Abstract

Wij presenteren een geval van een 59-jarige man bij wie clusters van hyperchromatische, kleine, ronde gekernde cellen werden aangetroffen in een subduraal hematoom dat was verwijderd na een schedelbreuk. Immunohistochemisch onderzoek bevestigde dat de cellen hematopoietische componenten waren die voornamelijk bestonden uit normoblasten. In dit artikel beschrijven we de klinische en pathologische bevindingen. Een kort overzicht van gepubliceerde informatie over extramedullaire hematopoëse in subduraal hematoom en de mechanismen van pathogenese worden ook besproken. Hoewel extramedullaire hematopoëse anekdotisch wordt gezien door neuropathologen in chronische subdurale hematomen, zijn er slechts enkele gevallen gedocumenteerd in de literatuur. Bovendien kan extramedullaire hematopoiese in subduraal hematoom een diagnostische uitdaging vormen voor algemene pathologen die in hun chirurgische pathologiepraktijk zelden subduraal hematoom evacuaties tegenkomen.

1. Inleiding

Subdurale hematomen zijn een veel voorkomende posttraumatische bevinding en worden veroorzaakt door het scheuren van corticale overbruggingsaders. Zij kunnen ook worden gezien bij patiënten met onderliggende coagulopathieën of andere hematopoietische aandoeningen. Deze hematomen kunnen spontaan verdwijnen als ze klein zijn. Chirurgische evacuatie is nodig om de druk te verlichten als ze groot zijn. In de meeste gevallen bestaat het geëvacueerde monster uit gestold bloed, macrofagen (indien subacuut), met collageen, neovascularisatie, en focale hemosiderine (indien chronisch). Wij presenteren een geval van een subduraal hematoom met foci van hematopoietische componenten die grotendeels bestaan uit normoblasten. Hematopoietische elementen geïdentificeerd buiten het beenmerg worden gedefinieerd als extramedullaire hematopoiese (EMH). EMH wordt normaliter gezien tijdens de embryonale ontwikkeling en het foetale leven. Het optreden van EMH na deze levensperiode wordt echter als abnormaal beschouwd.

2. Casusverslag

Deze 59-jarige man had in het verleden een medische voorgeschiedenis van diabetes, hypertensie, en pancreatitis. Hij viel in december 2009 van een drie meter hoge ladder. Op dat moment werd bij hem een subarachnoïdale bloeding in de rechter interhemisferische fissuur, een rechter minimale frontale botfractuur met de sinus frontalis, een rechter frontale contusie en een rechter open femurfractuur vastgesteld. De patiënt kreeg geen operatieve ingrepen voor zijn schedel- en gezichtsfracturen omdat de fracturen minimaal verplaatst waren. Zijn rechter dijbeenfractuur werd behandeld met intramedullaire nagelfixatie. Zijn ziekenhuisverloop was rustig. Ongeveer een maand later werd hij ontslagen naar een plaatselijk revalidatiecentrum en werd hij continu behandeld met anticoagulantia voor femorale diepe veneuze trombose. Kort daarna presenteerde hij zich op de spoedeisende hulp met een veranderde metaalstatus na een val uit bed. Computertomografie van de hersenen toonde een rechts acuut op chronisch subduraal hematoom. Een linker frontotemporale craniotomie met evacuatie van een subduraal hematoom werd uitgevoerd. De patiënt werd naar huis ontslagen zonder complicaties.

Microscopisch onderzoek van het hematoom toonde geneovasculariseerd weefsel met zowel acute als chronische ontsteking en hemosiderine-afzetting consistent met een subduraal membraan. Opmerkelijk was dat er talrijke microscopische knobbeltjes van hyperchromatische, kleine, ronde cellen waren, diffuus verspreid in het hematoom (Figuur 1(a)), die positief waren voor glycophorine (Figuur 1(b)), een erytrocyt precursor marker. De cellen van belang waren negatief voor de B-cel merker CD20, endotheliale cel merker CD34 en waren meestal negatief voor de T-cel merker CD3. Deze bevindingen zijn diagnostisch voor EMH met voornamelijk erythroïde precursors in een subduraal hematoom.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discussie

In het algemeen wordt aangenomen dat EMH een compensatoir proces is dat gepaard gaat met anemie en andere beenmergziekten en dat leidt tot chronische hematopoietische deficiëntie. De plaatsen van EMH bij volwassenen zijn meestal de lever, de milt en de lymfklieren. EMH kan echter op elke plaats voorkomen, ook in het centrale zenuwstelsel. Intracraniële EMH is zeldzaam en wordt het vaakst geassocieerd met thalassemie en myelofibrose. De craniale dura, vooral de falx, is het meest betrokken gebied. Het eerste verslag van EMH in een subduraal hematoom werd gepubliceerd in 1966 bij een 4 maanden oude zuigeling die zeer anemisch was en zich presenteerde met een vergroot hoofd met een persisterend subduraal hematoom. Gekernoceerde rode bloedcellen werden geïdentificeerd in het hematoom, maar niet in het perifere bloed, en zij verdwenen kort daarna zelfs met de voortdurende aanwezigheid van het subduraal hematoom. De auteurs stelden dat het optreden van subduraal EMH in dit geval ofwel een aangeboren afwijking was of een secundaire reactie op de bloedarmoede van het kind. Er zijn slechts een paar latere rapporten van patiënten die zich presenteren met subduraal hematoom-geassocieerd EMH. Geen van deze rapporten bevatte patiënten met een klinische voorgeschiedenis van schedel fracturen zoals werd gezien in onze casus. De klinische betekenis van de EMH in subduraal hematoom wordt verondersteld van geen belang te zijn zoals geconcludeerd in één eerder rapport .

Er zijn een paar theorieën over de mechanismen van EMH . Wanneer de beenmergruimte ontoereikend is als gevolg van myelofibrose of botmetastase, treedt EMH op als een compensatoir verschijnsel met verhoogde aantallen circulerende hematopoietische stamcellen. Een andere theorie is de myelostimulatoire theorie, die voorstelt dat EMH optreedt in foetale hematopoietische sites onder stimulatie van onbekende myelostimulatoire factoren. Koch e.a. stelden ook een andere mogelijke verklaring voor EMH voor, de “omgeleide differentiatietheorie”. Zij stelden voor dat stamcellen van verschillende weefseltypen kunnen differentiëren in hematopoietische stamcellen wanneer zij worden geïnduceerd door onbekende circulerende factoren als reactie op bloedarmoede of andere hematologische aandoeningen. Deze theorieën kunnen echter niet alle gevallen van EMH verklaren. Zeer zelden treedt EMH op na een traumatische gebeurtenis zoals in ons geval. Dit fenomeen is waargenomen in longweefsel na botbreuken of hartchirurgie en in het presacrale gebied na een sacrumfractuur. Er wordt verondersteld dat de oorsprong van EMH in deze gevallen een beenmergembolie is. In het onderhavige geval had de patiënt geen onderliggende hematopoietische aandoening en ontwikkelde hij een subduraal hematoom na een hoofdtrauma en een schedelbasisfractuur. Het is zeer goed mogelijk dat een kleine nidus van merg hematopoietische cellen gemigreerd is van de breukplaats en gelekt is in de subdurale ruimte met als gevolg EMH binnen het hematoom. Interessant is dat subdurale bloeding/hematoma een secundair proces van EMH kan zijn bij patiënten met hematopoietische aandoeningen.

In de meeste gevallen is EMH in een subduraal hematoom een incidentele bevinding. De clusters van gekernde rode bloedcellen kunnen echter een diagnostische valkuil vormen voor chirurgische pathologen, omdat de gebruikelijke differentiële diagnoses van groepen kleine ronde cellen met hyperchromatische kernen en schaars cytoplasma in de subdurale ruimte metastatische kwaadaardige tumoren omvatten, zoals kleincellig carcinoom, melanoom, en/of lymfoom. Negatieve immunokleuringen voor epitheliale, neuro-endocriene, mesenchymale en lymfoïde markers helpen echter om deze mogelijkheden uit te sluiten. De uiteindelijke diagnose EMH kan gemakkelijk worden bevestigd door kleuring van de kleine ronde celclusters die immunoreactief zijn voor de erytrocytenmarker glycophorine.

4. Conclusie

Samenvattend presenteren wij een zeldzaam geval van EMH in een subduraal hematoom bij een patiënt met hoofdtrauma en een schedelbasisfractuur, maar zonder aanwijzingen voor een onderliggende myeloproliferatieve aandoening. Deze casus ondersteunt de hypothese van beenmergembolie als de oorsprong van EMH. Bovendien melden wij deze casus om de kans op misdiagnose te helpen minimaliseren wanneer chirurgisch pathologen EMH aantreffen op een onverwachte plaats of onder onverwachte omstandigheden.