Funnel chest is the most common chest deformity, occurring in 0.06-0.3% of the general population . Hoewel patiënten met een trechterborst meestal asymptomatisch zijn, hebben sommigen met ernstige misvorming pijn op de borst en cardiopulmonale disfunctie. In de afgelopen decennia is de chirurgische behandeling van de trechterborst veranderd. De behandeling omvatte vroeger sternale turnover, waarbij de ribben werden doorgesneden en het borstbeen werd gedraaid, en de Ravitch-procedure, waarbij het kraakbeen werd vervormd. Deze twee procedures zijn echter relatief invasief door de lange incisies die in de voorste borstkas worden gemaakt. Bij de Nuss-methode, die in 1998 door Nuss et al. werd beschreven, wordt de voorste borstkaswand gereconstrueerd met een metalen staaf in het voorste mediastinum en wordt het borstbeen naar boven gekanteld. Deze staaf moet enkele jaren in de patiënt blijven om de vorm van het borstbeen te helpen reconstrueren. Hoewel de staaf later moet worden verwijderd, vermindert de procedure de zware chirurgische belasting. Wanneer slokdarmkanker optreedt met een trechterborst, maakt de nauwe werkruimte in het mediastinum, veroorzaakt door de trechterborst, het moeilijk om intrathoracale chirurgie uit te voeren, wat noodzakelijk is voor de behandeling. Wij melden het eerste geval van gevorderde slokdarmkanker gecompliceerd door ernstige trechterborst die werd behandeld met de Nuss-methode en radicale thoracoscopische oesofagectomie.

Zaakpresentatie

Een 59-jarige man presenteerde zich in de kliniek met moeite met slikken. Een endoscopisch onderzoek toonde een ulceratieve slokdarmtumor op 36-40 cm van de bovenste snijtanden, en biopsieresultaten wezen op plaveiselcelcarcinoom. Hij had ook een ernstige trechtervormige borstkas, en zijn borstbeen zat bijna vast aan het wervelbot (Fig. 1a). Hij had deze misvorming van de borstkas eerder opgemerkt, maar had geen symptomen zoals pijn op de borst; daarom had hij geen medisch onderzoek voor deze aandoening ondergaan. De Haller-index (d.w.z. de afstand van de binnenste ribbenkast gedeeld door de afstand tussen de sternale inkeping en de wervels) was 9,9 (Fig. 2a). Volgens de UICC-TNM classificatie (versie 7), was de uiteindelijke preoperatieve diagnose stadium IIIA, plaveiselcelcarcinoom (cT3, cN1, cM0) (Fig. 2b, c). Hoewel hij een ernstige trechterborst had, bleek uit het preoperatieve onderzoek dat zijn toestand over het algemeen goed was en dat hij geschikt was om de operatie onder algehele anesthesie te ondergaan. Twee kuren 5-FU (800 mg/m2)/cisplatine (80 mg/m2) werden toegediend als standaard neoadjuvante chemotherapie. Vervolgens planden we om een trechterborstoperatie (Nuss-methode) uit te voeren vóór de slokdarmectomie, om een geschikte breedte in het mediastinum te verkrijgen om thoracoscopische chirurgie mogelijk te maken.

Lichamelijk onderzoek van de patiënt a vóór de operatie. De trechterborst was duidelijk bij lichamelijk onderzoek.b Na de operatie.

Chest computed tomography scan a Trechterborst (Haller index, 9,9).b Verdikking van de slokdarm.c De gezwollen lymfeklier (rode cirkel).d Na chirurgie van de trechterborst (methode Nuss).

Eerst werden twee convexe metalen staven onder het borstbeen ingebracht via kleine bilaterale thoracale incisies. De staven werden met de convexiteit naar posterior geplaatst. Wanneer de staven in positie waren, werden ze omgedraaid om het sternum te reconstrueren en het mediastinum te verbreden, zodat een slokdarmoperatie kon worden uitgevoerd (afb. 1b). Radicale thoracoscopische oesofagectomie met drie-veld lymfeklierdissectie werd uitgevoerd met de patiënt in de linker decubitus positie, gevolgd door reconstructie van de maagconduit via de posterieure mediastinum route. De operatie werd uitgevoerd zonder complicaties, en het postoperatieve verloop was rustig. Pathologische stadiëring volgens de UICC-TNM classificatie (versie 7) gaf stadium IIIA (pT3, pN1, cM0) aan. De metalen staven werden 1 jaar na de operatie verwijderd. De patiënt was in goede conditie bij het 2-jarig follow-up onderzoek.

Discussie en conclusie

De trechterborstmisvorming creëert een nauwe operatieruimte in het mediastinum. Wanneer de trechterborst gelijktijdig optreedt met slokdarmkanker, bemoeilijkt deze nauwe ruimte het uitvoeren van intrathoracale chirurgie, die noodzakelijk is voor de behandeling. Voor zover wij weten, zijn er slechts een paar verslagen van patiënten met een trechterborst die een oesofagectomie hebben ondergaan. Iwata et al. meldden een geval van slokdarmkanker met trechterborst (Haller index, 4,6) die werd behandeld door radicale oesofagectomie en rechter thoracotomie nadat de Ravitch procedure was uitgevoerd om trechterborst te behandelen. Takemura et al. meldden een soortgelijk geval (onbekende Haller-index) dat werd behandeld met video-geassisteerde thoracoscopische oesofagectomie na sternal turnover met de patiënt in de rechter decubitus positie, om de trechterborst te behandelen. Dit werd uitgevoerd omdat reconstructie met een maagconduit via de posterieure sternumroute niet mogelijk was zonder herstel van de trechterborst. Deze twee procedures zijn relatief invasief vanwege de lange incisies die in de voorste borstkas worden gemaakt. Sato et al. meldden een soortgelijk geval (Haller-index, 4,83) dat werd behandeld met video-geassisteerde thoracoscopische oesofagectomie zonder herstel van de trechterborst. In ons geval was het echter onmogelijk om thoracoscopische chirurgie uit te voeren zonder trechterborstreparatie omdat de misvorming van de borstkas zo ernstig was; zijn sternum zat bijna vast aan het wervelbot, waardoor het moeilijk was om het operatieveld te visualiseren, vooral het midden tot lagere mediastinum (afb. 3a). Daarom werden de trechterborstoperatie (methode Nuss) en de thoracoscopische oesofagectomie tegelijkertijd uitgevoerd. Omdat de Nuss methode de patiënt in decubitus positie toeliet na de procedure, was het zicht op het mediastinum geschikt en konden we thoracoscopische oesofagectomie uitvoeren (Figs. 2d en 3b). Interessant is dat de normale borstkas en de trechterborst geen verschillen lijken te vertonen wat betreft zichtbaarheid en operabiliteit in het bovenste mediastinum .

Intraoperatieve thoracoscopische bevindingen a Zicht op het voorste mediastinum vóór de trechterborstoperatie, waarbij de nauwe ruimte van het mediastinum te zien is. RIPV: rechter inferieure longader. b Intraoperatieve bevindingen van de radicale thoracoscopische oesofagectomie.

De laatste tijd wordt in veel centra de thoracoscopische oesofagectomie uitgevoerd met de patiënt in buikligging vanwege de lage incidentie van respiratoire complicaties. De buikligging is echter niet geschikt onmiddellijk na de Nuss procedure omdat de metalen staven eruit zouden glijden als gevolg van borstwandcompressie. Bovendien wordt een rechter thoracotomie niet aanbevolen omdat de incisielijn over de metalen staven zou lopen; zonder het omringende weefsel zou het borstbeen naar de dorsale zijde terugklappen.

Anterieure thoracale, posterieure sternum, en posterieure mediastinum routes worden gebruikt voor reconstructie tijdens de chirurgische behandeling van slokdarmkanker. De posterieure sternum route wordt vaak gekozen omdat het gemakkelijker toegang geeft in het geval van lekkage in vergelijking met de posterieure mediastinum route, en het heeft een betere cosmesis in vergelijking met de anterior thoracale route. Deze reconstructieroute is echter ongeschikt voor patiënten die de Nuss-methode hebben ondergaan, omdat de metalen staven achter het borstbeen terechtkomen. Contact met en verwijdering van de metalen staven zou het risico van beschadiging van de reconstructieconduit vergroten. Daarom werd in ons geval gekozen voor de posterieure mediastinum route.

Hoewel een mogelijke infectie veroorzaakt door de metalen staaf een punt van zorg was, was het niet passend om alleen een trechterborstoperatie uit te voeren en de oesofagectomie uit te stellen vanwege het risico van progressie van slokdarmkanker. Bovendien zou nauwkeurige evaluatie van slokdarmkanker met behulp van computertomografie moeilijk zijn geweest nadat de metalen staaf zich in de voorste borstkas had gevestigd. Daarom planden we om gelijktijdig een trechterborstoperatie en een radicale oesofagectomie uit te voeren. Om infectie als gevolg van lekkage van de anastomose te voorkomen, werd gekozen voor McKeown oesofagectomie voor de reconstructie. Bovendien werd de metalen staaf in de voorste borstkas geplaatst, die ver verwijderd was van de anastomoseplaats. Hoewel de mogelijkheid van infectie bleef bestaan, veronderstelden wij dat deze mogelijkheid niet groot was.

Wij bevelen een gelijktijdige trechterborstoperatie (Nuss-methode) en thoracoscopische oesofagectomie aan met de patiënt in de linker decubituspositie, samen met reconstructie via de posterieure mediastinumroute voor slokdarmkankerpatiënten met een ernstige trechterborst.