Abstract

Doel: Het doel van deze studie was om de klinische bevindingen en het management van een patiënt met bilaterale globe luxatie en optische zenuw transectie te documenteren. Materialen en Methoden: Een 25-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen op de spoedeisende hulp met bilaterale traumatische globe luxatie na een motorvoertuigongeval. Resultaten: Testen van de gezichtsscherpte toonden geen lichtwaarneming. De rechterpupil was verwijd en reageerde bilateraal niet op licht. De globes waren bilateraal intact. Een computertomografie-scan toonde Le Fort type II fracturen, bilaterale doorsnijding van de oogzenuw en ontwrichting van alle extraoculaire spieren. De oogbollen van de patiënt werden bilateraal in de orbit teruggebracht. De patiënt ontwikkelde echter phthisis bulbi in het rechteroog na maand 3. Conclusie: Globe luxatie geeft een dramatisch klinisch beeld, en kan leiden tot de ontwikkeling van ernstige complicaties als gevolg van de gelijktijdigheid van een complete oogzenuw dissectie en meerdere trauma’s. Zelfs als de geluxeerde globe in de orbit wordt teruggeplaatst, is er nog steeds een verhoogd risico op het ontstaan van phthisis door ischemie.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Globe luxatie is een zeldzame aandoening. Het kan het gevolg zijn van een vinger prik in de orbit tijdens sport blessures of ernstige orbitale en gezicht fracturen van auto-ongelukken . Auto-enucleatie of poging tot traumatische enucleatie door gutsverwondingen is gemeld bij aanvallen, inclusief die uitgevoerd door personen met psychotische stoornissen of drugsmisbruikproblemen . Laxiteit van de weke delen van het voorhoofd, ondiepe oogkassen, exophthalmos en ooglidmanipulatie zijn risicofactoren die tot een luxatie van de oogbol bijdragen. Spontane luxatie is ook gemeld bij pathologische aandoeningen zoals craniofaciale dysostose, de ziekte van Grave, orbitale tumoren en slappe oogleden.

In de hier gepresenteerde studie, melden wij een geval van luxatie van de oogbol uit zijn kom met bilaterale oogzenuw avulsie transectie als gevolg van een motorvoertuig ongeval.

Case Report

Een 25-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen in de spoeddienst met meerdere trauma’s na een motorvoertuig ongeval. De patiënte zou op de achterbank van het voertuig hebben gezeten zonder de veiligheidsgordel om toen het voertuig van een talud rolde. De patiënt was bij bewustzijn maar onrustig. De beide oogbollen waren volledig uit hun holtes (fig. 1). Tijdens het onderzoek was de rechterpupil verwijd en reageerde bilateraal niet op licht. De patiënt had bilateraal geen lichtperceptie. De rechter oogbol zag er intact uit, maar was hypotoon. Het voorste segment van de linker oogbol was normaal; de rechter fundus kon echter niet worden gevisualiseerd. Het fundusonderzoek van het linkeroog toonde vlekken van bloeding rond de optische schijf. De patiënt had diepe snijwonden van 4 cm op het rechter laterale deel van de bovenlip en 5 cm op de onderkaak.

Een craniale en orbitale tomografie toonde meervoudige gecomminueerde fracturen van de neusbeenderen, ethmoidale botten, beide zygomatische botten, hard gehemelte, rechter maxillair alveolair bot, en rechter processus pterygoideus. De breukboog liep door de gehele wanden van beide oogkassen met uitzondering van de orbitale daken, alle wanden van de rechter maxillaire sinus en alle wanden van de linker maxillaire sinus met uitzondering van de voorste wand werden geclassificeerd als Le Fort II breuk. Er waren ook fracturen van het benige septum en de sinus sphenoideus. Alle paranasale sinussen waren gevuld met bloed. Er was een verplaatste breuk van de rechter mandibulaire ramus en een hoek van de condylus naar het mediale aspect. Er was een verbrijzelde breuk van de linker mandibulaire fossa als gevolg van impactie van de condylus.

De patiënt had een intraorbitaal hematoom in het rechteroog. Er was een scheuring van alle extraoculaire spieren van beide ogen, met uitzondering van de superieure en laterale rectus van het linkeroog. De bilaterale oogzenuwen waren bij de orbitale apex gesavulteerd en teruggetrokken in de richting van de bulbus posterior (fig. 2). De rechter oogzenuw was 2,5 cm teruggetrokken naar de neuszijde en de linker oogzenuw was 2 cm teruggetrokken. Het hersenparenchym was normaal.

Bovendien was de linker femurkop gedislokeerd. De patiënte onderging een gesloten reductie en een derotatiegipsbehandeling in de orthopedische kliniek. Zij werd door de plastische chirurgie geïnstrueerd om kaakopenings- en sluitingsoefeningen te doen voor mandibulair letsel.

Omstreeks 10 uur na de ziekenhuisopname onderging patiënte onder algehele anesthesie een reductie van de globe in de orbit. In de tussentijd werden de globes geconserveerd en nat gehouden met kunstmatige traan gel. In plaats van een grote operatie werd besloten tot een verkleining van de oogbol in de oogkas vanwege het bestaan van een bilaterale doorsnijding van de oogzenuwen van de patiënte, visuele hopeloosheid, een achterste extraoculaire spierruptuur en het risico dat de gescheurde spieren niet zouden worden gevonden. Tijdens de operatie werd de oogkas vergroot met een laterale canthotomie, en vervolgens werden de oogbollen voorzichtig teruggeplaatst in de orbit met behulp van een orbitale plaat en een Desmarres ooglidretractor. De patiënt onderging een bilaterale tijdelijke tarsorrhaphy, en een compressiekussen en verband werden aangebracht. De compressiesluiting werd verwijderd op dag 3 en de tarsorrhaphy hechtingen op dag 10. Er was progressief en niet reagerend oedeem in de rechter cornea. In de daaropvolgende dagen ontwikkelde zich een ulcus, vergezeld van het krimpen van de oogbol op de onderste helft van het hoornvlies (fig. 3). Phthisis bulbi trad op in het rechteroog in maand 3. Een prothese werd over de phthisis bulbi geplaatst (fig. 4). Een voorste segment onderzoek van het linker oog was onopvallend, behalve pupillaire dilatatie. Er was een opwaartse en uitwaartse deviatie van het linkeroog. Haar oogbewegingen waren beperkt in alle richtingen van de blik. Fundusonderzoek toonde optische atrofie.

Discussie

Bij een luxatie van de oogbol kunnen de extraoculaire spieren en de oogzenuw op verschillende niveaus zijn aangetast. De extraoculaire spieren en de oogzenuw kunnen intact blijven, zoals bij patiënten met spontane globe luxatie; of ze kunnen beschadigd zijn op verschillende niveaus van ernst, zoals bij de meeste patiënten met traumatische globe luxatie. De aanwezigheid van een avulsie van de oogzenuw verslechtert de prognose. Er kan sprake zijn van gedeeltelijke of volledige avulsie van de oogzenuw. Bij volledige avulsie van de oogzenuw blijft de oogschede, die elastischer is dan de oogzenuw, meestal aan de oogbol vastzitten en kan de oogzenuw er normaal uitzien. De arts moet dit dus overwegen bij een patiënt met gezichtsverlies. Hoewel de lamina cribrosa anatomisch het zwakste deel is, is doorsnijding van de oogzenuw 30-50 mm achter de oogbol gemeld in de meeste goed gedocumenteerde gevallen van luxatie van de oogbol. In het hier gepresenteerde geval was er een doorsnijding 25 mm achter de oogbol in het rechteroog, en 20 mm achter de oogbol in het linkeroog, en de oogzenuw bleek achter de oogbol te zijn teruggetrokken. Bij een luxatie van de oogbol gaat het verlies van de extraoculaire spieren gepaard met bijna alle gevallen van zenuwbeschadiging. De meest voorkomende extraoculaire spieren zijn, in afnemende volgorde van frequentie, de mediale, inferieure, superieure, laterale rectus en de oblique. De spieren die het gemakkelijkst binnen het kapsel van Tenon te vinden zijn en terug naar hun oorspronkelijke aanhechtingen kunnen worden gehecht, zijn de superieure, de inferieure en de laterale rectus. In dit geval waren alle extraoculaire spieren van beide ogen avulsie, behalve de superieure en laterale rectus van het linkeroog.

Er zijn een aantal mechanismen voorgesteld om het ontstaan van globe luxatie te verklaren. Morris et al. meldden dat een langwerpig of wigvormig voorwerp dat de oogkas mediaal binnendrong, globe luxatie veroorzaakte, gepaard gaande met verlenging of scheuring van de oogzenuw door het al dan niet gebruiken van de neuswand als steunpunt. Meervoudige fracturen van aangezichts- en orbitale botten kunnen leiden tot compressie in het achterste deel van de orbit, vermindering van het orbitale volume en verplaatsing van de oogbol uit zijn oogkas. Door de associatie van luxatie van de oogbol met ernstig craniofaciaal trauma of doorsnijding van de achterste oogzenuw, is er vaak comorbiditeit met levensbedreigende complicaties zoals subarachnoïdale bloeding, meningitis, lekkage van cerebrospinaal vocht of basale ganglia infarct. Daarom is een gedetailleerde orbitale en craniale scan belangrijk om de omvang van de schade te evalueren en de noodzaak van verdere interventies te bepalen.

Het behoud van de visuele functie is het primaire doel in gevallen van globe luxatie. De arts moet snel handelen in gevallen van onvolledige avulsie van de oogzenuw. Bovendien moet de musculus orbicularis oculi, die druk kan uitoefenen op de oogzenuw en de vaatweefsels, worden ontspannen. Door de afwezigheid van visuele functie worden cosmetische overwegingen echter belangrijk in gevallen van complete avulsie van de oogzenuw. Bij deze patiënten zonder visuele functie zijn verschillende benaderingen voorgesteld om te bespreken of de oogbol moet worden behouden. Als de oogbol intact is, bestaat de meest goedgekeurde strategie erin de oogbol te herpositioneren en de spieren terug in hun normale anatomische positie te hechten. In de literatuur zijn ook gevallen bekend waarin dit is gedaan voor primaire enucleatie.

Het verkleinen van de oogbol is niet altijd voldoende om de toekomstige levensvatbaarheid van de oogbol te behouden. In dergelijke gevallen, de gelijktijdige combinatie van doorsnijding van de oogzenuw en disruptie van extraoculaire spieren schaadt de vasculaire levering van de globe, die de ontwikkeling van voorste segment ischemie, oculaire necrose of infectie tijdens de follow-up periode kan veroorzaken. Het uiteindelijke resultaat kan phthisis bulbi zijn, zoals het geval was in het hier gepresenteerde geval.

Disclosure Statement

Geen van de auteurs heeft enige belangenconflicten met de inzending. Er werd geen financiële steun ontvangen voor deze inzending.

Auteur Contactpersonen

Artikel / Publicatie Details