Abstract

Het gebruik van intramedullaire nagels voor de behandeling van trochanterische fracturen van het femur is toegenomen met de toenemende omvang van de oudere bevolking. De Gamma-nagel van de derde generatie is momenteel een van de populairste hulpmiddelen voor de behandeling van trochanterfracturen. Breuk van de nagel is een zeldzame complicatie, die mogelijk het gevolg is van een vermoeidheidsfractuur van het implantaat. Wij presenteren het eerste geval van breuk van een Gamma-nagel van de derde generatie die niet werd gebruikt om een pathologische breuk te behandelen. Een 83-jarige vrouw met een instabiele trochanterbasisfractuur van het femur werd behandeld met een Gamma-nagel van de derde generatie. Zij werd 14 maanden postoperatief naar ons ziekenhuis verwezen met breuk van de nagel bij de opening voor de lagschroef. De breuk was secundair aan nonunion, waarvan gedacht werd dat het voornamelijk te wijten was aan onvoldoende reductie van de breuk. De gebroken nagel werd verwijderd en de patiënte onderging een gecementeerde bipolaire hemiarthroplastie. Bij follow-up 18 maanden later, was zij mobiel met een rollator en asymptomatisch zonder complicaties. Deze casus toont aan dat inadequate operatie, zoals onvoldoende reductie van de trochanterische fractuur, kan leiden tot nonunion en implantaatbreuk, zelfs bij gebruik van een goed ontworpen implantaat met hoge sterkte.

1. Inleiding

Trochanterische fracturen van het femur komen vaak voor bij oudere personen met osteoporose en worden gewoonlijk operatief behandeld om een vroege revalidatie te vergemakkelijken. Er zijn veel hulpmiddelen ontwikkeld om deze fracturen te repareren, waarvan de meest gebruikte de glijdende heupschroef (SHS) en de intramedullaire nagel zijn. In termen van belastingafschuiving heeft de intramedullaire nagel een biomechanisch voordeel ten opzichte van de SHS vanwege de kortere hefboomarm. Het gebruik van intramedullaire nagels neemt toe, en zij zijn nu de meest gebruikte fixatiehulpmiddelen, vooral voor de behandeling van instabiele trochanterafracturen.

De Gamma-nagel werd eind jaren tachtig geïntroduceerd en was het eerste op grote schaal verkrijgbare intramedullaire hulpmiddel dat werd gebruikt voor de fixatie van trochanterafracturen, vooral voor instabiele trochanter- en subtrochanterafracturen. Het implantaat bestaat uit een glijdende lagschroef die door een korte intramedullaire spijker gaat en twee distale borgschroeven die door de spijkerpunt gaan om deze aan de femurschacht vast te zetten. De theoretische voordelen van dit implantaat ten opzichte van de SHS zijn onder meer de minimaal invasieve implantatiemethode met minder schade aan de weke delen, een kleinere kans op infectie, de mogelijkheid van een kortere operatietijd, en de mechanische superioriteit. Er zijn uitstekende resultaten gemeld met het gebruik van dit hulpmiddel. Er zijn echter verschillende complicaties gemeld. Er werd een verhoogde incidentie van secundaire femurschachtfracturen gemeld bij gebruik van de eerste generatie Gamma-nagel in vergelijking met de SHS. Deze fracturen werden grotendeels toegeschreven aan de ontwerpkenmerken van de eerste generatie en leidden tot wijzigingen, waaronder het verkleinen van de nagel. De tweede generatie Gamma nagel werd in 1997 geïntroduceerd en had een kleinere valgus afwijking, nageldiameter en aantal distale vergrendelingsgaten, evenals een kortere lengte. De derde generatie Gamma-nagel werd in 2003 geïntroduceerd en heeft een kleinere proximale nageldiameter, een kleinere lag screw diameter met een nieuw schroefdraadontwerp, en een kleinere distale locking screw diameter.

Hoewel deze wijzigingen het aantal complicaties hebben verminderd, wordt de Gamma-nagel nog steeds geassocieerd met complicaties zoals uitsnijding van de lag screw en nonunion en implantaat breuk. Implantaatbreuk is zeldzaam, en voor zover wij weten, zijn slechts 2 eerdere gevallen van breuk van Gamma-nagels van de derde generatie gemeld, die beide werden gebruikt om pathologische trochanterfracturen te behandelen.

Wij presenteren een zeldzaam geval van breuk van een Gamma-nagel van de derde generatie als gevolg van onvoldoende reductie van een onstabiele trochanterfractuur. We bespreken ook de literatuur en bespreken de incidentie, de oorzaken en de behandeling van implantaatfalen.

2. Casusverslag

Een 83-jarige vrouw presenteerde zich aanvankelijk in een ander ziekenhuis met een instabiele trochanterfractuur (Orthopaedic Trauma Association classificatie 31-A2.2) van haar rechterdijbeen na een val van een staande hoogte (figuur 1). Ze was zwaarlijvig met een lengte van 148 cm, gewicht van 56 kg, en body mass index van 25,6 kg/m2. Ze had een voorgeschiedenis van hypertensie, hyperlipidemie, diabetes, en hartritmestoornissen. Zij onderging een chirurgische behandeling met een korte Gamma 3 nagel (Stryker, Tokio, Japan) met een cervicaal-diaphyseale hoek van 125°, een distale diameter van 10 mm, een U-lag schroef, en een distale statische schroef. Postoperatieve radiografie toonde onvoldoende reductie van de fractuur, met varusstand van de femurkop (afbeelding 2). Volledige gewichtsbelasting met een looprek was toegestaan onmiddellijk na de operatie, en ze herwon mobiliteit met een looprek.

Figuur 1

Radiografie toont een instabiele trochanterfractuur van het rechter femur geclassificeerd als 31-A2.2 volgens de Orthopaedic Trauma Association classificatie.

Figuur 2

Radiografie die onvoldoende reductie van de trochanterfractuur toont na implantatie van de Gamma 3-nagel.

Op 14 maanden na de operatie werd ze doorverwezen naar onze instelling nadat ze plotseling pijn in haar dijbeen had gevoeld zonder val of trauma en niet kon staan. Röntgenfoto’s toonden breuk van de nagel bij de opening voor de lag schroef, resulterend in varus angulatie tussen de nagel en de lag schroef (figuur 3). De breuk vertoonde tekenen van nonunion met sclerose van de botuiteinden.

Afbeelding 3

Radiografie toont breuk van de nagel bij de opening voor de lag screw op 14 maanden na de operatie. De breuk vertoont tekenen van nonunion met sclerose van de botuiteinden.

De gebroken nagel werd verwijderd, en er werd een gecementeerde bipolaire hemiarthroplastie uitgevoerd (figuur 4). De teruggehaalde Gamma nagel had een horizontale breuklijn, zonder duidelijke schade als gevolg van het boren of het inbrengen van de schroef (figuur 5). 18 maanden na haar tweede operatie toonden röntgenfoto’s een goede uitlijning van het implantaat zonder tekenen van loslating. De patiënte was mobiel met een rollator en asymptomatisch zonder complicaties.

Afbeelding 4

Revisiechirurgie met gecementeerde bipolaire hemiarthroplastie.

3. Discussie

De Gamma-nagel is een van de meest gebruikte hulpmiddelen voor de behandeling van trochanterbasisfracturen van het femur, met name instabiele fracturen . Vanwege de sterkte van het materiaal en het mechanische voordeel is implantaatfalen van de Gamma-nagel zeldzaam. Wij presenteren een geval van breuk van een Gamma-nagel van de derde generatie die werd gebruikt voor de behandeling van een instabiele trochanterfractuur, waarvan werd gedacht dat dit voornamelijk te wijten was aan onvoldoende reductie van de fractuur.

De meest voorkomende oorzaak van nagelbreuk is metaalmoeheid secundair aan vertraagde unie of nonunion . Hoewel intramedullaire nagels zoals de Gamma-nagel geschikte hulpmiddelen zijn voor de behandeling van instabiele trochanterfracturen, zijn het tijdelijke implantaten met een beperkte levensduur bij voortdurende dynamische spanningsbelastingen. In gevallen van vertraagde unie of nonunion kan metaalmoeheid ten gevolge van overmatige dynamische belasting worden verwacht. Voldoende reductie om stabiliteit te verzekeren is daarom noodzakelijk voor instabiele fracturen. In het onderhavige geval was de hoofdoorzaak van het breken van de Gamma-nagel nonunion van de fractuur als gevolg van onvoldoende reductie met varusstand van de femurkop, zodat het ingangspunt van de nagel niet bij de tip van de trochanter major lag, maar op de breuklocatie lateraal van de tip. De nonunion resulteerde in metaalmoeheid als gevolg van de voortdurende overmatige belasting en uiteindelijke nagelbreuk. Andere mogelijke oorzaken van breuk zijn de verkorting van het uiteinde van de lag screw buiten het laterale femur waardoor een langere hefboomarm ontstaat en het vroeg postoperatief volledig dragen van het gewicht. Het overgewicht en de diabetes van de patiënt kunnen ook hebben bijgedragen aan de nonunion. Ongeacht de andere betrokken factoren moeten chirurgen zich ervan bewust zijn dat nauwkeurige reductie en fixatie belangrijk zijn om nonunion en nagelbreuk te voorkomen.

De gerapporteerde incidentie van breuk van Gamma-nagels in meta-analyses, inclusief lange Gamma-nagels, varieert van 0,2% tot 5,7% (tabel 1) . Voor zover ons bekend, zijn er 40 gevallen van Gamma nagelbreuk gerapporteerd in de literatuur, waaronder 20 eerste generatie Gamma nagels, 2 tweede generatie Gamma nagels, 2 derde generatie Gamma nagels, 14 lange Gamma nagels, en 2 gevallen met onbekend nageltype . De gerapporteerde incidentie van breuk van eerste generatie Gamma nagels varieert van 0,2% tot 0,4% , en die van lange Gamma nagels varieert van 1,0% tot 5,7% . De incidentie van breuk van tweede en derde generatie Gamma nagels is niet gerapporteerd. Twee gevallen van breuk van derde generatie Gamma nagels zijn eerder gerapporteerd; beide gevallen waren bij patiënten met een pathologische fractuur, wat een bekende risicofactor is voor nonunion en implantaat falen. Wij presenteren het eerste geval van breuk van een derde generatie Gamma-nagel die niet werd gebruikt om een pathologische fractuur te behandelen.

Nagels kunnen op verschillende plaatsen breken. Onder de 40 gerapporteerde gevallen van Gamma nagelbreuk, trad breuk op bij de opening voor de lag screw in 22 gevallen, bij de distale locking screw in 3 gevallen, en langs de nagelschacht in 4 gevallen; het tijdstip van breuk varieerde van 3 maanden tot 2 jaar na implantatie. De plaats van de breuk werd in 11 gevallen niet beschreven. Alle gevallen van breuk langs de nagelschacht deden zich voor bij lange Gamma nagels. De opening voor de achterste schroef lijkt het zwakste punt te zijn, aangezien deze een relatief kleine dwarsdoorsnede heeft. Dit is de kritische zone waar krachten van de femurhals worden doorgegeven aan de nagel in de diafyse. Er is gerapporteerd dat het onjuist boren van de nagel op deze plaats als gevolg van een onjuist geplaatste geleider, of het off-center inbrengen van de lagerschroef, de nagel kan beschadigen en kan bijdragen tot nagelbreuk . Hoewel de diameter van de derde generatie Gamma nagel kleiner was, was de sterkte vergelijkbaar met die van de tweede generatie Gamma nagel. In het huidige geval trad breuk op dit zwakke punt op 14 maanden na de operatie, zonder duidelijke schade als gevolg van boren of het inbrengen van de schroef. Deze bevindingen suggereren dat de breuk het gevolg was van vermoeidheidsbreuk van de nagel door nonunion van de trochanter fractuur.

Salvage van mislukte trochanter fractuur fixatie wordt bereikt door interne fixatie of arthroplastiek . Bij de keuze van de salvageprocedure moet rekening worden gehouden met verschillende factoren, waaronder de anatomische plaats van de nonunion, de kwaliteit van het resterende bot en gewrichtskraakbeen, en patiëntfactoren zoals leeftijd en activiteitenniveau. Bij jongere patiënten met een goed bewaard heupgewricht bestaat de behandeling doorgaans uit revisie van de interne fixatie met of zonder osteotomie of bottransplantatie. Bij oudere patiënten is artroplastie echter aangewezen om de functie te helpen herstellen en de pijn te verlichten wanneer er sprake is van een slechte botvoorraad of een zwaar beschadigd heupgewricht, hoewel artroplastie meestal een behandeling van de discontinue trochanter major vereist. Andere factoren zoals gebroken hardware, misvorming en femurbotdefecten moeten ook worden overwogen. Bij onze patiënte voerden wij gecementeerde bipolaire hemiarthroplastie uit omdat het gebroken implantaat verwijderd moest worden en de botvoorraad van de femurkop onvoldoende was. Deze procedure maakt vroegere mobilisatie mogelijk bij oudere patiënten in vergelijking met revisie interne fixatie.

Samenvattend melden wij een zeldzaam geval van nagelbreuk in Gamma-nagel van de derde generatie die werd behandeld met bipolaire hemiarthroplastie. Deze casus toont aan dat inadequate operatie, zoals onvoldoende fractuurreductie, kan leiden tot nonunion en implantaatbreuk, zelfs bij gebruik van een implantaat met hoge sterkte en een goed ontwerp.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.