Menstruatie vindt plaats in een maandelijkse cyclus gedurende het gehele voortplantingsleven van de vrouw. Menarche (de eerste menstruatiecyclus) vindt normaal plaats tussen de leeftijd van 11 en 15 jaar en de menopauze tussen de leeftijd van 45 en 55 jaar. De normale duur van één cyclus is 21-35 dagen.
In dit artikel zullen we ons richten op de voortplantingshormonen, de eierstokcyclus en de baarmoedercyclus.
De hypothalamus-hypofyse-gonadale (HPG) as
De hypothalamus, de voorste hypofyse en de geslachtsklieren (eierstokken) werken samen om de menstruatiecyclus te reguleren. Voor meer informatie over hoe dit begint, zie Puberteit. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) van de hypothalamus stimuleert de afgifte van luteïniserend hormoon (LH) en folliculair stimulerend hormoon (FSH) door de voorste hypofyse. LH en FSH zijn gonadotrofinen die voornamelijk werken op de eierstokken in het vrouwelijke voortplantingskanaal:
- FSH bindt zich aan de granulosa-cellen om de follikelgroei te stimuleren, de omzetting van androgenen (uit de theca-cellen) in oestrogenen mogelijk te maken en de secretie van inhibine te stimuleren
- LH werkt in op de theca-cellen om de productie en secretie van androgenen te stimuleren
De menstruatiecyclus wordt gecontroleerd door terugkoppelingssystemen:
- Meervoudige oestrogeenspiegels geven negatieve feedback op de HPG-as
- Hoge oestrogeenspiegels (bij afwezigheid van progesteron) geven positieve feedback op de HPG-as
- Oestrogeen in aanwezigheid van progesteron geeft negatieve feedback op de HPG-as
- Inhibine remt FSH selectief in de voorste hypofyse
Figuur 1 – Terugkoppelingssystemen die op de HPG-as werken
Feedbacksystemen die inwerken op de HPG-asDe ovariële cyclus
Folliculaire fase
De folliculaire fase markeert het begin van een nieuwe cyclus wanneer follikels (oöcyten omgeven door stromale cellen) beginnen te rijpen en zich voorbereiden op het vrijgeven van een oöcyt.
Aan het begin van een nieuwe cyclus (menstruatie) is er weinig ovariële hormoonproductie en begint de follikel zich te ontwikkelen onafhankelijk van gonadotrofinen of ovariële steroïden. Door de lage steroïden- en inhibineniveaus is er weinig negatieve feedback op de HPG-as, wat resulteert in een stijging van de FSH- en LH-niveaus. Deze stimuleren de follikelgroei en de oestrogeenproductie.
Nauwelijks één dominante follikel kan tot rijping komen en elke menstruatiecyclus voltooien. Als het oestrogeenniveau stijgt, vermindert de negatieve terugkoppeling het FSH-niveau en kan slechts één follikel overleven, waarbij de andere follikels polaire lichamen vormen.
Folliculair oestrogeen wordt uiteindelijk hoog genoeg om positieve terugkoppeling op de HPG-as in gang te zetten, waardoor het niveau van GnRH en gonadotropines toeneemt. Het effect wordt echter alleen weerspiegeld in LH-niveaus (de LH-piek) als gevolg van het verhoogde folliculaire inhibine, dat de FSH-productie selectief remt in de voorste hypofyse. Granuloscellen worden geluteïniseerd en brengen LH-receptoren tot expressie.
Ovulatie
In reactie op de LH-opstoot scheurt de follikel en wordt de rijpe eicel door fimbria naar de eileider geassisteerd. Hier blijft de eicel ongeveer 24 uur levensvatbaar voor bevruchting.
Na de ovulatie blijft de follikel geluteïniseerd, scheidt oestrogeen af en nu ook progesteron, waardoor er weer een negatieve terugkoppeling op de HPG-as optreedt. Dit, samen met inhibine (remt FSH) stagneert de cyclus in afwachting van de bevruchting.
Luteale fase
Het corpus luteum is het weefsel in de eierstok dat zich vormt op de plaats van een gescheurde follikel na de ovulatie. Het produceert oestrogenen, progesteron en inhibine om de voorwaarden voor bevruchting en innesteling te handhaven.
Aan het einde van de cyclus, bij afwezigheid van bevruchting, regresseert het corpus luteum spontaan na 14 dagen. Er is een aanzienlijke daling van de hormonen, waardoor de negatieve terugkoppeling wordt opgeheven en de HPG-as wordt gereset, klaar om de cyclus opnieuw te beginnen.
In geval van bevruchting produceert het syncytiotrofoblast van het embryo humaan choriongonadotrofine (HcG), dat een luteïniserend effect uitoefent, waardoor het corpus luteum in stand wordt gehouden. Het wordt ondersteund door placentaal HcG en het produceert hormonen ter ondersteuning van de zwangerschap. Rond 4 maanden zwangerschap is de placenta in staat voldoende steroïdhormoon te produceren om de HPG-as te controleren.
Figuur 2 – De ovariële cyclus, gekenmerkt door veranderingen in de niveaus van LH en FSH.De baarmoedercyclus
Proliferatieve fase
Na de menstruatie loopt de proliferatieve fase parallel met de folliculaire fase, waarbij het voortplantingskanaal wordt voorbereid op bevruchting en innesteling. Oestrogeen zet de vorming van eileiders in gang, verdikking van het baarmoederslijmvlies, toegenomen groei en beweeglijkheid van het baarmoederslijmvlies en productie van een dun alkalisch baarmoederhalsslijm (om het transport van zaadcellen te vergemakkelijken).
Secretoire fase
De secretoire fase loopt parallel met de luteale fase. Progesteron stimuleert verdere verdikking van het baarmoederslijmvlies tot een klierafscheidende vorm, verdikking van het baarmoederslijmvlies, vermindering van de beweeglijkheid van het baarmoederslijmvlies, dikke zure baarmoederhalsslijmproductie (een vijandig milieu om polyspermie te voorkomen), veranderingen in het borstweefsel en andere metabolische veranderingen.
Menses
Menses markeert het begin van een nieuwe menstruele cyclus. De menstruatie treedt op bij afwezigheid van bevruchting, zodra het corpus luteum is afgebroken en de binnenbekleding van de baarmoeder is afgestoten. De menstruatie duurt gewoonlijk 2-7 dagen met 10-80 ml bloedverlies.
Figuur 3 – De baarmoedercyclus; menstruatie, proliferatieve en secretorische fasen.Clinische relevantie – Primaire dysmenorroe
Dysmenorroe (pijnlijke menstruatie) is het meest voorkomende gynaecologische symptoom. Patiënten kunnen het beschrijven als een “krampende” pijn in de onderbuik die begint met de menstruatie. Patiënten kunnen merken dat de pijn gepaard gaat met andere symptomen, zoals malaise, misselijkheid en braken en duizeligheid.
De etiologie wordt nog niet begrepen. Artsen denken dat overmatige afgifte van prostaglandinen uit endometriumcellen hieraan bijdraagt. Dit leidt tot spiraal arterie vasospasm en verhoogde myometriale contracties.
Als gevolg hiervan kunnen patiënten hun aandoening beheersen via veranderingen in levensstijl, zoals stoppen met roken, analgesie, hormonale anticonceptie en niet-farmacologische maatregelen zoals warmtekussens.
Endometriose:
Endometriose is een aandoening waarbij patiënten de groei van endometriumweefsel buiten de baarmoeder ervaren. Het kan zich presenteren met:
- Extra pijnlijke menstruatiekrampen
- Zwaar bloedverlies tijdens de menstruatie
- Pijn bij geslachtsgemeenschap (dyspareunie)
- Infertiliteit
- gevoel van onvolledige stoelgang (tenesmus)
Doctoren kunnen een laparoscopie uitvoeren om een biopsie te nemen van verdacht weefsel om de diagnose te bevestigen. Ter behandeling kunnen patiënten analgesie en hormonale therapie nemen. In ernstige gevallen kan een chirurgische ingreep nodig zijn.