Clinical Significance

D-Dimer voor Pulmonary Embolism (PE)

Een longembolie verwijst naar een bloedklonter die zich in het pulmonale vasculatuur bevindt en die resulteert in een afname van de bloedstroom stroomafwaarts van de klonter. Terwijl sommige patiënten kleine longembolieën kunnen hebben die weinig symptomen veroorzaken, kunnen anderen grote longembolieën hebben die de hoofdslagader of -slagaders van de longen blokkeren. Wanneer een longembolie zich bilateraal in de hoofdslagaders van de longen bevindt, wordt dit een zadelembolie genoemd. Een patiënt met een zadelembolie loopt een hoog risico op een hartstilstand en overlijden. Het verkrijgen van een D-Dimer kan helpen bij het onderzoeken van de differentiële diagnose bij patiënten die zich presenteren met symptomen of tekenen zoals pijn op de borst, kortademigheid of hypoxie.

Op basis van de Wells Criteria kunnen patiënten worden gestratificeerd in een laag risico, een matig risico of een hoog risico op PE. De Wells-criteria houden rekening met verschillende risicofactoren of symptomen van PE, waaronder tekenen of symptomen van diep-veneuze trombose (DVT), klinische verdenking op PE, de aanwezigheid van tachycardie, recente immobilisatie (recente operatie), eerder gediagnosticeerde PE of DVT, hemoptoë, en maligniteit. Een ander scoresysteem is de Geneva Score of herziene Geneva Score (rGeneva). Hiermee worden patiënten geclassificeerd als patiënten met een laag risico, een gemiddeld risico of een hoog risico op PE. Deze score houdt rekening met de leeftijd van de patiënt (indien ouder dan 65 jaar), eerdere PE of DVT, recente chirurgie of fractuur van de onderste extremiteit, actieve maligniteit, hemoptoë, subjectieve pijn aan een van de extremiteiten, gevoeligheid aan een van de extremiteiten bij palpatie, en verhoogde hartslag.

Voor wat betreft het al dan niet bestellen van een D-Dimeer nadat u een patiënt hebt gescoord met de criteria van Wells of de Geneva/rGeneva-scores en wat u met de resultaten moet doen, zie de bijgevoegde tabellen 1 en 2.

Samenvattend kan echter worden gesteld dat een D-Dimeer moet worden besteld bij patiënten met een laag risico, en dat een negatieve D-Dimeer PE redelijkerwijs kan uitsluiten bij patiënten met een laag risico. Bij patiënten met een hoog risico (waaronder patiënten bij wie u een hoge klinische verdenking op PE hebt) moet beeldvorming worden verricht in plaats van de D-Dimeer als screeningstest te gebruiken. Bij patiënten met een matig risico kan men ofwel een D-Dimer verkrijgen (een negatieve D-Dimer zou PE uitsluiten) ofwel direct overgaan tot beeldvorming als de klinische verdenking hoog blijft.

Beeldvorming voor verdere evaluatie in het geval van een patiënt met een hoog risico op PE of een patiënt die een positieve D-Dimer heeft, moet ofwel een CT-angiogram ofwel een Ventilatie-Perfusiescan omvatten.

Er is een aanvullend scoresysteem ontworpen om longembolie uit te sluiten bij diegenen van wie is vastgesteld dat zij een laag risico op PE lopen, de zogenaamde Pulmonary Embolism Rule-Out (PERC) regel. Als een patiënt geen van de kenmerken of tekenen heeft die op de PERC-regel worden vermeld, hoeft geen D-Dimeer te worden afgenomen om PE uit te sluiten. Door bij deze patiënten geen D-Dimeer te verkrijgen, zal het aantal fout-positieven afnemen en dus ook het aantal patiënten dat moet worden bestraald om longembolie door middel van radiografie uit te sluiten.

D-Dimeer voor diepe veneuze trombose (DVT)

Een DVT is een bloedklonter die zich in het diepe veneuze systeem in de armen of benen bevindt. Ze komen het meest voor in de benen. Symptomen van DVT kunnen zijn: erytheem, pijn, zwelling en verhoogde warmte van de getroffen extremiteit. Er bestaat ook een risicostratificatiescore voor DVT, namelijk de Wells Criteria voor DVT. Dit scoresysteem houdt rekening met recente maligniteit, recente immobilisatie (met inbegrip van recente chirurgie), asymmetrische beenzwelling, de aanwezigheid van collaterale aders, gevoeligheid op de plaats van de verdachte ader, eerder gediagnosticeerde DVT, en hoge klinische verdenking op DVT. Met dit scoresysteem kan men ofwel worden ingedeeld als DVT “waarschijnlijk” of “onwaarschijnlijk”, ofwel verder worden onderverdeeld in een laag risico, een matig risico of een hoog risico. Hoe dan ook, een DVT kan worden uitgesloten met een negatieve D-Dimer in de laag-risico of “onwaarschijnlijk” groepen. In de groepen met een matig of hoog risico, of “waarschijnlijk”, vereist een positieve D-Dimeer beeldvorming met echografie om op DVT te evalueren. Nogmaals, als er een hoge klinische verdenking op DVT is, kan men een echografie bestellen zonder een D-Dimer te verkrijgen.

D-Dimeer voor gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC)

Dissemineerde intravasculaire stolling is het gevolg van een probleem met de stollingscascade. Dit kan ofwel leiden tot overmatige stolselvorming als het zich langzaam ontwikkelt, ofwel tot bloedingen als het proces acuut op gang komt. DIC heeft een hoog sterftecijfer. Een D-Dimeer is een van de vele verschillende onderzoeken die bij het diagnostisch onderzoek van DIC kunnen worden besteld. Een D-Dimeer zal aanzienlijk verhoogd zijn als een patiënt DIC heeft. Andere onderzoeken die overwogen kunnen worden zijn fibrinogeen (gedeprimeerd tot normaal), aantal bloedplaatjes (laag), PT/INR (normaal tot verhoogd), en PTT (normaal of verhoogd). Deze labuitslagen kunnen ook helpen bij het monitoren van de respons op de behandeling van DIC, omdat ze naar normale waarden zouden moeten neigen met verbetering en hopelijk DIC.