Opgenomen tijdens de 4e jaarlijkse postgraduaatcursus en workshop in medische mycologie-dermatomycologie, 27-30 juli 1979, Newport Beach, CA. Dr. James H. Graham was het voormalige hoofd van de dermatopathologie aan het Armed Forces Institute of Pathology en de voormalige voorzitter van de dermatologie aan UC-Irvine. Hij heeft zijn persoonlijke bibliotheek van kodachromes, dia’s en lezingen, verzameld tijdens zijn loopbaan, ter beschikking gesteld door middel van een genereuze schenking aan de bibliotheek van het Wake Forest University Baptist Medical Center. Dr. Graham’s lezingen en persoonlijke afbeeldingen in de dermatomycologie zullen in deze serie worden uitgelicht om de praktiserende clinicus op te frissen over diepe cutane mycotische ziekte.
Inleiding
Majocchi’s granuloma (MG), ook bekend als nodulaire granulomateuze perifolliculitis, is een ongewone schimmelfolliculitis die voor het eerst werd gerapporteerd door professor Domenico Majocchi in 1883. 1 Het werd beschreven als “bepaalde oppervlakkige schimmelziekten die soms schimmelelementen vertonen die de epidermis, de haarzakjes en de dermis binnendringen en zo diepe cutane mycotische aandoeningen nabootsen”. 2 De meest voorkomende dermatofyt die betrokken is bij MG is Trichophyton rubrum; er zijn echter verschillende organismen gerapporteerd die voornamelijk tot de genera Trichophyton en Microsporum behoren (tabel 1). Risicofactoren voor MG lijken de immuungevoeligheid van de gastheer te benadrukken, zowel lokaal als gegeneraliseerd.
Klinische presentatie
De getroffen gebieden omvatten meestal de hoofdhuid, de baardstreek van het gezicht en de behaarde huid van de extremiteiten, maar MG kan elk deel van het lichaam aantasten. Een klassieke presentatie is een vrouw die haar benen heeft geschoren en later folliculaire papels, pustels of nodules in het gebied ontwikkelt (figuur 1).3,4 De laesies kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn, een folliculocentrisch patroon volgen, en sommige kunnen gevoelig zijn. Er zijn twee klinische varianten beschreven. De eerste is een folliculair type secundair aan lokale immunosuppressie door topisch steroïdengebruik. 5 De klinische presentatie bij immunocompetente patiënten laat meestal een vleeskleurige of erythemateuze, granulomateuze laesie zien. 6 Er zijn interessante meldingen van MG bij verder immuunincompetente personen. Eén patiënt ontwikkelde MG in het scrotum nadat hij corticosteroïden had gebruikt om zelf tinea cruris te behandelen. 3 MG werd secundair geïnfecteerd op de buik van een koerier na het consequent hanteren van dierlijk afval en ook bij iemand die regelmatig met geïnfecteerde konijnen omging (Figuur 2).2,7 Het tweede type is een subcutane nodulaire variant als gevolg van systemische immunocompromis door atopische dermatitis, chemotherapie voor hematologische maligniteit, auto-immuunziekte of patiënten met vaste-orgaantransplantaties. 5,8,9 Mensen met immunocompetentie hebben vaak meer variabele laesies, waaronder plaques, subcutane nodules en abcessen. 6,10 Er zijn meerdere presentaties van Majocchi’s granuloma (tabel 2). Typische presentaties omvatten twee klinische varianten, papels en subcutane nodules. MG kan echter klinisch variëren van alleen erytheem tot timoreuze granulomen en plaques. Het is vooral belangrijk om de variatie in laesies in het oog te houden bij immuungecompromitteerde patiënten.
Histopathologie
Histologisch verschijnt MG als foci van granulomateuze ontsteking die epidermale en dermale kenmerken vertonen die vergelijkbaar zijn met die van diepe cutane mycotische ziekten (Figuren 3 en 4).2 Schimmelelementen zijn aanwezig in de dermis, en arthrosporen en gesegmenteerde hyfen kunnen worden gevisualiseerd. De artrosporen kunnen er bizar uitzien met oneven vertakte hyfen en sommige kunnen samengeklonterd zijn als mycotische korrels (Figuren 5 en 6). Af en toe vertonen artrosporen radiate vorming van schimmelelementen in diepe dermale abcessen. De schimmelelementen hebben histochemische kenmerken door de aanwezigheid van neutrale polysacchariden en niet-gesulfateerde zure mucosacchariden, wat wordt toegeschreven aan sialomucine geproduceerd door de arthrospore. 2,6,11 De histopathologie van het Majocchi’s granuloom hangt af van de duur van de ziekte en kan verschillende histologische presentaties hebben die verschillen van het hierboven genoemde algemene granulomateuze patroon (tabel 3). Er is geen correlatie gevonden tussen een bepaalde histologische presentatie en het specifieke organisme dat erbij betrokken is. 6 Ook zijn er geen specifieke histologische veranderingen gevonden bij meer immuungecompromitteerde patiënten, maar zijn er meestal meer organismen aanwezig en is er meestal minder granulomateuze reactie. 6
Differentiële diagnose
Op basis van de klinische morfologie omvat de differentiële diagnose grotendeels andere aandoeningen die een folliculair patroon volgen, zoals variaties van folliculitis, acne, pseudofolliculitis barbae, eosinofiele pustuleuze folliculitis en acne keloidalis (tabel 4). Lesies die meer granulomateus zijn kunnen worden aangezien als lymfadenopathie en als onderdeel van een lymfoproliferatieve aandoening. 8 De differentiële diagnose voor de veroorzaker omvat dermatofyten, die endo-ectothrix en endothrix infecties veroorzaken (tabel 1). Trichophyton rubrum is de meest voorkomende verwekker in beide varianten en wordt geïsoleerd in ongeveer 80% van de MG gevallen bij immuungecompromitteerde personen. 2,8 Soorten Trichophyton en Microsporum zijn vaak etiologische verwekkers; Aspergillus is echter ook gerapporteerd. 10 Er is geen manier om het specifieke betrokken schimmelorganisme te bepalen door klinische inspectie alleen. Biopsie is vaak aangewezen om de definitieve diagnose te stellen, en een schimmelkweek kan helpen het verantwoordelijke organisme te identificeren. Periodiek zuur-Schiff en Gomori methenamine zilverkleuring kunnen schimmelelementen in de epidermis en dermis identificeren en helpen bij het definiëren van de schimmelorganismen. De histopathologische differentiële diagnose omvat weefselreactiepatronen die vergelijkbaar zijn met de meeste diepe cutane mycosen. 2 De klinische differentiaaldiagnose kan overlappende ziekten hebben met de histopathologische differentiaaldiagnose, en entiteiten omvatten die lijken op een vorm van folliculaire pathologie, zoals cystische acne, perifolliculitis capitis abscendens et suffodiens, hidradenitis suppurativa en folliculitis keloidalis (tabel 5). Atypische Mycobacterium infectie, staphylococcic actinophytosis (botyromycose), en candida granuloma kunnen ook een vergelijkbare pathologie hebben.
Behandeling
Behandeling van Majocchi’s granuloma bestaat over het algemeen uit orale antischimmelmiddelen, omdat het proces diepere delen van de dermis en het subcutane weefsel betreft waar topische behandeling alleen misschien niet in kan doordringen. 3,12 Er zijn echter meldingen van succesvolle topische antifungale behandeling van een oppervlakkig type MG van het scrotum, en dit kan dus een optie zijn voor monotherapie, of gebruikt worden in combinatie met orale antifungale middelen. 3,4,13 Orale antischimmelmiddelen die bij de behandeling worden gebruikt zijn terbinafine, griseofulvine en gepulste itraconazol, en de behandeling reageert meestal goed op een van deze behandelingen (tabel 6).3,14 Hoge concentraties terbinafine zijn gedetecteerd in het stratum corneum en de haarfollikels binnen 24 uur na het begin van de behandeling. 14 De selectiviteit van terbinafine voor huidstructuren die betrokken zijn bij MG maakt het de voorkeursbehandeling voor orale toediening, bovendien omdat het minder geneesmiddelinteracties heeft dan azol-antifungalen zoals itraconazol. 13,14 Bij elke gekozen therapeutische modaliteit moet voor een succesvolle behandeling van Majocchi’s granuloom ook elke veroorzaker van immunosuppressieve agentia, zoals foutieve lokale toepassing van topische steroïden, op een haalbare manier worden vermeden. 1
Kernpunten/Samenvatting
– Majocchi’s granuloma is een ongewone diepe cutane mycotische infectie die meestal wordt veroorzaakt door Trichophyton rubrum. – Er zijn twee klinische varianten van Majocchi’s granuloma, een erythemateuze, granulomateuze laesie die wordt aangetroffen bij immunocompetente gastheren en een subcutane nodulaire variant die wordt aangetroffen bij de immuungecompromitteerden. – De diagnose berust op biopsie, waarbij schimmelelementen in het stratum corneum en de dermis worden aangetoond binnen een granulomateus histologisch patroon. – Schimmelelementen kunnen worden waargenomen met H&E, maar ook PAS- en GMS-kleuren kunnen worden gebruikt. – Histologie alleen kan het oorzakelijke organisme niet identificeren, maar een schimmelkweek kan het vermoeden van een schimmel bevestigen. – De behandeling omvat orale antifungale therapie met terbinafine, griseofulvine of gepulseerde itraconazol. Mevrouw Feneran is een medisch student aan de Wake Forest University School of Medicine in Winston-Salem, NC, en is verbonden aan het Center for Dermatology Research aldaar. Dr. Dabade is verbonden aan het Center for Dermatology Research, Department of Dermatology, Wake Forest University School of Medicine; Winston-Salem, NC. Dr. Feldman is verbonden aan het Center for Dermatology Research, en de afdelingen Dermatologie, Pathologie en Volksgezondheidswetenschappen van de Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC. Het Center for Dermatology Research wordt ondersteund door een onbeperkte educatieve subsidie van Galderma Laboratories, L.P. Disclosures: Drs. Feneran, Dabade, en Feldman maken bekend dat zij geen echte of schijnbare belangenconflicten of financiële belangen of regelingen hebben met bedrijven of producten die in dit artikel worden genoemd.