NHS ziekenhuisbeleid

Aan de hand van het beleid dat door ziekenhuizen wordt gebruikt (geïdentificeerd in de aanvullende beoordeling van beleidsdocumenten) kon het typische implementatietraject worden geïdentificeerd (Fig. 1). Dit geeft de mogelijke stappen weer die door ziekenhuizen worden genomen in het implementatieproces van de richtlijn en werd gebruikt om de enquête te structureren die naar NHS ziekenhuizen werd gestuurd. Het geobserveerde implementatietraject in Fig. 1 suggereert dat een lineair model wordt gebruikt. Het is echter mogelijk dat in de praktijk een meer pragmatische en minder geordende aanpak wordt gevolgd.

Ondervraagden

Honderdvijfendertig ingevulde enquêtes (één reactie per ziekenhuis) werden ontvangen van de 181 acute NHS-ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk, een respons van 75 %. Vijf enquêtes werden slechts gedeeltelijk ingevuld teruggestuurd en bevatten weinig of geen kwalitatieve gegevens omdat de respondenten meestal alleen aankruisvragen hadden ingevuld. Negentig procent van de respondenten (n = 122) gaf hun functietitel op: daaronder vielen managers klinische effectiviteit, governance en veiligheid (n = 65), managers klinische audits (n = 25), directeuren raad van bestuur en medisch directeuren (n = 21).

De respons varieerde per land in het VK: Noord-Ierland (80 %), Engeland (75 %), Schotland (71 %) en Wales (57 %). In het hele VK was de respons hoger voor academische ziekenhuizen (79%) dan voor niet-onderwijzende ziekenhuizen (72%). Een standaard chi-kwadraat test werd gebruikt om te testen of er een verschil was in het aantal antwoorden ontvangen door academische ziekenhuizen en niet-onderwijzende ziekenhuizen. Het verschil tussen deze responspercentages was niet significant (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Belemmeringen en barrières voor de implementatie van IP-richtlijnen

Honderddrieëntachtig reacties werden ontvangen in antwoord op open vragen over de belemmeringen en bevorderende factoren voor de implementatie van IP-richtlijnen.

Belemmeringen

De inhoudsanalyse identificeerde vijf brede thema’s van generieke goede praktijken, die als volgt worden beschreven (zie fig. 2).

Engagement

Respondenten gebruikten vaak termen als ‘betrokkenheid’, ‘steun van het management’, ‘praten met clinici’. Echte betrokkenheid van clinici en leidinggevenden (klinisch en niet-klinisch) en hun inzet voor het proces werden genoemd als een facilitator voor de implementatie van de leidraad. De betrokkenheid van hoge clinici in interne comités werd nuttig geacht bij het oplossen van problemen met de uitvoering van de richtsnoeren, evenals de tussenkomst van klinische of medische directeuren, inclusief die met specifieke verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid en -kwaliteit. Respondenten gaven voorbeelden van betrokkenheid van senior clinici in comités, met inbegrip van het voorzitterschap van een stuurgroep en met de monitoring van het proces op directieniveau, zoals:

“hebben steun van de leiding en consultants die het proces ondersteunen” ;

“goede feedback en betrokkenheid van het leidinggevend team”.

Innovatieve manieren om betrokkenheid te garanderen werden ook genoemd, zoals clinici vragen literatuuronderzoek te doen ter ondersteuning van nieuwe technieken of nieuwe clinici en teams betrekken wanneer ze in een organisatie aankomen.

Clariteit van processen

Het gebruik van effectieve en duidelijke processen voor het beheer van begeleiding werd benadrukt en het gebruik van gestandaardiseerde, robuuste benaderingen stelt clinici in staat zich bewust te zijn van de vereisten en zou hun naleving bevorderen. Organisaties beschikten gewoonlijk over aangewezen personen die de processen coördineerden (deze waren reeds waargenomen in de geëvalueerde beleidslijnen). De processen beschreven bewustwording, verspreiding, besluitvorming en toezicht en werden gewoonlijk ingebed in beleid, waarvan de uitvoering op suborganisatieniveau zou plaatsvinden, zoals een klinische directie.

Voorbeelden hiervan waren onder meer:

“Het proces voor de goedkeuring van nieuwe procedures is robuust en alle clinici zijn op de hoogte van deze gestandaardiseerde aanpak om aan de vereisten te voldoen” ;

“We hebben een robuust proces voor de indiening en goedkeuring van nieuwe interventionele procedures” ;

“onlangs gelanceerde flowchart voor al het personeel om op de hoogte te zijn van procestijden en interventies” .

Commissiegestuurde implementatie

Het oprichten en gebruiken van commissies en hiërarchieën binnen ziekenhuizen, bijvoorbeeld het maandelijks bespreken van kwesties op het gebied van begeleiding in een aangewezen commissie op hoog niveau, werd genoemd als een hulpmiddel voor de implementatie van begeleiding. Een verscheidenheid van comités werd vermeld, zoals klinische beleidsgroepen, klinische begeleidingsgroepen, subcomités van de raad van bestuur, kwaliteitspanels en NICE-stuurgroep. Deze regeling biedt een forum voor besprekingen over de tenuitvoerlegging van de richtsnoeren. Typische opmerkingen over dit proces waren:

“Wij hebben de betrokkenheid van senior clinici en bestuursleden bij de toewijzing van en het toezicht op de tenuitvoerlegging van NICE-richtsnoeren, en vinden het zeer nuttig dat dit proces wordt uitgevoerd via een subcommissie van de raad van bestuur om ervoor te zorgen dat snel wordt gereageerd” ;

“Elk klinisch directoraat houdt maandelijks Clinical Improvement Groups, zodat er altijd een forum is om de tenuitvoerlegging van NICE-richtsnoeren te bespreken” .

Resources

In de antwoorden op de enquête meldden de respondenten dat de middelen (financieel en personeel) van cruciaal belang waren voor de uitvoering van elke leidraad dat de middelen schaars waren en dat de middelen voor de uitvoering van de leidraad concurreerden met andere activiteiten, zoals audit. Het toewijzen van specifieke middelen voor het beheer van richtsnoeren kan de uitvoering dan ook ten goede komen. Voorbeelden zijn een speciaal comité voor de uitvoering van de richtsnoeren en een speciaal persoon om het hele proces van ontvangst van nieuwe richtsnoeren te beheren of te coördineren.

Informatiesystemen

Het gebruik van informatiesystemen om de richtsnoeren bij te houden, de rapportage te stroomlijnen, de audits te beheren, rapporten op te stellen en informatie te delen, kan een faciliterende rol spelen. Verscheidene respondenten merkten op dat zij Microsoft® SharePoint gebruikten als elektronisch beheersysteem, CIRIS® voor het bijhouden van richtsnoeren en het beheren van audits en hun actieplannen en Allocate Software® HealthAssure voor het beheren van rapportage en monitoring. Respondenten vertelden ons ook over interne databases, bijvoorbeeld met automatische herinneringen, om alle richtsnoeren en actieplannen te beheren.

Lokale initiatieven

Er werden ook voorbeelden gegeven van lokale initiatieven die werden gebruikt om de implementatie van de richtsnoeren te helpen; deze hadden meestal betrekking op het delen van informatie en het verbeteren van de communicatie, zoals een maandelijkse nieuwsbrief van richtsnoeren met betrekking tot klinische governance waarin alle nieuwe gepubliceerde IP-richtsnoeren waren opgenomen. Andere methoden die werden besproken waren presentatiesjablonen waarin belangrijke vragen worden gesteld aan clinici die een nieuwe procedure willen implementeren, richtsnoeren die in een databank worden opgeslagen die een e-mailsjabloon genereert om naar clinici te sturen en het vooraf waarschuwen van relevante specialisten over in ontwikkeling zijnde IP-richtsnoeren van NICE door middel van webalerts.

Relaties met NICE

Respondenten werd ook de gelegenheid geboden om suggesties aan NICE te doen over het verbeteren van de relaties die ziekenhuizen met NICE hebben. Tweeëntwintig (16 %) respondenten maakten opmerkingen over de positieve waarde van regionale vertegenwoordigers (van het NICE implementatie team) of hun in het algemeen positieve relatie met NICE. De respondenten waren van mening dat de waarde van de schaarse middelen van het NICE-implementatieteam zou kunnen worden gemaximaliseerd door lokale forums te hebben om goede praktijken te bespreken of uit te wisselen, door voorbeelden van implementatie te geven op conferenties en door gebruik te maken van regionale netwerken om de reikwijdte van de communicatie te verbreden en de uitwisseling van goede praktijken te vergemakkelijken.

Barrières

Problemen met processen

De meest genoemde belemmering voor de implementatie (in 37 % van de opmerkingen; n = 67) was een probleem met de administratieve processen die nodig waren om de richtsnoeren te implementeren. Deze administratieve moeilijkheden omvatten interne kwesties die verband hielden met hetzij de complexiteit van de leidraad of de complexiteit van het ziekenhuis en die welke verband hielden met problemen met NICE-processen, zoals communicatie over wanneer de leidraad wordt uitgebracht. Drieëntwintig procent (n = 13 %) van de opmerkingen had betrekking op problemen met de klinische betrokkenheid, omdat het de clinici aan tijd en middelen ontbrak om bij de uitvoering van de IP-richtsnoeren te worden betrokken. Eenentwintig procent (n = 39) van de opmerkingen vermeldde beperkte financiën en middelen als een belemmering voor de uitvoering. Zeven procent van de commentaren (n = 12) verklaarde dat IP-richtsnoeren over het algemeen niet relevant zijn voor hun organisatie, maar dat desondanks schaarse middelen nodig zijn om de relevantie van richtsnoeren te beoordelen. Een klein deel van de respondenten (5%, n = 9) verklaarde dat andere soorten NICE-richtlijnen voorrang hebben op de IP-richtlijnen.

Doelgroep van de richtsnoeren

De respondenten wezen erop dat de IP-richtlijnen doelgerichter moeten worden, door ze alleen naar ziekenhuizen te sturen die de richtsnoeren willen toepassen. Dit zou echter waarschijnlijk problematisch zijn omdat er aanzienlijke middelen nodig zijn om na te gaan wie de leidraad zou kunnen gebruiken. Veel respondenten merkten op dat sommige GP’s voor hen niet relevant zijn, bijvoorbeeld omdat zij dat specialisme niet hebben of omdat zij geen academisch ziekenhuis zijn dat deze procedures uitvoert. Anderen meldden een gebrek aan duidelijkheid over de relevantie van de leidraad voor hun ziekenhuis of afdeling.

Processen voor de verspreiding van leidraden en monitoringregelingen

De meest voorkomende methoden die door ziekenhuizen werden gekozen om op de hoogte te blijven van nieuwe leidraden, waren het aanmelden voor elektronische herinneringen en/of het actief bekijken van relevante websites. De meeste respondenten hadden een systeem om de ontvangst of ontdekking van nieuwe richtlijnen te registreren. Wanneer de richtsnoeren waren ontvangen, werd de beslissing of IP-richtsnoeren relevant waren in elk ziekenhuis genomen op afdelingsniveau (40 % van de respondenten), door een aangewezen persoon (34 % van de respondenten) of door aangewezen comités (25 % van de respondenten). Tot de aangewezen personen behoorden medisch directeuren of managers governance en klinische doeltreffendheid, terwijl tot de aangewezen comités klinische governancecomités of NICE-coördinatiegroepen behoorden. Deze drie besluitvormingsniveaus werden ook gebruikt om de clinicus of manager te identificeren die verantwoordelijk was voor de uitvoering van de nieuwe IP-richtsnoeren.

De respondenten beschreven robuuste processen voor de verspreiding van richtsnoeren, die werd ondersteund door openbaar beschikbaar beleid dat door de auteurs werd geïdentificeerd op websites van NHS-ziekenhuizen. Tweeënveertig respondenten (32%) verstrekten voorbeelden van taakomschrijvingen en vergaderingsnotities ter ondersteuning van deze processen. De gemiddelde tijd die verstrijkt tussen het uitvaardigen van nieuwe IP-richtsnoeren en de verspreiding van de richtsnoeren via contact met de persoon die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de richtsnoeren, is weergegeven in fig. 3, terwijl de gemiddelde tijd tussen het eerste contact en een ter plaatse bevredigend bevonden antwoord is weergegeven in fig. 4. In situaties waarin geen of een onbevredigende reactie van de verantwoordelijke clinicus werd ontvangen, waren er solide processen voor de follow-up. De follow-up bestond onder meer uit het verzenden van herinneringsmails en formele escalatie naar commissies of de medisch directeur.

De respondenten beschreven de processen die zij gebruikten om te bevestigen dat de IP-richtsnoeren op bevredigende wijze waren geïmplementeerd. Er werden zowel subjectieve als objectieve benaderingen gevolgd. Bij subjectieve benaderingen, zoals zelfbeoordeling, bleek geen bewijsmateriaal te worden verzameld of gecontroleerd, terwijl bij objectieve benaderingen, zoals audits, bewijsmateriaal en gegevens nodig waren om de naleving aan te tonen. Vijfenveertig procent van de commentaren (n = 57) beschreef het gebruik van audit via programma’s binnen een specialisme of de jaarlijkse auditplannen van de organisatie. Klinische audit meet de huidige praktijk aan de hand van een vastgestelde norm, zoals klinische richtsnoeren, om aan te geven waar verbeteringen mogelijk zijn. Hoewel veel respondenten het gebruik van auditplannen beschreven, was er vaak geen commentaar op de vraag of de plannen werden opgevolgd of uitgevoerd. In gevallen waarin de IP-richtsnoeren slechts op een klein aantal patiënten van toepassing waren, kan de hoofdbehandelaar van het betrokken specialisme worden gevraagd korte samenvattingen van individuele patiënten te geven.