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing, en National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Gezien deze moeilijkheden is het misschien nuttiger om de overeenkomsten en verschillen van RCD te onderzoeken met interventies waarover we relatief zeker zijn in onze morele intuïties, waaronder gentherapie in embryo’s, gentherapie bij volwassenen en vaccinatie.

Gentherapie in embryo’s

Op het eerste gezicht lijken de twee studies die HBB en CCR5 bewerken in niet-levensvatbare menselijke embryo’s erg op elkaar: het enige significante verschil in hun methoden was het ontwerp van verschillende gids-RNA’s voor targeting-doeleinden (Liang et al, 2015; Kang et al., 2016). Volgens de op een continuüm gebaseerde definities die hierboven zijn aangehaald, lijkt het corrigeren van thalassemie vierkant binnen het bereik van de geneeskunde te vallen. Norman Daniels (1985) stelt dat de enige verplichte vormen van zorg die zijn welke het “soorteigen functioneren” op biologisch niveau herstellen om patiënten een “normale reeks van kansen” in de samenleving te geven. Hoewel definities van medische “normaalheid” uitvoerig zijn besproken (Committee on Human Gene Editing, en National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017), valt die vraag buiten het bestek van dit artikel, en we denken dat de meeste mensen het ermee eens zullen zijn dat ernstige genetische aandoeningen geen typisch functioneren vertegenwoordigen en resulteren in een beperkt scala aan mogelijkheden in vergelijking met “gezonde” mensen. Een soortgelijk argument kan theoretisch worden aangevoerd voor CCR5-bewerking en de beperkingen van de mogelijkheden die door HIV/AIDS worden opgelegd. In dat geval zou de afwezigheid van HIV-infectie als “normaal” of “soorteigen” kunnen worden beschouwd.

Eén bezwaar tegen deze interpretatie zou kunnen zijn dat wild-type, HIV-gevoelige CCR5-allelen normaal zouden moeten functioneren, omdat zij de grote meerderheid van de mensen in elke etnische groep vertegenwoordigen. In Noord-Europa kan slechts tot 14% van de bevolking kopieën van het CCR5-Δ32 allel hebben, terwijl in Oost-Aziatische populaties de HIV-resistente populatie functioneel nihil is (Stephens et al., 1998). In feite is eerder gesuggereerd dat het inbrengen van natuurlijke varianten van voldoende zeldzaamheid in een embryo als verrijking zou moeten worden beschouwd. Maar net als bij het concept van “normaalheid” blijft de vraag waar de grens voor zeldzaamheid in een biologische populatie moet worden getrokken enigszins open, en de allelfrequentie zelf kan in de loop van de tijd of geografie veranderen (Walters en Palmer, 1997; Parens, 1998; Committee on Human Gene Editing, en National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017).

RCD zou ook kunnen worden vergeleken met interventies die, in plaats van zich te richten op duidelijke aandoeningen zoals bèta-thalassemie, proberen genetische aanleg voor ziekten op volwassen leeftijd te verminderen. Net zoals menselijk gedrag in wisselwerking met het genotype het risico op kanker en diabetes beïnvloedt, zou CCR5 editing ook risico’s moduleren die afhankelijk zijn van blootstelling aan het milieu. Als zodanig kan RCD een verbetering betekenen in die zin dat het een toekomstig persoon in staat zou stellen met minder zorgen of meer vrijheid te leven dan zijn leeftijdgenoten. Hoewel het gebruik van preimplantatie genetische diagnose om ernstige genetische aandoeningen te voorkomen veel voorstanders heeft, is de selectie van embryo’s op basis van het risico op Alzheimer door ethici alom bekritiseerd als een overschrijding van de ouderlijke besluitvorming (Robertson, 2003; Anderson et al., 2015). Als er een ethische grens is tussen het beperken van toekomstige risico’s en het aanpakken van aandoeningen met een goed gedefinieerde bestaande etiologie, zou het verstandig kunnen zijn om de eerste te classificeren als verbetering.

Gene therapie bij volwassenen

Eén aantrekkingskracht van de vergelijking tussen embryo-editing voor RCD en gentherapie bij volwassenen is dat beide methoden dezelfde genetische “edit” kunnen inhouden. Inderdaad, somatische CCR5-Δ32 editing in T-cellen is al getest als een behandeling voor HIV-positieve volwassenen (Tebas et al., 2014). Deze methoden worden als ethisch aanvaardbaar beschouwd, op voorwaarde dat ze voldoen aan de vereisten inzake risico-batenverhouding en geïnformeerde toestemming (Lander, 2015; Rodriguez, 2016). Echter, kiembaanmodificatie roept extra zorgen op over onvoorspelbare, overgeërfde effecten op toekomstige generaties die geen inspraak zouden hebben in de beslissing (Rodriguez, 2016).

Het is niet duidelijk dat toestemming relevant is voor de classificatie van enhancement. Veel theoretici onderscheiden aanvaardbare van onaanvaardbare interventies op basis van de vraag of ze de “open toekomst” van kinderen maximaliseren, door hen te voorzien van de middelen om hun eigen projecten te verwezenlijken, of dat ze kinderen beperken tot levens die de waardesystemen van hun ouders volgen (Feinberg, 1980; Habermas, 2003; Agar, 2004). Toch zijn zelfs filosofen met sterk uiteenlopende opvattingen over het bewerken van menselijke genen het erover eens dat het zou kunnen voorkomen dat vele soorten doelen door ziekte op een zijspoor worden gezet (Buchanan et al., 2000; Habermas, 2003; Quigley en Harris, 2009). Het is onwaarschijnlijk dat RCD de bedreiging vormt voor de identiteit of authenticiteit die door sommige van de hierboven besproken wetgevers wordt gevreesd.

Het tweede relevante verschil ligt in het effect van deze methoden op toekomstige generaties. Ervan uitgaande dat mensen werkelijk belang hebben bij de gezondheid van hun naaste nakomelingen, zou kunnen worden aangevoerd dat RCD-bewerking een verbetering betekent ten opzichte van somatische therapie. Deze mogelijkheid, in combinatie met de hoge prijs van het bewerken van genen, roept al lang bestaande angsten op over maatschappelijke gelaagdheid, discriminatie van de “genetische onderklasse,” en politieke instabiliteit (Walters en Palmer, 1997; Parens, 1998; Agar, 2004; Joly et al., 2013). Breed gesubsidieerde RCD zou echter kunnen worden gezien als een volksgezondheidsmaatregel. Net zoals vaccinatie “kudde-immuniteit” creëert, zou het verminderen van het totale aantal mensen dat kwetsbaar is voor overdraagbare ziekten, mensen zonder het beschermende allel kunnen helpen beschermen. Zo besprak de vertegenwoordiger van Zuid-Afrika bij de International Summit on Gene Editing CCR5-gentherapie als een potentiële strategie om de last van HIV/AIDS voor de volksgezondheid in Afrika aan te pakken (Moodley, 2015).

Vaccinatie

Net als bij embryonale CCR5-editing wordt bij vaccinatie vaak het immuunsysteem van iemand zonder zijn toestemming gemanipuleerd om de weerstand tegen infecties te verhogen. Interessant genoeg is de vraag of vaccins verrijking inhouden al besproken in de literatuur (Bostrom en Roache, 2007; Committee on Human Gene Editing, en National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Aangezien vaccinatie moreel wordt geaccepteerd door de meeste belanghebbenden, hebben degenen die enhancement afwijzen manieren moeten vinden om vaccinatie uit te sluiten van de definitie ervan (Douglas, 2013). Daniels (2000) stelt bijvoorbeeld dat vaccinaties “onze immuuncapaciteiten vollediger benutten in plaats van ze uit te breiden.” Veel ethici beschrijven vaccinatie echter als een duidelijke verbetering die verder gaat dan het soorteigen functioneren (Walters en Palmer, 1997; Harris, 2007; Quigley en Harris, 2009; Roberts, 2014), en degenen die een meer permissief gebruik van menselijke genbewerking ondersteunen, halen dit vaak aan als bewijs dat verbetering al op grote schaal wordt beoefend (Parens, 1998).

In antwoord hierop kan worden aangevoerd dat RCD in de vorm van CCR5-Δ32 editing niet echt een functionele upgrade van de immuunactiviteit vertegenwoordigt, zoals vaccinatie doet. Het verandert slechts de structuur van de CCR5-receptor op een manier die de HIV-ingang in gastheercellen beperkt (Lopalco, 2010). Bovendien blijkt dit allel geassocieerd te zijn met een aanzienlijke toename van de gevoeligheid voor het West-Nijl virus (Glass et al., 2006; Moodley, 2015). Op het tweede gezicht zou zelfs een succesvolle CCR5-Δ32 deletie niet zozeer kunnen worden gezien als een objectieve verbetering als wel als een bewuste afweging, met zowel voor- als nadelen afhankelijk van de medische context (Lander, 2015; Gyngell et al., 2016).

Conclusie

Recente experimenten met menselijke embryo’s hebben ethische en juridische vragen opgeroepen over het bewerken van genen zoals CCR5 om ziekteresistentie te bevorderen. Gezien het reeds lang bestaande bio-ethische debat over “verbetering” van de menselijke gezondheid, zou de etikettering van deze technieken belangrijke gevolgen kunnen hebben voor het uiteindelijke klinische gebruik ervan. Ten eerste verwijst de regelgeving in veel rechtsgebieden naar subjectieve concepten die kunnen worden gebruikt om verbeteringen uit te sluiten. Ten tweede zouden zowel verzekeringsmaatschappijen als openbare stelsels van gezondheidszorg beleid kunnen maken of interpreteren om niet voor dergelijke ingrepen te hoeven betalen. Ten derde kunnen ethische overwegingen en politieke besluitvorming worden beïnvloed door de angst van het publiek – rationeel of irrationeel – voor dystopische toekomsten als gevolg van genetische verbetering.

Hoewel het concept van verbetering vaag en verwarrend is, “beladen met onjuiste veronderstellingen en rijp voor misbruik” (Parens, 1998), lijkt het te diep verankerd in ons taalgebruik om te worden genegeerd of vervangen. Hoewel werkelijke consensus over de definitie een belangrijke doorbraak zou betekenen (Hotze et al., 2011), stellen we in dit artikel geen nieuwe definitie voor. In plaats daarvan heeft ons onderzoek naar RCD een aantal manieren laten zien waarop het gebruik van het ambigue label “enhancement” als leidend principe beperkend kan zijn voor het bio-ethische debat. Argumenten voor of tegen nieuwe ingrepen zouden een beroep moeten doen op meer concrete ethische overwegingen, zoals het bieden van concurrentievoordelen ten opzichte van andere leden van de samenleving. De regelgevers zouden ook moeten overwegen specifiekere taal te gebruiken in bestuursdocumenten. In de huidige context stellen wij echter voor dat ambigue gevallen pragmatischer worden geclassificeerd als verbetering of niet-verbetering op basis van overwegingen van algemeen belang. Hoewel het bewerken van kiembaangenen niet efficiënt lijkt als volksgezondheidsmaatregel, lijkt het ook geen belangrijke ethische problemen op te werpen die verder gaan dan de andere hierboven besproken technieken. Daarom zien wij geen sterke argumenten om het in de huidige context als een verbetering te beschouwen.

Voor de meer filosofische argumenten van dit artikel zijn wij uitgegaan van de uiteindelijke veiligheid en werkzaamheid van embryonale gen-editing. Momenteel is men het er echter over eens dat de technologie onveilig is voor klinisch gebruik (Liang et al., 2015; Baltimore et al., 2016; Kang et al., 2016; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Gezien ons gebrek aan ervaring met deze technologieën, zou het gebruik van CRISPR in een menselijk embryo in dit stadium eerder leiden tot mozaïcisme en off-target effecten dan tot de gewenste verbetering. Modificaties die door toekomstige generaties kunnen worden geërfd, moeten ook aan bijzonder strenge veiligheidsnormen worden onderworpen. Het risico van het introduceren van afwijkingen in de kiembaan van een gezond embryo, of van het verschaffen van RCD tegen sommige ziekten ten koste van een verhoogde kwetsbaarheid voor andere, moet worden meegewogen in de berekening van het etiketteren van ingrepen als verbeteringen.

Opgemerkt moet worden dat veel ethici tegen het bewerken van menselijke embryo’s zijn, ongeacht of dit een verbetering inhoudt. Zij zijn bezorgd dat elke ingreep een glibberig pad is naar meer problematische vormen van genbewerking (Annas et al., 2002). Verdere dialoog over dit onderwerp kan ons helpen te voorkomen dat we onbedoeld moreel wazige interventies vergemakkelijken. We moeten trachten conflicten te voorspellen die zouden kunnen voortvloeien uit verschillende percepties van deze technologieën, terwijl we de relatie blijven onderzoeken tussen onze ethische en regelgevende kaders en de opvattingen van belanghebbenden over het concept van verbetering.

Bijdragen van auteurs

DS bedacht het onderwerp van het artikel, schreef een derde van het eerste ontwerp, en voerde de laatste bewerkingen uit op elk ontwerp. EK schreef een derde van het eerste concept en redigeerde het manuscript. ST schreef een derde van het eerste concept en redigeerde het manuscript. YJ hield toezicht op het schrijven en redigeerde het manuscript.

Funding

DS wil graag de Canadian Institutes of Health Research (CIHR) bedanken voor hun financiering via de Doctoral Research Award getiteld “Developing a Novel Bioethics Framework for Genomic Engineering in Human Disease” (referentienummer 146265).

Conflict of Interest Statement

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd in afwezigheid van enige commerciële of financiële relaties die zouden kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.

Aankondigingen

De auteurs willen Robert Sladek bedanken voor zijn advies over CCR5 genetica en Forough Noohi voor haar commentaar op een vroege versie van dit manuscript.