Case Studies and Review of Jackhammer Esophagus

Robin Germán Prieto Ortiz MD (1), Álvaro Andrés Gómez Venegas MD (2), Albis Cecilia Hani de Ardila MD (3)

(1) Algemeen chirurg en resident in Gastroenterologie aan de Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Colombia.

(2) Internist en Gastro-enteroloog bij het Gastroclínico Instituut in Medellín, Colombia.

(3) Internist en Gastro-enteroloog, Directeur van de Eenheid Gastro-enterologie en Spijsverteringsfysiologie van het Hospital Universitario San Ignacio in Bogotá, Colombia.

Dit werk werd gepresenteerd als een poster op de 2015 ACADI Conventie.

Ontvangen: 24-09-15 Geaccepteerd: 25-07-16

Abstract

Jackhammer esophagus is een peristaltische hypercontractiele aandoening. Volgens de tweede versie van de Chicago Classificatie van slokdarm motiliteit, wordt jackhammer slokdarm manometrisch gedefinieerd door distale contractiele integralen groter dan 8000 mm Hg/cm/s wat duidt op zeer hoge amplitude en snelheid. Wij presenteren een serie van vijf patiënten met jackhammer oesofagus die hoge-resolutie oesofagus manometrie (HREM) ondergingen waarbij klinische en manometrische gegevens werden verzameld. Er waren drie mannen en twee vrouwen met een leeftijd variërend van 41 tot 73 jaar. Drie van hen waren gediagnosticeerd met gastro-oesofageale refluxziekte, en vertoonden symptomen van dysfagie, brandend maagzuur en regurgitatie. De belangrijkste endoscopische bevinding was de aanwezigheid van hiatale hernia en presbyesophagus bij twee patiënten. HREM toonde golven van maximaal 4 mm Hg groter dan 8000 mm Hg/cm/s. Bij drie van de vijf patiënten waren er meerdere golven. Hoewel de nieuwe derde versie van de Chicago classificatie van twee golven met DCI’s van meer dan 8000 mm Hg/cm/s vereist om een diagnose van jackhammer esophagus te bevestigen, moet worden opgemerkt dat wij nog niet beschikken over apparatuur om MAR te interpreteren en de classificatie van slokdarmaandoeningen volgens Chicago v.3 mogelijk te maken, en dat is de reden waarom wij in onze afdeling fysiologie nog steeds de MAR met voorsortering rapporteren. Wij concluderen dat de jackhammer oesofagus een ziekte is met een gevarieerde klinische presentatie die varieert van dysfagie en pijn op de borst tot GERD symptomen. De diagnose moet worden bevestigd door HREM.

Keywords

Jackhammer oesofagus, hoge resolutie oesofageale manometrie.

INLEIDING

Jackhammer-oesofagus is een hypercontractiele slokdarmmotorische stoornis. Jackhammer slokdarm wordt gedefinieerd door hoge-resolutie manometrie (HRM) wanneer hoge amplitude, hoge snelheid golven van contracties optreden die een distale contractiele integraal (DCI) groter dan 8000 mm Hg/cm/s hebben. (1, 2) Wij presenteren een serie van vijf gevallen met hun klinische en manometrische kenmerken plus een overzicht van het onderwerp.

METHODOLOGIE

We bekeken verslagen van hoge-resolutie oesofageale manometrie uitgevoerd in de fysiologie-afdeling van het Hospital San Ignacio in Bogota vorig jaar voor diagnoses van oesofageale jackhammer. Er werden vijf gevallen gevonden. De spijsverteringssymptomen van de patiënten werden geregistreerd en eventuele aanvullende onderzoeken zoals endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal (UDE), bariumklysma’s en HRM werden beoordeeld. Relevante variabelen voor de analyse van de gevallen werden vervolgens samengebracht. Tenslotte werd gezocht in PubMed met de zoektermen Jackhammer oesofagus en hypercontractiele oesofagus. We genereerden een tekst waarmee kon worden gereviewd, die als bijlage is opgenomen aan het einde van de lijst met referenties.

CASES

Eerste casus

De patiënt was een 63-jarige man die in 2014 een acuut myocardinfarct had gehad waarbij drie vaten waren aangetast. Hij werd aanvankelijk behandeld met coronaire stenting, die werd gevolgd door chirurgische myocardiale revascularisatie en twee coronaire bruggen. De patiënt raadpleegde een arts vanwege aanhoudende pijn op de borst met atypische kenmerken die gepaard ging met dysfagie voor vaste stoffen, maar er werd geen geïmpacteerd voedsel gevonden. Cardiologisch onderzoek sloot een cardiogene oorsprong uit. De endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal was normaal. HRM vond 1 van de 10 golven met een DCI van 8.351 mm Hg/cm/s. Andere golven maten meer dan 5.000 mm Hg/cm/s (tabellen 1 en 2 en figuur 1).

Tweede geval

De patiënt was een 45-jarige vrouw met typische symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), veroorzaakt door brandend maagzuur en regurgitatie zonder dysfagie of pijn op de borst, die niet te behandelen was met protonpompremmers (PPI’s). Bovenste endsocopie toonde hiatale hernia en oesofagitis. Aangezien de behandeling niet aansloeg, werd HRM uitgevoerd. Hieruit bleek dat drie van de 11 golven een DCI hadden van meer dan 5000 mm Hg/cm/s, en één van de 11 meette meer dan 8000 mm Hg/cm/s (12.562). De intrabolusdruk tijdens de HRM was normaal (tabellen 1 en 2 en figuur 2).

Derde casus

De patiënt was een 72-jarige man met typische symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) die ook af en toe dysfagie had voor vaste stoffen. Bovenste endoscopie toonde geen afwijkingen, maar een bariumklysma toonde presbyesofagus en een duidelijk oesofagus diverticulum. HRM vond drie golven met DCI’s boven 5.000 mm Hg/cm/s, één met een DCI van 8.809 mm Hg/cm/s. Er waren ook zes golven met meerdere pieken die de diagnose van slokdarmjackhammer versterkten (tabellen 1 en 2 en figuur 3).

Vierde geval

Een 73-jarige mannelijke patiënt met een langdurige voorgeschiedenis van GERD zonder dysfagie of pijn op de borst en met typische symptomen die refractair waren geworden voor PPI’s. Endoscopisch werd een hiatale hernia en presbyesofagus zonder oesofagitis gezien. HRM stelde vast dat acht van de twaalf golven meerdere pieken hadden van meer dan 5000 mm Hg/cm/s en dat vier DCI’s hadden van meer dan 8000 mm Hg/cm/s. De hoogste DCI was 16.285 mm Hg/cm/s. Deze patiënt had ook een hoge intrabolusdruk van 26 mm Hg. (Tabellen 1 en 2 en figuur 4).

Vijfde geval

Een 41-jarige vrouwelijke patiënte die al twee jaar symptomen had van af en toe globus pharyngis zonder dysfagie of pijn op de borst. Bovenste endoscopie vond niets van betekenis. HRM toonde aan dat 8 van de 10 golven een DCI hadden van meer dan 5.000 mm Hg/cm/s en dat drie van de tien golven meerpiekig waren, waaronder één met een DCI van meer dan 8.000 (8.258 mm Hg/cm/s) (tabellen 1 en 2 en figuur 5).

TOPIC REVIEW

Updating the Classification of Esophageal Contractility Disorders

De International Working Group for Gastrointestinal Motility and Function, onder leiding van dr. Peter Kahrilas van de Northwestern University in Chicago, Illinois, heeft de verantwoordelijkheid op zich genomen om het beschikbare bewijsmateriaal te verzamelen en consensuscriteria op te stellen voor het definiëren van slokdarmcontractiliteitsstoornissen. De laatste versie van zijn classificatie (v.3 Chicago 2015) stelt vijf groepen van resultaten vast die gebaseerd zijn op de analyse van de functionele status van de onderste slokdarmsfincter (LES) en de peristaltiek. Of de functionele status van de LES is veranderd, wordt bepaald door meting van de geïntegreerde relaxatiedruk (IRP). (1, 2) Onze afdeling fysiologie gebruikt nog steeds de oudere methode voor het rapporteren van HRM-resultaten, omdat zij nog niet beschikt over de apparatuur die nodig is voor het interpreteren en classificeren van slokdarmaandoeningen volgens Chicago v.3. (1) Op basis van de nieuwe criteria (tabel 3) zijn de volgende drie groepen van slokdarmmanometrische afwijkingen vastgesteld:

1. Aandoeningen van het uitstroomtraject omvatten achalasie type I, II en III, en obstructie van het uitstroomtraject (geen wijziging ten opzichte van de vorige versie).

2. Belangrijke peristaltiekaandoeningen hebben geen veranderde IRP (<15 mm Hg). Zij omvatten diagnoses van distale oesofageale spasmen waarbij meer dan 20% van de contracties voortijdig optreedt, aperistaltiek (afwezigheid van peristaltische golven), en jackhammer oesofagus wanneer ten minste twee golven met DCI’s van meer dan 8.000 mm Hg/cm/s optreden. De criteria van de vorige Chicago classificatie voor deze aandoening van een enkele golf met hoge contractiliteit worden nog steeds gebruikt in Colombia. De nieuwe classificatie elimineert de diagnose notenkraker-slokdarm aangezien deze manometrische verandering frequent voorkomt bij gezonde patiënten en geen echte stoornis van de slokdarmcontractiliteit is.

3. Kleine stoornissen van peristaltiek worden gekenmerkt door een normaal IRP geassocieerd met ineffectieve golven (meer dan 50%) in wat nu ineffectieve motiliteitsstoornis wordt genoemd. Indien meer dan 50% van de golven effectief zijn, maar in een gelijk percentage van de gevallen gefragmenteerd, wordt de diagnose gefragmenteerde peristaltiek gesteld. (2)

DEFINITIE VAN JACKHAMMER ESOPHAGUS

Jackhammer Esophagus is een hypercontractiele motorische stoornis van de slokdarm die wordt gediagnosticeerd met HRM wanneer de slokdarmgolven een hoge amplitude en hoge snelheid hebben, zodat de DCI hoger meet dan 8.000 mm Hg/cm/s. (1,2) Het kan geassocieerd worden met uitstroomobstructies of afwijkingen van de onderste slokdarmsfincter. (3, 4)

PHYSIOPATHOLOGIE

Het hypercontractiele kenmerk van jackhammer esophagus is het gevolg van temporele asynchronie tussen de contracties van de circulaire en longitudinale spierlagen van de muscularis en is waarschijnlijk te wijten aan overmatige cholinerge activiteit. (5) De ontdekking van deze afwijkingen bij diabetische patiënten met autonome neuropathie door Loo et al. ondersteunt deze hypothese van overmatige cholinerge stimulatie. (6) In deze studie kwamen multipiekcontracties ook vaker voor bij diabetische patiënten met neuropathie dan bij controlepersonen of bij diabetici zonder neuropathie. Dit kan ook voorkomen bij patiënten met een jackhammer slokdarm, bij wie ook een toegenomen dikte van de gladde slokdarmspieren is waargenomen. (7)

Er bestaat een klinisch en pathofysiologisch verband tussen hypercontractiele oesofagale aandoeningen en GERD. (8) Een studie van Crespin et al. heeft aangetoond dat een groot deel van de patiënten (69,2%) met hypercontractiele slokdarmaandoeningen ook GERD-symptomen van regurgitatie en/of brandend maagzuur hebben en dat 53% een abnormale blootstelling aan zure pH had zoals gemeten door oesofageale pH-monitoring. (9) Sommige van deze patiënten ondergingen een Nissen fundoplicatie met oplossing van de symptomen, verminderde blootstelling aan zure pH en, vooral, normalisatie van de slokdarmperistaltiek. De auteurs concluderen dat de symptomen van patiënten met hypercontractiele stoornissen, typische refluxsymptomen en zuurgraad gerelateerd aan GERD, verbeteren met een behandeling die de blootstelling aan zure pH verlaagt en dat deze behandeling ook de oesofageale contractiliteitsstoornissen oplost.

CLINISCHE SIGNAAMS EN SYMPTOMEN

Dysphagie, pijn op de borst, regurgitatie en epigastrische pijn zijn allemaal geassocieerd met hypercontractiele oesofageale stoornissen, maar niet specifiek voor deze stoornissen. Wanneer ze aanwezig zijn, moeten andere aandoeningen, zoals cardiale pathologieën die dodelijk kunnen zijn, worden uitgesloten voordat hypercontractiele oesofagale aandoeningen worden overwogen. (10). Richter en Castell voerden een studie uit waaruit bleek dat minder dan 5% van de patiënten met deze symptomen peristaltiek stoornissen had die aantoonbaar waren met oesofageale manometrie. (11) De gecombineerde prevalentie van distale oesofageale spasmen, spastische oesofageale achalasie en jackhammer oesofagus is slechts ongeveer 2%. (12, 13) De verslechterde transit van oesofageale bolussen kan de oorzaak zijn van spastische contracties en kan dysfagie verklaren. Pijn op de borst is waarschijnlijk het gevolg van veranderde contracties, en overgevoeligheid kan worden verklaard door de perceptie van zuurgraad bij patiënten zonder aantoonbare aanwijzingen van reflux. (14) Deze patiënten hebben vaak epifrenische diverticula die kunnen ontstaan als gevolg van hypercontractiele stoornissen. De aanwezigheid van een diverticulum zou ook de symptomen van dysfagie of regurgitatie kunnen verklaren. (15)

DIAGNOSIS

Endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal

Het eerste onderzoek dat moet worden verricht in het kader van het eerste onderzoek van de door de patiënt gemelde symptomen is een endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, ook al zijn de resultaten meestal normaal. Soms toont de endoscopie abnormale samentrekkingen of veranderingen in de anatomie van de slokdarm. Bij hoge verdenking moeten ook biopsiemonsters worden genomen om eosinofiele oesofagitis uit te sluiten, vooral wanneer dysfagie een prominent symptoom is. (16)

Esofageale manometrie

Esofageale manometrie is de diagnostische gouden standaard voor onderzoek van abnormale slokdarmmotiliteit, nog meer met de komst van hoge-resolutie manometrie. Hoge-resolutie manometrie is superieur aan conventionele manometrie voor de beoordeling van de gastro-oesofageale junctie en voor het kwantificeren van contractiele amplitude en golfsnelheid door het gebruik van de DCI. (17) Conventionele manometrie kan de motorische functie van de bovenste slokdarmsfincter (UES), het slokdarmlichaam en de onderste slokdarmsfincter (LES) niet gelijktijdig bij elke slok controleren, terwijl de hoge-resolutie manometrie deze mogelijkheid biedt met een volledige spatiotemporele weergave van de motorische functies van de slokdarm. (18) Om valse hypercontractiliteitsgolven te vermijden, moeten er tussenpozen van 20 tot 30 seconden tussen elke slikbeweging liggen. Zoals is gedocumenteerd, zijn deze kleine ranges golven met hogere DCI’s. De criteria voor de diagnose van oesofageale jackhammer zijn eerder in dit artikel besproken.

Esofageale pH-monitoring

Gezien de relatie van GERD en hypercontractiele stoornissen van de oesofagus bij patiënten met typische refluxsymptomen (brandend maagzuur en regurgitatie), moet meting van de pH in het distale derde deel van de oesofagus worden overwogen voordat de behandeling wordt bepaald. Hoewel oesofageale pH-monitoring geen perfecte methode is, maakt het een nauwkeurige beoordeling van de mate van oesofageale blootstelling aan zuur mogelijk en correleert het ook de symptomen van de patiënt met refluxepisoden.

TREATMENT

Gezien de lage prevalentie van jackhammer oesofagus, is er geen consensus over het beheer van deze aandoening. Niettemin, aangezien de studie van Crespin et al. en ander recent bewijsmateriaal het idee hebben versterkt dat typische GERD symptomen gerelateerd kunnen zijn aan jackhammer esophagus, zou de initiële behandeling van patiënten die beide hebben gericht moeten zijn op het verminderen van blootstelling aan zuur met medicatie of chirurgie. (9) Patiënten met dysfagie en pijn op de borst die geen GERD-symptomen of verhoogde blootstelling aan zuur hebben, moeten daarentegen behandeld worden om de amplitude van de slokdarmcontractiliteit te verminderen door ontspanning van het gladde spierweefsel, terwijl ook de ontspanning van de onderste slokdarmsfincter moet worden geoptimaliseerd. Idealiter zou de behandeling in fasen moeten verlopen: ten eerste moet worden geprobeerd de symptomen onder controle te krijgen met medicatie, hetzij monotherapie of combinatietherapieën; en ten tweede moet het voordeel van chirurgische of endoscopische behandeling worden overwogen voor refractaire gevallen (tabel 4).

MEDISCHE BEHANDELING

Protonpompremmers (PPI’s)

Protonpompremmers (PPI’s) moeten altijd worden beschouwd als het geneesmiddel van eerste keuze. Wij bevelen aan een empirisch therapeuticum te gebruiken in een dubbele dosis gedurende 8 weken. Deze aanbeveling is speciaal gericht op patiënten met symptomen van GERD, oesofagitis en blootstelling aan zure reflux bevestigd door oesofageale pH-controle. Deze monotherapie kan doeltreffend zijn voor de controle van de symptomen en kan zelfs de slokdarmmotorische stoornis oplossen. (9, 19,20)

Smooth Muscle Relaxants

Nitraten en calciumantagonisten lijken de druk van de onderste slokdarmsfincter en de amplitude van de slokdarmcontractie te verminderen. Deze geneesmiddelen zijn onderzocht voor gebruik bij achalasie en distale oesofageale spasmen met lichte verbeteringen van de symptomen en verbeteringen in manometrische bevindingen, maar zijn nog niet wetenschappelijk getest voor de behandeling van jackhammer oesofagus. Een andere groep geneesmiddelen met effecten die vergelijkbaar zijn met die van nitraten zijn 5-fosfodiësteraseremmers zoals sildenafil, maar het bewijs voor hun gebruik bij de behandeling van hypercontractiele stoornissen is ook zwak, en ze hebben bijwerkingen zoals duizeligheid en hoofdpijn die het gebruik ervan hebben beperkt. Sommige deskundigen bevelen het gebruik van pepermuntolie aan, dat is getest bij een kleine groep patiënten met distale slokdarmspasmen en dat nuttig zou kunnen zijn omdat het met weinig bijwerkingen werkt bij patiënten met een slokdarm met jackhammer. (8, 21)

Pijn- en gevoeligheidsmodulatoren

Tricyclische antidepressiva dienen te beginnen met zeer lage doseringen die elke week kunnen worden verhoogd om het gewenste doel te bereiken. Ze moeten ’s nachts worden toegediend. Het meest gebruikte tricyclische antidepressivum is imipramine. In Colombia zijn nortriptyline en amitriptyline beschikbaar. De belangrijkste bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid, zwakte, droge mond, nervositeit, trillen, blozen, en verlengde QT-intervallen. (21, 22) Opgemerkt zij dat trazodon het enige geneesmiddel is dat in klinische studies superioriteit heeft aangetoond ten opzichte van placebo’s bij de behandeling van patiënten met jackhammer en nutcracker oesofagus. De dosis is 100 tot 150 mg eenmaal daags. Er kunnen wisselwerkingen optreden met alcohol, barbituraten en andere CNS-depressiva, en het kan duizeligheid, sufheid en vermoeidheid veroorzaken. (23)

Van de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s), sertraline in gebruikelijke doses van 50 mg tot 200 mg per dag en paroxetine in gebruikelijke doses van 5 mg tot 50 mg per dag is aangetoond dat ze de symptomen verbeteren, vooral de pijn. Ze zijn gecontra-indiceerd bij patiënten die monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers) gebruiken, en kunnen ook misselijkheid, verminderd libido, slapeloosheid, een droge mond en constipatie veroorzaken. (24, 25) Het risico van gastro-intestinale bloedingen kan worden verhoogd bij gelijktijdig gebruik van aspirine of NSAID’s vanwege het ontstekingsremmende effect op de aggregatie van bloedplaatjes.

ENDOSCOPISCHE BEHANDELING

Botulinetoxine

Endoscopische injectie van botulinetoxine is in verschillende studies nuttig gebleken voor verlichting van pijn op de borst. De dosis varieert van 80 U tot 260 U, en het kan op verschillende plaatsen in de slokdarm of bij de gastro-oesofageale junctie worden geïnjecteerd. Bij sommige patiënten kunnen recidieven optreden; in dat geval zijn herhaalde injecties met botulinumtoxine nodig. (26,27)

POEM (perorale endoscopische myotomie)

POEM (perorale endoscopische myotomie) is voorgesteld voor de behandeling van patiënten met hypercontractiele slokdarmaandoeningen die refractair zijn voor medische behandeling en die pijn op de borst en dysfagie hebben. Succes is recent gemeld voor patiënten met nutcracker oesofagus, diffuse oesofagus spasmen en jackhammer oesofagus, hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de resultaten op lange termijn. (28, 29)

SURGISCHE BEHANDELING

Voor patiënten met zowel GERD als jackhammer-oesofagus is Nissen-fundoplicatie een alternatieve therapeutische optie voor PPI’s. Retrospectieve studies hebben verbetering van de symptomen en vermindering van de slokdarmcontractiliteit aangetoond. (9) Momenteel wordt de myotomie van Heller, ondanks casusrapporten, niet beschouwd als standaardbehandeling voor patiënten met hypercontractiele stoornissen, zodat risico’s en voordelen van deze interventie zorgvuldig moeten worden beoordeeld.

CONCLUSIE

Jackhammer-oesofagus is een zeldzame stoornis van de slokdarmcontractiliteit. Het klinisch beeld van patiënten die aan deze aandoening lijden varieert van GERD-symptomen tot pijn op de borst en dysfagie. De gouden standaard voor diagnose is hoge resolutie oesofageale manometrie. Volgens de criteria van de vorige versie van de Chicago classificatie duidt een enkele veranderde golf op de diagnose jackhammer oesofagus, maar volgens de nieuwe 2015 Chicago v.3 versie moet er sprake zijn van ten minste twee golven met DCI’s van meer dan 8.000 mm Hg/cm/s. Bij patiënten die deze aandoening hebben, omvat het manometrische pad ook intrabolusdrukken en hoge amplitude multi-peak golven die de diagnose jackhammer esophagus versterken. Evenzo, en zoals is vermeld in grotere series, had een groot deel van deze patiënten symptomen die typisch zijn voor GERD die refractair is voor behandeling met PPI’s, hetgeen consistent is met het bewijsmateriaal dat een oorzaak-gevolgrelatie tussen de twee entiteiten suggereert. Er is geen consensus over de behandeling, maar het lijkt erop dat vermindering van de blootstelling aan zuur de symptomen en motorische stoornissen verbetert. Als de overheersende symptomen pijn op de borst en dysfagie zijn, moet ook worden gezorgd voor behandeling met neuromodulatoren en gladde spierverslappers. Chirurgische en endoscopische behandeling moet worden gereserveerd voor patiënten met ernstige en refractaire symptomen.

Financiering

Dit artikel heeft geen financiële ondersteuning gehad.

1. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42(5):62735.

2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, Pandolfino JE & international high resolution manometry working group. De Chicago Classificatie van oesofageale motiliteitsstoornissen, v3.0. Neurogastroenterol Motil (2015) 27(2), 160174.

3. Ghosh SK, Pandolfino JE, Rice J, et al. Impaired deglutitive EGJ relaxation in clinical esophageal manometry: a quantitative analysis of 400 patients and 75 controls. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007; 293(4):G87885.

4. Ghosh SK, Pandolfino JE, Zhang Q, et al. Quantifying esophageal peristalsis with high-resolution manometry: a study of 75 asymptomatic volunteers. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5):G98897.

5. Jung HY, Puckett JL, Bhalla V, et al. Asynchronie tussen de circulaire en de longitudinale spiercontractie bij patiënten met nutcracker esophagus. Gastroenterology. 2005; 128(5):117986.

6. Loo FD, Dodds WJ, Soergel KH, et al. Multipeaked esophageal peristaltic pressure waves in patients with diabetic neuropathy. Gastroenterology. 1985; 88(2):48591

7. Dogan I, Puckett JL, Padda BS, et al. Prevalence of increased esophageal muscle thickness in patients with esophageal symptoms. Am J Gastroenterol. 2007; 102(1):13745.

10. Roman S, Lin Z, Kwiatek MA, et al. Zwakke peristaltiek in oesofageale druk topografie: classificatie en associatie met dysfagie. Am J Gastroenterol. 2011;106(2):34956.

12. Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, et al. Distal esophageal spasm in high-resolution esophageal pressure topography: defining clinical phenotypes. Gastroenterology. 2011; 141(2):46975.

13. Roman S, Pandolfino JE, Chen J, et al. Phenotypes and clinical context of hypercontractility in high resolution pressure topography (EPT). Am J Gastroenterol. 2012;107(1):3745

15. Tutuian R, Castell DO. Combined multichannel intraluminal impedance and manometry clarifies esophageal function abnormalities: study in 350 patients. Am J Gastroenterol. 2004;99(6):10119.

16. Savarino E, Gemignani L, Pohl D et al. Oesophageal motility and bolus transit abnormalities increase in parallel with the severity of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(4):47686.

18. Hani A, Leguízamo AM, Carvajal JJ, Mosquera-Klinger J, Costa VA. Cómo realizar e interpretar una manometría esofágica de alta resolución. Rev Col Gastroenterol. 2015;30(1).

19. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. De klinische en economische waarde van een korte kuur omeprazol bij patiënten met niet-cardiale pijn op de borst. Gastroenterology. 1998;115(1):429.

20. Achem SR, Kolts BE, MacMath T, et al. Effecten van omeprazol versus placebo bij de behandeling van niet-cardiale pijn op de borst en gastro-oesofageale reflux. Dig Dis Sci. 1997;42(10):213845.

21. Gillman PK. Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

22. Cannon 3rd RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramine bij patiënten met pijn op de borst ondanks normale coronaire angiogrammen. N Engl J Med. 1994;330(20):14117.

23. Clouse RE, Lustman PJ, Eckert TC, Ferney DM, Griffith LS. Low-dose trazodone for symptomatic patients with esophageal contraction abnormalities. Een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. Gastroenterology. 1987;92(4):102736.

24. Gillman PK. Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

25. Varia I, Logue E,OConnor C, et al. Randomized trial of sertraline in patients with unexplained chest pain of noncardiac origin. Am Heart J. 2000;140(3):36772.

26. Nebendahl JCBB, von Schrenck T, et al. Treatment of diffuse esophageal spasm with botulinum toxin: a prospective study with 6 month follow up (abstract). Gastroenterology. 1999;116:A802.

27. Miller LS, Pullela SV, Parkman HP, et al. Treatment of chest pain in patients with noncardiac, nonreflux, nonachalasia spastic esophageal motor disorders using botulinum toxin injection into the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol. 2002;97(7):16406.

28. Khashab MA, Saxena P, Kumbhari V, et al. Perorale endoscopische myotomie als platform voor de behandeling van spastische slokdarmaandoeningen die refractair zijn voor medische therapie (met video). Gastrointest Endosc. 2014;79(1):1369.