Klik hier om een doorverwijzingsinformatie in PDF formaat te downloaden. Dit blad moet worden afgedrukt en ondertekend door de patiënt en de arts voordat het wordt gefaxt.
CPT CODES
70336 MRI – TMJ Unilateral/Bilateral
70540 MRI – Orbit/Face/Neck
70542 MRI – Orbit/Face/Neck w/contrast
70543 MRI – Orbit/Face/Neck w & w/o contrast
70551 MRI – Hersenen
70552 MRI – Hersenen w/contrast
70553 MRI – Hersenen w & w/o contrast
71550 MRI – Borstkas
72141 MRI – Cervicale wervelkolom
72142 MRI – Cervicale wervelkolom w/contrast
72146 MRI – Thoracale wervelkolom
72147 MRI – Thoracale wervelkolom w/contrast
72148 MRI – Lumbale wervelkolom
72149 MRI – Lendenwervelkolom w/contrast
72156 MRI – Cervicale wervelkolom w & w/contrast
72157 MRI – Thoracale wervelkolom w & w/contrast
73722 Arthrogram (Enkel, Heup, Knie)
73222 Arthrogram (Elleboog, Schouder, Pols)
74185 MRA Buik w & w/o contrast nier
70544 MRA Hoofd
70545 MRA Hoofd w/contrast
70546 MRA Hoofd w & w/o contrast
72158 MRI – lendenwervelkolom w/ & w/o-contrast
72195 MRI – bekken
72196 MRI – bekken w/contrast
72197 MRI – bekken w/ & w/o contrast
73218 MRI – Bovenste Extremiteit (geen gewricht)
73219 MRI – Bovenste Extremiteit (geen gewricht) w/contrast
73220 MRI – Bovenste Extremiteit (geen gewricht) w & w/o contrast
73221 MRI – Bovenste Extremiteit Gewricht
73222 MRI – Bovenste Extremiteit Gewricht w/contrast
73223 MRI – Bovenste Extremiteit Gewricht w/contrast
73223 MRI – Bovenste Extremiteit Gewricht met & w/o contrast
72195 MRI – Pelvis w/contrast
72197 MRI – Pelvis w/contrast Extremity Joint w & w/o contrast
73718 MRI – Lower Extremity (niet gewricht)
73719 MRI – Lower Extremity (niet gewricht) w/contrast
73720 MRI – Lower Extremity (niet gewricht) w & w/o contrast
73721 MRI – Lower Extremity Joint
73722 MRI – Lower Extremity Joint w/contrast
73723 MRI – Lower Extremity Joint w & w/o contrast
70547 MRA Carotid Dry
70548 MRA Neck w/contrast
70549 MRA Neck w & w/o contrast
71555 MRA Chest w & w/o contrast
72159 MRA Spinal Canal & Inhoud w of w/o contrast
72198 MRA Pelvis w of w/o contrast