In de reeks “Dingen die we doen zonder reden” worden praktijken besproken die een gewoon onderdeel zijn geworden van de ziekenhuiszorg, maar die voor onze patiënten weinig waardevol kunnen zijn. De praktijken die in de TWDFR-serie worden besproken, zijn geen “zwart-wit” conclusies of normen voor de klinische praktijk, maar zijn bedoeld als startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen ziekenhuisartsen en patiënten. Wij nodigen u uit om deel te nemen aan deze discussie. https://www.choosingwisely.org/

CLINISCH SCENARIO

Een 67-jarige man met acute myeloïde leukemie die onlangs een cyclus consoliderende chemotherapie heeft voltooid, komt op de spoedeisende hulp met vermoeidheid en blauwe plekken. Er wordt vastgesteld dat hij pancytopenie heeft ten gevolge van de chemotherapie. Zijn absolute aantal neutrofielen (ANC) is 380/mm3, en hij heeft geen symptomen of tekenen van infectie. Hij wordt opgenomen voor transfusie-ondersteuning en vraagt om een avondmaaltijd. De zorgverlener schrijft reflexmatig een neutropenisch dieet voor.

ACHTERGROND

Hoewel agressieve chemotherapieregimes de overlevingskansen bij patiënten met kanker aanzienlijk hebben verbeterd, brengen deze intensieve regimes patiënten in gevaar voor een aantal complicaties, waaronder ernstige, langdurige neutropenie. Patiënten met neutropenie, vooral die met ANC< 500/mm3, lopen een aanzienlijk verhoogd risico op infectie. Veel voorkomende infectiehaarden zijn de bloedbaan, de huid, de longen, de urinewegen en vooral het maagdarmkanaal.1 Oncologen en diëtisten ontwierpen eerst neutropenische diëten, of diëten met weinig bacteriën, om de introductie van pathogene microben in het maagdarmstelsel te beperken. Neutropene diëten beperken gewoonlijk de inname van vers fruit, verse groenten, rauw of ondergekookt vlees en vis, en zachte kaas gemaakt van ongepasteuriseerde melk. Ondanks de wijdverbreide aanbeveling van het neutropeendieet, bestaan er geen gestandaardiseerde richtlijnen, en het gebruik van het dieet en de inhoud ervan variëren sterk tussen en binnen instellingen.2

Het neutropeendieet is een nationaal fenomeen. Uit een enquête bij 156 Amerikaanse leden van de Association of Community Cancer Centers bleek dat 120 leden (78%) patiënten met neutropenie op een beperkt dieet hadden geplaatst.2 De redenen voor het voorschrijven (neutropenie of het begin van chemotherapie), de ANC-drempel voor het voorschrijven, en de duur van het voorschrijven (gedurende de hele chemotherapie of alleen wanneer neutropenie optreedt) waren niet uniform. Een meerderheid van de centra beperkte vers fruit, verse groenten en rauwe eieren, terwijl sommige locaties ook kraanwater, kruiden en specerijen en alcoholische dranken beperkten.2 Evenzo bleek uit een studie van praktijken in 29 landen verspreid over 6 continenten dat 88% van de centra een of andere versie van een neutropene dieetrichtlijn hebben, met aanzienlijke heterogeniteit in hun voorschrift en inhoud. Zo waren gedroogde vruchten in 23% van de centra onbeperkt, maar in 43% verboden.3

WAAROM U DENKT DAT HET NEUTROPENISCH DIEET HELPT IN HET VOORKOMEN VAN INFECTIE

De grondgedachte achter het neutropenisch dieet is het beperken van de bacteriële belasting van de darm. Studies hebben aangetoond dat organismen zoals Enterobacter, Pseudomonas en Klebsiella geïsoleerd zijn uit voedsel, vooral fruit en groenten.4,5 De inname van besmette voedselproducten kan dienen als bron van pathogene bacteriën, die potentieel levensbedreigende infecties kunnen veroorzaken. Mucositis, een veel voorkomende complicatie bij kankerpatiënten die behandeld worden, maakt patiënten vatbaar voor infecties doordat de slijmvliesbarrière verstoord is, waardoor bacteriën van de darm naar de bloedbaan kunnen transloceren. Aangezien neutropenie en mucositis vaak gelijktijdig optreden, lopen deze patiënten een verhoogd risico op infecties.6 Koken vernietigt bacteriën indien aanwezig, waardoor gekookt voedsel veilig wordt. Het vermijden van verse groenten en fruit en andere voedingsmiddelen die geacht worden een hoge bacteriële belasting te hebben, zou dus theoretisch het risico op infecties bij deze patiënten moeten verlagen.

WAAROM HET NEUTROPENISCH DIEET NIET HELPT IN HET PREVENTEREN VAN INFECTIE

Onderzoekers hebben het vermogen van het neutropenisch dieet om infecties bij volwassen en pediatrische neutropenische patiënten te verminderen, onderzocht. In een studie met 153 patiënten die chemotherapie kregen voor acute myeloïde leukemie of myelodysplastisch syndroom, werden 78 patiënten gerandomiseerd naar een dieet dat rauw fruit en rauwe groenten beperkte en 75 patiënten naar een dieet dat deze voedingsmiddelen bevatte.8 De groepen hadden vergelijkbare percentages van ernstige infecties (29% in de gekookte groep versus 35% in de rauwe groep, P = .60) zonder verschil in sterfte.7 In een gerandomiseerde, multi-institutionele trial met 150 pediatrische oncologiepatiënten kregen 77 patiënten een neutropenisch dieet plus een dieet gebaseerd op de voedselveiligheidsrichtlijnen goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA), terwijl 73 kinderen een dieet kregen gebaseerd op de door de FDA goedgekeurde voedselveiligheidsrichtlijnen.8 Infectiepercentages tussen de groepen waren niet significant verschillend (35% versus 33% respectievelijk, P = .78).

Intensieve conditioneringsregimes plaatsen ontvangers van hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) op een nog groter risico op infectieuze complicaties dan andere patiënten en kunnen de gastro-intestinale toxiciteit verhogen en de neutropenie verlengen. Een studie van één enkel academisch centrum in de VS omvatte 726 HSCT-ontvangers, van wie er 363 een neutropenisch dieet kregen en 363 een algemeen dieet. Aanzienlijk minder infecties werden waargenomen in de algemene dieetgroep dan in de neutropene dieetgroep. Opmerkelijk is dat deze studie een retrospectieve studie was en dat ongeveer 75% van de deelnemers autologe HSCT ontvangers waren, die traditioneel een laag risico op infecties hebben. Een onderzoek en analyse van niet-farmacologische anti-infectieuze maatregelen bij 339 kinderen met leukemie die deelnamen aan de multicenter Acute Myeloïde Leukemie Berlin-Frankfurt-Munster 2004 trial toonde ook niet aan dat het neutropeendieet een beschermend effect heeft op het aantal infecties.9 Een metaanalyse die gegevens van de bovenvermelde studies samenbracht, vond dat de hazard ratio voor om het even welke (belangrijke of minder belangrijke) infectie en koorts in feite hoger was in de neutropeendieetarm (relatief risico 1,18, 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,05-1,34, P = .007) ten opzichte van die in de onbeperkte arm.10

De inefficiëntie van het neutropeendieet kan worden toegeschreven aan het feit dat veel van de organismen die op vers fruit en groenten worden aangetroffen, deel uitmaken van de normale flora in het maagdarmkanaal. Een Nederlandse prospectieve gerandomiseerde pilotstudie bij 20 volwassen patiënten met acute myeloïde leukemie die chemotherapie ondergingen, vergeleek de darmflora bij patiënten op een dieet met weinig bacteriën met die van patiënten op een normaal ziekenhuisdieet. Darmkolonisatie door potentiële pathogenen of infectiepercentages waren niet significant verschillend tussen de 2 groepen.11

Naast mucositis zijn de gebruikelijke gastro-intestinale complicaties van chemotherapie misselijkheid, braken, diarree, voedselaversie en veranderingen in reuk en smaak, die de orale inname beperken.12 Onnodige dieetbeperkingen kunnen patiënten verder blootstellen aan het risico van inadequate inname en ondervoeding.13 In de poliklinische setting is het volgen van het neutropene dieet ook problematisch. In 1 studie met 28 patiënten die voorgelicht werden over het neutropeendieet, waren er slechts 16 (57%) die zich aan het dieet hielden, zoals bleek uit de telefonische evaluaties na 6 en 12 weken, en de infectiecijfers waren niet verschillend tussen patiënten die zich wel en patiënten die zich niet aan het dieet hielden.14 Patiënten en familieleden meldden dat het volgen van het neutropeendieet aanzienlijk meer inspanning vraagt dan het volgen van een minder restrictief dieet.8 Het onderhouden van voeding bij deze patiëntenpopulatie is al een uitdaging, en de beperking van een grote verscheidenheid aan voedingsmiddelen (vers fruit, groenten, zuivel, bepaalde vleessoorten, eieren) kan leiden tot ondervoeding, lage patiënttevredenheid en een slechte kwaliteit van leven.13,14

WAAROM KAN HET NEUTROPENISCH DIEET HELPULIER ZIJN?

Er is geen bewijs dat het neutropene dieet in een bepaald klinisch scenario of patiëntenpopulatie voordeel oplevert. Echter, ondanks het gebrek aan bewijs ter ondersteuning van neutropene diëten, zijn de algemene gegevens betreffende neutropene diëten schaars. Tot op heden zijn de gerandomiseerde controletests beperkt door hun kleine omvang met mogelijke verstoring door het type maligniteit en kankertherapie; gebruik van profylactische antibiotica, groeifactoren, en luchtgefilterde kamers; variatie in inhoud en naleving van het voorgeschreven dieet; en intramurale versus poliklinische status. De studie die HSCT-ontvangers omvatte was een retrospectieve studie, en een meerderheid van de patiënten waren autologe HSCT-ontvangers.15 Hoewel geen enkele studie specifiek het neutropeendieet heeft onderzocht op het voorkomen van infectie bij patiënten met niet-kanker gerelateerde neutropenie, bestaat er geen reden om te vermoeden dat het nuttig is. De FDA adviseert veilige voedselverwerkingspraktijken voor andere immuungecompromitteerde patiënten, zoals transplantatie-ontvangers en patiënten met humaan immunodeficiëntievirus/verworven immunodeficiëntiesyndroom, en dezelfde principes kunnen waarschijnlijk worden toegepast op patiënten met niet-kanker-gerelateerde neutropenie.

WAT WE ZOUDEN DOEN INDIEN

Hoewel het neutropeendieet niet bewezen heilzaam is, blijft de preventie van door voedsel overgedragen infectie bij deze populatie belangrijk. De door de FDA gepubliceerde richtlijnen, die een veilige omgang met voedsel bevorderen om besmetting van voedsel bij kankerpatiënten te voorkomen, moeten zowel in klinische als poliklinische settings worden gevolgd.16 Deze richtlijnen staan vers fruit en verse groenten toe, zolang ze maar voldoende zijn gewassen. Reiniging (bv. deksels van ingeblikt voedsel schoonmaken vóór opening, handen wassen), rauw vlees scheiden van ander voedsel, koken tot de juiste temperatuur (bv. eieren koken tot de dooier en het eiwit stevig zijn), en voedsel op de juiste wijze koelen/koelen, worden sterk benadrukt. Deze richtlijnen worden ook aanbevolen door de American Dietetic Association. Ondanks bijkomende flexibiliteit hebben patiënten die de FDA dieetrichtlijnen volgen geen verhoogd infectierisico.8 In onze ziekenhuizen kan het neutropenisch dieet niet langer worden bevolen. Neutropene patiënten zijn vrij om alle items op het algemene ziekenhuismenu te consumeren, inclusief eieren, vlees, zachte kazen, noten, en gewassen rauw fruit en groenten. De richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network voor de preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties gaan niet specifiek in op het dieet.17 Wij doen een beroep op hen om het gebrek aan voordeel en de potentiële schade van het neutropene dieet in de richtlijnen te vermelden. Een dergelijke actie kan meer instellingen overhalen om van deze praktijk af te zien.

RECOMMANDATIES

• Neutropene diëten, of diëten met weinig bacteriën, mogen niet worden voorgeschreven aan neutropene patiënten.
• Nauwkeurig behandeld en voldoende gewassen vers fruit en groenten kunnen veilig worden geconsumeerd door patiënten met neutropenie.
• Patiënten en ziekenhuizen moeten de door de FDA gepubliceerde richtlijnen voor het veilig hanteren van voedsel volgen om voedselbesmetting te voorkomen.

CONCLUSIES

Een algemeen dieet kan veilig worden voorgeschreven voor onze patiënt in het gepresenteerde klinische scenario. Beschikbare gegevens van individuele studies en gepoolde gegevens leveren geen bewijs dat neutropene diëten infectieuze complicaties voorkomen bij patiënten met neutropenie.

Ziekenhuiskeukens moeten zich houden aan de voedselverwerkingsrichtlijnen die zijn uitgegeven door de FDA, en het volgen van deze richtlijnen zou voldoende bescherming moeten bieden tegen door voedsel overgedragen infecties, zelfs bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn. In plaats van voedselgroepen te beperken, richten de FDA-richtlijnen zich op veilige voedselverwerkingspraktijken. Minder dieetbeperkingen bieden patiënten extra mogelijkheden voor evenwichtige voeding en voor voedselkeuzes op basis van persoonlijke voorkeuren of culturele gebruiken.

Vindt u dit een praktijk met weinig waarde? Is dit echt een “Ding dat we doen zonder reden?” Deel wat u in uw praktijk doet en neem online deel aan het gesprek door het te retweeten op Twitter (#TWDFNR) en het te liken op Facebook. We nodigen je uit om ideeën voor andere “Dingen die we doen zonder reden”-onderwerpen aan te dragen door een e-mail te sturen Openbaarmakingen: Er zijn geen financiële of andere onthullingen voor een auteur.

Disclosures

Er zijn geen financiële of andere onthullingen voor een auteur.