Op een half uur met de trage trein vanuit Antwerpen, omgeven door vlakke, dunbevolkte landerijen, lijkt Geel (spreek uit: Hyale) op de bezoeker een rustig, keurig maar verder onopvallend Belgisch marktstadje. Toch heeft het een uniek verhaal. Al meer dan 700 jaar nemen de inwoners er geesteszieken en gehandicapten in huis als gasten of ‘kostgangers’. Soms waren het er duizenden, afkomstig uit heel Europa. Honderden van hen verblijven vandaag nog in hun gastgezin, waar ze jarenlang, tientallen jaren of zelfs levenslang hun leven delen. Een gastgezin vierde onlangs zijn 50-jarig verblijf in de Vlaamse stad en organiseerde een verrassingsfeest bij de familie thuis. Vrienden en buren werden vergezeld door de burgemeester
en een volledige fanfare.

Bij de inwoners van Geel wordt de term ‘geestesziek’ nooit gehoord: zelfs woorden als ‘psychiatrisch’ en ‘patiënt’ worden zorgvuldig afgedekt met vingergeknip en aanhalingstekens. Het systeem van gezinszorg, zoals het bekend staat, is resoluut niet-medisch. Wanneer kostgangers hun nieuwe families ontmoeten, doen ze dat, zoals ze altijd al gedaan hebben, zonder achtergrondverhaal of klinische diagnose. Als er al een woord nodig is om hen te beschrijven, dan is dat vaak een positief woord, zoals “speciaal”, of in het ergste geval “anders”. Dit zou in feite accurater kunnen zijn dan ‘geestesziek’, aangezien er in het internaat altijd mensen hebben gezeten die tegenwoordig gediagnosticeerd zouden worden met leermoeilijkheden of speciale behoeften. Maar de meest gangbare verzamelnaam is gewoon ‘kostgangers’, waarmee ze op het meest pragmatische niveau worden gedefinieerd aan de hand van hun sociale, niet hun geestelijke, toestand. Het gaat om mensen die, ongeacht hun diagnose, hierheen zijn gekomen omdat ze het zelf niet aankunnen, en omdat ze geen familie of vrienden hebben die voor hen kunnen zorgen.

De oorsprong van het verhaal van Geel ligt in de 13e eeuw, in het martelaarschap van de heilige Dymphna, een legendarische Ierse prinses uit de zevende eeuw, wier heidense vader gek werd van verdriet na de dood van zijn christelijke vrouw en eiste dat Dymphna met hem zou trouwen. Om aan de incestueuze passie van de koning te ontsnappen, vluchtte Dymphna naar Europa en verschanste zich in de moerassige vlakten van Vlaanderen. Haar vader spoorde haar uiteindelijk op in Geel, en toen zij hem nogmaals weigerde, onthoofdde hij haar. Na verloop van tijd werd ze vereerd als een heilige met voorspraakbevoegdheid voor geesteszieken, en haar heiligdom trok pelgrims en verhalen over wonderbaarlijke genezingen.

In 1349 werd aan de rand van de stad een kerk gebouwd rond het gedenkteken van de heilige Dymphna, en in 1480 werd er een slaapzaal bijgebouwd om het groeiende aantal pelgrims te kunnen ontvangen. Toen de stroom bezoekers de toegewezen ruimte overspoelde, begonnen de stedelingen hen onder te brengen in hun huizen, boerderijen en stallen. Tijdens de Renaissance werd Geel beroemd als toevluchtsoord voor gekken, die er kwamen en bleven om zowel spirituele als opportunistische redenen. Sommige pelgrims kwamen in de hoop op genezing. In andere gevallen schijnen families uit de omliggende dorpen de kans te hebben gegrepen om lastige familieleden die ze niet konden houden, in de steek te laten. De mensen van Geel namen ze allemaal op als een daad van liefdadigheid en christelijke vroomheid, maar lieten ze ook werken als gratis arbeidskrachten op hun boerderijen.

Heden ten dage gaat het systeem nog grotendeels op dezelfde manier verder. Een kostganger wordt behandeld als een lid van het gezin: hij wordt bij alles betrokken en in het bijzonder aangemoedigd om een sterke band met de kinderen op te bouwen, een relatie die voor beide partijen als heilzaam wordt beschouwd. Het gedrag van de kostganger moet voldoen aan dezelfde basisnormen als dat van de anderen, maar men begrijpt ook dat hij of zij misschien niet dezelfde middelen heeft om zich te gedragen als de anderen. Vreemd gedrag wordt zoveel mogelijk genegeerd en indien nodig discreet aangepakt. Degenen die aan deze normen voldoen, zijn ‘goed’; anderen kunnen als ‘moeilijk’ worden omschreven, maar nooit als ‘slecht’, ‘dom’ of ‘gek’. Wie het op deze basis niet redt, wordt opnieuw opgenomen in het ziekenhuis: dat wordt onvermijdelijk gezien als een straf, en iedereen hoopt dat het verblijf ‘binnen’ zo kort mogelijk zal zijn.

De inwoners van Geel beschouwen dit alles niet als therapie: het is gewoon ‘gezinszorg’. Maar in de lange geschiedenis van de stad hebben velen, zowel binnen als buiten de psychiatrie, zich afgevraagd of dit niet alleen een vorm van therapie op zich is, maar misschien wel de beste vorm die er is. Hoe we hun aandoeningen ook categoriseren of diagnosticeren, en wat we ook denken dat de oorzaak ervan is – genetica, jeugdtrauma’s, hersenchemie of de moderne maatschappij – de “geesteszieken” zijn in de praktijk degenen die door de mazen van het net zijn gevallen, die de banden hebben verbroken die de rest van ons bindt in ons sociale contract, die niet langer in staat zijn zich te verbinden. Als deze banden kunnen worden hersteld, zodat het individu weer wordt opgenomen in het collectief, komt “gezinszorg” dan niet neer op therapie? Is ‘gezinszorg’ dan geen therapie?

De moderne psychiatrie ontstond in de 19de eeuw, en voor de eerste generatie psychiaters stond ‘de kwestie Geel’ centraal in de revolutie die zij probeerden teweeg te brengen. Voor velen was het systeem een somber overblijfsel uit de Middeleeuwen, waar de krankzinnigen veroordeeld waren tot een leven van gezwoeg en verwaarlozing onder het lakse toezicht van de Kerk. Afgesloten van de moderne wereld in een quasi-feodaal isolement, werd hun de voordelen van de nieuwe medische expertise ontzegd, en daarmee ook elke kans op een goede behandeling.

Voor anderen was Geel echter een baken van de progressieve ideeën die bekend kwamen te staan als ‘moreel beheer’. De krankzinnigen bevrijden uit hun ketenen en gekkenhuizen, hen frisse lucht, bezigheidstherapieën en de kans om zichzelf weer op te lappen in het normale leven – dat was een behandeling op zich. Philippe Pinel, de grondlegger van de Franse psychiatrie die legendarisch was vanwege “het afbreken van de ketenen van de krankzinnigen” in het gesticht Salpetrière in Parijs, verklaarde dat “de boeren van Geel aantoonbaar de meest bekwame artsen zijn; zij zijn een voorbeeld van wat misschien wel de enige redelijke behandeling van krankzinnigheid zal blijken te zijn en wat artsen van meet af aan als ideaal zouden moeten beschouwen”. Zijn leerling Jean-Étienne Esquirol, die de belangrijkste hervormer van de volgende generatie in de psychiatrische ziekenhuizen werd, bezocht Geel in 1821 en was verbaasd over de aanblik van honderden krankzinnigen die vrij en rustig in de stad en op het platteland rondliepen. Hij prees de tolerantie van een systeem waar ‘de krankzinnigen verheven worden tot de waardigheid van de zieken’.

De ‘kwestie Geel’ is in het hart van de psychiatrie blijven spelen, en de slinger blijft heen en weer slingeren tussen deze gepolariseerde standpunten. In 1850 integreerde België Geel in een nieuwe staatsregeling die elementen van beide perspectieven combineerde. Het toezicht op het systeem van gezinszorg werd overgedragen van de kerk naar de overheid. Gezinnen kregen een bescheiden rijksbijdrage, in ruil waarvoor ze zich moesten onderwerpen aan controle en regulering door de medische autoriteiten. Onder het kerkelijke systeem vielen alle misdaden die door een kostganger werden begaan onder de verantwoordelijkheid van de gezinnen, die soms hun toevlucht namen tot het ketenen en slaan van kostgangers die gewelddadig waren of moeilijk in bedwang te houden. Onder de nieuwe regels werden dwangmaatregelen en lijfstraffen echter verboden. In 1861 verscheen aan de rand van de stad een ziekenhuis: een gebouw van twee verdiepingen met een elegante portiek en grote boogramen, dat in alle details meer weg had van een landhuis dan van een gevangenis. De pensiongasten, die nu als staatsburgers arriveerden, kwamen hier om beoordeeld te worden voordat zij hun intrek in de stad namen.

Medisch toezicht bracht grote verbeteringen, maar de directeuren van het nieuwe ziekenhuis drongen erop aan dat het het unieke regime van gezinszorg zou aanvullen en niet vervangen. In de terminologie die ook vandaag nog door kostgangers en stedelingen wordt gebruikt, was ‘binnen’ – de wereld van het ziekenhuis – een middel dat spaarzaam moest worden gebruikt, en ‘buiten’ – de wijdere gemeenschap – kreeg waar mogelijk de voorkeur. Voor routinecontroles moesten de pensiongasten ten minste eenmaal per week naar een van de drie badhuizen: ogenschijnlijk voor de hygiëne, maar ook voor meer algemene gezondheidscontroles, en ook een kans voor een gesprek met iemand buiten de familiesfeer. Het feit dat deze controles ‘buiten’ in plaats van ‘binnen’ konden worden uitgevoerd, betekende voor de meeste pensiongasten dat de geur van het ziekenhuis en de aanblik van asielafdelingen uit hun leven verdwenen.

Het hervormde systeem werd een bron van grote professionele en lokale trots. Artsen en psychiaters uit heel Europa en Amerika kwamen op onderzoeksmissie. Tientallen steden in België, Frankrijk en Duitsland stichtten hun eigen versie van het “Geelse systeem”, waarvan sommige nog steeds bestaan. In 1902 werd de ‘kwestie Geel’ officieel geregeld door het Internationale Congres voor Psychiatrie, dat het tot een voorbeeld van goede praktijk verklaarde dat waar mogelijk moest worden nagevolgd.

In de loop van de 20e eeuw bloeide de gezinszorg op en breidde zich uit, en de faam van de stad verspreidde zich. Met de groei van de staatsinrichtingen werden gezinnen in heel België voor de keuze gesteld om hun familieleden levenslang te laten opsluiten in grimmige inrichtingen of ze naar Geel te sturen, waar ze op fraaie promotiefoto’s en brochures te zien waren terwijl ze op het land werkten, oogstfeesten en kerkdiensten bijwoonden en sliepen in regelmatig gecontroleerde privékamers met ledikanten en linnen lakens. Het gevolg was dat er zoveel kostgangers uit Nederland kwamen dat hun gastheren in de stad een protestantse kerk voor hen bouwden. Een rijke familie nam zelfs een Poolse prins in huis, die met zijn eigen butler en koets kwam.

Tegen het eind van de jaren dertig waren er bijna 4000 kostgangers op een inheemse bevolking van 16.000. In heel België werd de stad beroemd om zijn excentriciteit en was vaak het mikpunt van grove humor (‘Half Geel is gek, en de rest is half gek!’), maar in de stad zelf had het normale leven er weinig onder te lijden. Plaatselijke grappen gingen over het feit dat inwoners en kostgangers vaak door elkaar werden gehaald, en hoe moeilijk het was om het verschil te zien. Boarders waren zich er terdege van bewust dat verstorend gedrag in het openbaar ertoe kon leiden dat ze weer ‘naar binnen’ werden gestuurd; het probleem was vaker het tegenovergestelde, dat ze overmatig timide werden uit angst om de aandacht op zichzelf te vestigen.

In de afgelopen decennia is het ’tweelaagssysteem’ – gezinszorg ondersteund door een medisch vangnet – voortdurend aangepast aan de ontwikkelingen in de psychiatrie, maar de meest abrupte verandering vond plaats in de jaren zeventig. Toen de krankzinnigengestichten leegliepen, werd de geestelijke gezondheidszorg opnieuw ontworpen om flexibeler te worden en zich verder in de gemeenschap uit te breiden. Antipsychotica en antidepressiva, die centraal stonden in het nieuwe behandelingsmodel, werden aanvankelijk door veel families tegengewerkt omdat ze dachten dat ze de bewoners zouden veranderen in ambulante patiënten, maar ze bleken al snel onmisbaar bij het helpen beheersen van de ergste depressies, crises en publieke incidenten. Dit lijken allemaal veranderingen ten goede te zijn geweest. Toch vielen zij samen met een steile en misschien wel terminale neergang van het eeuwenoude systeem. Vandaag zijn er ongeveer 300 kostgangers in Geel: minder dan een tiende van het vooroorlogse hoogtepunt en snel dalend. Hoewel veel inwoners geloven dat gezinszorg zal blijven bestaan, is het een duidelijk kleiner onderdeel van het stadsleven geworden, en anderen vermoeden dat deze generatie de laatste zal zijn die het in stand zal houden. Waarom staat dit diepgewortelde en alom geprezen systeem plotseling op het punt te verdwijnen?

De beperkende factor is niet de vraag, maar het aanbod. Weinig families zijn nu in staat of bereid om een kostganger aan te nemen. Weinigen bewerken nu nog het land of hebben hulp nodig bij handenarbeid; tegenwoordig werken de meesten op de bloeiende bedrijventerreinen buiten de stad, voor multinationals als Estée Lauder en BP. Tweeverdienershuishoudens en het wonen in appartementen betekenen dat de meeste gezinnen niet meer op de ouderwetse manier zorg kunnen bieden. De mensen blijven trots op de traditie, die Geel een ruimdenkend en tolerant ethos heeft gegeven, een ethos dat Geel aantrekkelijk heeft gemaakt voor internationale bedrijven en bezoekers (tegenwoordig is de stad waarschijnlijk het bekendst om zijn jaarlijkse reggaefestival). Maar de stad is geen uitzondering op de opmars van de moderniteit en de onherroepelijk losser wordende sociale verbanden die daarmee gepaard gaan.

De moderne aspiraties – het toenemende verlangen naar mobiliteit en privacy, verschoven werktijden en de vrijheid om te reizen – verstoren de patronen waarvan de dagelijkse zorg afhankelijk is. De toenemende rijkdom is ook een ontmoediging: het grootste deel van de zorglast kwam altijd op de schouders van de armere gezinnen terecht, die rekenden op het aanbod van gratis arbeid en betalingen van de staat om hen boven het bestaansminimum uit te tillen. De staat betaalt nu ongeveer €40 ($55) per dag voor kostgangers, waarvan slechts de helft wordt doorgegeven aan de gezinnen: nauwelijks een financiële stimulans voor de meesten, tegenwoordig.

Meer optimistisch kan de neergang van het systeem worden gezien als een weerspiegeling van moderne verbeteringen. De psychiatrie is de stad tegemoet gekomen: de keuze is niet langer beperkt tot het grimmige alternatief van Geel of de verschrikkingen van het gesticht. Zorg in de gemeenschap, waarvan de stad ooit het toonaangevende voorbeeld was, is de norm geworden. Voor de meeste gebruikers van geestelijke gezondheidsdiensten heeft de combinatie van medicatie en gemeenschappelijke teams voor geestelijke gezondheidszorg de grens tussen “binnen” en “buiten” poreuzer gemaakt, waarbij “buiten” de voorkeursoptie is geworden van zowel artsen als patiënten, zowel om redenen van kosten als van levenskwaliteit.

Ook in Geel zijn de grenzen vervaagd, en het oude systeem is moeilijk te handhaven binnen de institutionele logica van de moderne geestelijke gezondheidszorg. Meer dan de helft van de gepensioneerden ontvangt nu een of andere vorm van dienstverlening, zoals dagopvang, therapie of begeleide werkprogramma’s. Familieleden worden onder druk gezet om opgeleid te worden in therapie of psychiatrische verpleging als onderdeel van hun zorgplicht voor hun kostgangers, maar velen houden vol dat ze geen clinici zijn en geen verantwoordelijkheid willen dragen voor medische zaken zoals de medicijnregimes van hun kostgangers. In overeenstemming met hun patiëntenrechten krijgen huisbewoners nu hun eigen diagnoses en het staat hen vrij die al dan niet met de familie te delen, zoals zij verkiezen; hoe dan ook, het onvermijdelijke effect is een medicalisering van hun situatie. Binnen het ouderlijk huis zijn ze misschien nog steeds kostgangers, maar daarbuiten zijn ze nu ‘patiënten’ of ‘cliënten’.

Toen in de jaren ’60 en ’70 de anti-psychiatrie beweging opkwam, gebruikten veel van haar voorstanders – net als de 19e-eeuwse morele en religieuze hervormers voor hen – het verhaal van Geel om te beargumenteren dat de psychiatrie en haar instituten geen plaats zouden moeten hebben in de behandeling van geestelijk gestoorden, en dat de psychiatrie zelfs veel van de problemen die ze beweerde op te lossen, creëerde. Maar er zijn vele duidelijke voorbeelden in haar lange geschiedenis van de voordelen van de geneeskunde: in het elimineren van het gebruik van dwangmaatregelen en lichamelijke straffen, in het ingrijpen in chaotische situaties waar families het niet meer aankunnen, in medicatie regimes die de kracht hebben om levens van lijden te transformeren. Tegelijkertijd suggereert het verhaal van Geel dat de rol van de psychiatrie beperkt zou kunnen worden, misschien wel drastisch: niet in het centrum van de geestelijke gezondheidszorg, maar in de periferie ervan, als achtervang voor de gemeenschap. In een ideale wereld zou de moderne psychiatrische kliniek niet kunnen krimpen tot de omvang van het 19e-eeuwse ziekenhuis: een discrete ‘binnenkant’, zo ver mogelijk verwijderd van het leven van de meerderheid van de patiënten?

Maar dit zou niet alleen een hervorming van de geneeskunde vereisen, maar ook van de maatschappij zelf. Het is ironisch, maar waarschijnlijk niet toevallig, dat de behoefte aan een gemeenschapsantwoord op geestesziekten duidelijk wordt, juist nu de structuren die daarvoor zouden kunnen zorgen, het laten afweten. Een andere, onlangs op 100-jarige leeftijd overleden, had 80 jaar bij dezelfde familie gewoond, onder de hoede van opeenvolgende generaties voor wie zij eerst een dochter was geweest, toen een zus en ten slotte een tante. Wie zou niet willen leven in een gemeenschap waar zulke buitengewone middelen van tijd, aandacht en liefde beschikbaar waren voor wie ze nodig had – maar wie kan zich tegenwoordig nog voorstellen dat hij in de positie is om ze te bieden?

Dit is, in nog een andere vorm, de tragedie van de commons: onze bevrijding als individuen om levens te creëren die we zelf willen, zet onhoudbare druk op het soort samenleving waarin de meesten van ons zouden willen leven. We kunnen geestelijke gezondheidsproblemen in medische termen definiëren, maar dit is niet voldoende om de behandeling ervan binnen het medische kader te houden. Als het in de praktijk een aandoening is die de capaciteit van het individu en de beschikbare sociale steun heeft uitgeput, zal zij zich zeker intenser manifesteren in een geatomiseerde samenleving waar onoplosbare problemen zich op de lijder alleen richten. Het op zich nemen van deze problemen namens anderen vraagt, maar al te vaak, meer dan hun eigen dierbaren kunnen geven of de staat kan bieden.

Terwijl geestesziekten zich verspreiden en de beschikbare psychiatrische middelen om ze te beheersen overtreffen, biedt het verhaal van Geel een visie, in gelijke delen ontnuchterend en inspirerend, van hoe het alternatief eruit zou kunnen zien.

Mike Jay is een Britse auteur en cultuurhistoricus

Dit stuk verscheen oorspronkelijk in het online tijdschrift Aeon.

Kader: 19e-eeuwse stadsgezichten van Geel
‘Talloze artikelen zijn gepubliceerd, hetzij onafhankelijk, hetzij in verschillende procedures in Frankrijk en het buitenland met twee dingen in gedachten, ten eerste om een gedetailleerde analyse van dit werkelijk uitzonderlijke dorp te presenteren, en, ten tweede, om zowel de waarde als de schaduwzijden ervan te bepalen. Sommigen hebben het de hemel in geprezen, anderen hebben het volledig afgekeurd. (Dr. Loiseau, 1862)
‘…wij kunnen niet geloven dat de grondslagen van onze wetenschap slecht zouden zijn en dat men zou moeten beweren – zoals degenen die voor Geel pleiten – dat frisse lucht en vrijheid in principe voldoende zijn om de vervreemdelingen te behandelen.’ (Dr Falret, 1861)
‘Ik voor mij geloof dat het onmogelijk is iets te doen dat even verwerpelijk is. Voor de “vervreemde” kunnen behandeling en vrijheid niet samengaan. In Geel is er geen behandeling, en de vervreemdelingen hebben niets dan vrijheid, die voor hen schadelijk is.’ (Dr Ferrus, 1867)
‘Het bood de laatste glimp van een middeleeuwse toestand, beladen met de vlekken en corruptie van een versleten organisatie, waar het geloof in het bovennatuurlijke was weggeëbd, en de zon van de wetenschap nog niet was opgekomen.’ (Dr. W. Browne, 1863)
‘In de huidige tijd, en met de vooroordelen die in alle klassen bestaan tegen de krankzinnigen, en met de vrees, tot op zekere hoogte terecht, die krankzinnigen opwekken bij allen die hen omringen, kan men niet hopen in een ander land het buitengewone verschijnsel te realiseren dat zich in Geel voordoet, namelijk 400 krankzinnigen die zich vrij bewegen te midden van een bevolking die hen zonder vrees en zonder emotie tolereert.’ (Dr. Loiseau, 1862)
Alle citaten zijn afkomstig uit het uitstekende Geel Revisited After Centuries of Rehabilitation, door Eugeen Roosens en Lieve Van De Walle, uitgegeven door Garant Uitgevers nv – zie tinyurl.com/nlc4gps