Niet al te veel jaren geleden hadden artsen weinig te bieden wanneer bij een patiënt kanker werd vastgesteld die verder was uitgezaaid dan de primaire locatie. Nu beschikken zij over een toenemend aantal therapieën, emotionele en financiële steun en een verbeterde kwaliteit van leven. Jaren van onderzoek werpt vruchten af in de vorm van meer actieve geneesmiddelen en meer doeltreffende behandelingen om met uitgezaaide ziekte aan te pakken. Veel uitgezaaide kankers evolueren in de richting van beheersbare chronische ziekten, en voor enkele kankersoorten is genezing zelfs mogelijk.
Op 30-jarige leeftijd en zonder ooit te hebben gerookt, kreeg Anne Marie Cerato in april 2009 de diagnose van longkanker in stadium 3. De inwoonster van Toronto onderging chemotherapie en bestraling, gevolgd door een operatie, maar de kanker kwam in mei 2011 terug. De kankercellen waren ook uitgezaaid naar haar andere long. Bestraling en operatie waren niet langer opties – artsen vertelden haar te wachten tot ze symptomatisch was, op welk moment ze haar zouden behandelen met chemotherapie.
Maar voor Cerato, “naar huis gaan en zitten en wachten en kijken was niet goed genoeg,” zegt ze. Ze begon haar opties te onderzoeken en vond een klinisch onderzoek naar een geneesmiddel dat nu bekend staat als Xalkori (crizotinib). Ze sprak met haar oncoloog, die haar doorverwees naar een centrum in de buurt dat deelnam aan de proef. Analyse van haar tumorcellen bracht aan het licht dat deze een ongewone mutatie in het ALK-gen droegen, dat een eiwit produceert dat leidt tot groei en verspreiding van kankercellen en dat wordt geblokkeerd door Xalkori. Ze schreef zich in voor een fase 3-studie waar ze de experimentele behandeling kreeg. Cerato neemt het medicijn nu een jaar. “Mijn scans zijn duidelijk, alles is stabiel, en tot nu toe is er geen bewijs van ziekte in mijn longen, wat geweldig is,” zegt ze.
Cerato zegt dat, hoewel het ontvangen van de diagnose van uitgezaaide (stadium 4) ziekte verwoestend was, het in sommige opzichten ook bevrijdend was.
“Het gaf me toestemming om te beseffen dat mijn leven nooit echt normaal zou zijn,” zegt Cerato, “en het stelde me in staat om ervoor te kiezen mijn leven voor mezelf te leven en niet voor iemand anders.”
Een actie die ze therapeutisch vond was het nemen van tatoeages, wat “een manier was om controle over mijn eigen lichaam uit te oefenen,” zegt ze. Hoewel Cerato zegt dat ze weet dat Xalkori geen genezing is, “heeft het me een volledig schone lei gegeven en heel veel hoop omdat ik zo positief reageer en anderen doen dat ook.”
gaf me toestemming om te beseffen dat mijn leven nooit echt normaal zou zijn en stelde me in staat om te kiezen om mijn leven voor mezelf te leven en niet voor iemand anders.
Het doel van de behandeling van kanker in een laat stadium varieert, afhankelijk van het type kanker. In sommige gevallen is genezing mogelijk met de huidige therapieën, zelfs wanneer de kanker is uitgezaaid buiten de primaire locatie. In andere gevallen is genezing weliswaar niet haalbaar, maar zorgen nieuwere en betere therapieën ervoor dat patiënten langer met hun ziekte kunnen leven en toch een goede kwaliteit van leven behouden. Enkele kankers worden zelfs chronische ziekten die kunnen worden gestabiliseerd en beheerd met een opeenvolging van verschillende behandelingen.
Testiculaire kanker is een toonbeeld van succes, met een van de hoogste genezingspercentages van alle solide tumoren. In de afgelopen vier decennia is het genezingspercentage gestegen van 25 procent tot ongeveer 80 procent voor patiënten met uitgezaaide ziekte. Deze spectaculaire verbetering was het resultaat van de ontdekking dat zaadbalkanker bijzonder gevoelig is voor het chemotherapiemedicijn cisplatine, en regimes die dit medicijn bevatten zijn een steunpilaar van de behandeling geworden. Voor patiënten die hervallen, kan genezing nog steeds mogelijk zijn met andere therapieën.
Sommige vormen van lymfoom kunnen ook in gevorderde stadia worden genezen. Over het algemeen heeft Hodgkin-lymfoom een genezingspercentage van 80 procent, terwijl ongeveer tweederde van de patiënten met diffuus groot B-cellymfoom momenteel kan worden genezen. Voor patiënten met lymfoom bij wie de ziekte na een remissie terugkeert, is een agressievere behandeling met chemotherapie in hoge doses, gevolgd door een stamceltransplantatie om essentiële bloedcellen aan te vullen die tijdens de behandeling zijn weggevaagd, een mogelijke optie. Deze behandeling brengt echter risico’s met zich mee en is alleen geschikt voor patiënten met een goede algemene gezondheid, maar kan curatief zijn voor hervallen lymfeklierkanker en bepaalde andere bloedkankers. Nieuwe geneesmiddelen worden ook onderzocht voor resistente lymfomen, en de FDA heeft onlangs het anti-CD30-antilichaam-geneesmiddelconjugaat Adcetris (brentuximab vedotin) goedgekeurd voor recidiverend Hodgkin-lymfoom.
Folliculair lymfoom (FL) is een goed voorbeeld van een kanker die met de huidige geneesmiddelen niet kan worden genezen, maar vanwege het trage ziekteverloop en de effectiviteit van de beschikbare behandelingen, zoals chemotherapie plus het anti-CD20-antilichaam Rituxan (rituximab), kan het gedurende lange perioden worden beheerd. De mediane overlevingstijd is 14 jaar en sommige patiënten leven zelfs nog langer. Omdat veel patiënten ouder zijn en waarschijnlijk aan andere oorzaken zullen overlijden voordat ze aan hun kanker bezwijken, is het primaire doel van de behandeling in veel gevallen verschoven naar het handhaven van de kwaliteit van leven en het beheersen van de symptomen terwijl ze met FL leven.
Prostaatkanker is in sommige opzichten vergelijkbaar met FL. Vaak kan de ziekte in een vergevorderd stadium jarenlang onder controle worden gehouden met de thans beschikbare hormoontherapieën. De eerste zorg is het beheersen van de ziektesymptomen en de bijwerkingen van de therapie. Voor patiënten bij wie de ziekte resistentie heeft ontwikkeld na behandeling met hormoontherapieën of standaardchemotherapie, is onlangs aangetoond dat een aantal geneesmiddelen de overlevingskansen verder vergroot, waaronder Provenge (sipuleucel-T), een actief celvaccin dat immuuncellen van de patiënt neemt en hen leert de kankercellen te herkennen en te vernietigen; Zytiga (abiraterone), een geneesmiddel dat de productie blokkeert van androgenen, de hormonen die de prostaatkankercellen voeden; en Jevtana (cabazitaxel), een nieuwe taxaanchemotherapie. Ten slotte heeft een ander nieuw geneesmiddel dat de androgeenreceptorsignalering in de kankercellen remt, Xtandi (enzalutamide), de overleving bij mannen met castratieresistente prostaatkanker verbeterd en is het eind augustus door de FDA goedgekeurd.
Borstkanker in stadium 4 is een andere vorm van kanker die steeds beter beheersbaar wordt (zie zijbalk, blz. 19). Voor patiënten met kanker die oestrogeenreceptor-positief is, zijn er verschillende hormoontherapieën die kunnen worden gebruikt, en patiënten doorlopen vaak verschillende van deze therapieën voordat ze met giftigere chemotherapieregimes beginnen. Nieuwe gerichte middelen worden nog steeds getest in combinatie met hormoontherapieën om tumorresistentie te overwinnen. Deze aanpak is onlangs succesvol gebleken. Door toevoeging van Afinitor (everolimus), een geneesmiddel dat mTOR (een eiwit dat helpt bij de regulering van de celgroei) remt, aan exemestaan (een aromataseremmer) werd de tijd tot progressie van de ziekte meer dan verdubbeld. Deze combinatie werd in juli door de FDA goedgekeurd.
Voor vrouwen van wie de borstkankers de HER2-receptor overexpresseren of HER2-genversterking vertonen, betekende de introductie van Herceptin (trastuzumab) een keerpunt in de behandeling en leidde tot een explosie van onderzoek naar aanvullende HER2-gerichte therapieën. Perjeta (pertuzumab), een antilichaam dat de HER2-receptor op een iets andere manier aanpakt dan Herceptin, werd onlangs toegevoegd aan het arsenaal voor metastatische HER2-positieve borstkanker. Een andere nieuwe therapie, T-DM1, gebruikt het Herceptin-antilichaam om een krachtig chemotherapeutisch middel (emtansine) rechtstreeks aan de tumorcellen toe te dienen. Dit geneesmiddel verlengt ook de progressievrije overleving, evenals de algehele overleving, en wordt momenteel beoordeeld door de FDA.
Hoewel dikkedarmkanker van oudsher slechte vooruitzichten heeft gehad, heeft de vooruitgang in chirurgische technieken en systemische therapieën het in feite mogelijk gemaakt om sommige patiënten met uitgezaaide ziekte te genezen, vooral als deze alleen naar de lever is uitgezaaid. Het gebruik van chemotherapie vóór de operatie kan sommige tumoren doen krimpen en operabel maken, waardoor de groep patiënten die met curatieve bedoelingen kan worden behandeld, nog groter wordt. Voor patiënten met meer verspreide uitzaaiingen zijn de vooruitzichten de laatste tien jaar ook aanzienlijk verbeterd. De introductie van gerichte middelen zoals Avastin (bevacizumab), Erbitux (cetuximab) en Vectibix (panitumumab), alsmede verfijningen in de standaard chemotherapieregimes, hebben geleid tot een toename van de mediane overleving, van acht maanden tot meer dan twee jaar. Meer nieuwe therapieën staan op het punt de kliniek binnen te komen, waaronder twee nieuwe geneesmiddelen die, net als Avastin, de vorming van bloedvaten in tumoren blokkeren. Zaltrap (ziv-aflibercept) werd in augustus door de FDA goedgekeurd, terwijl Stivarga (regorafenib) in september werd goedgekeurd.
Jaren van geduld en fundamenteel onderzoek beginnen eindelijk vruchten af te werpen, zelfs voor die vormen van kanker die van oudsher worden geassocieerd met een zeer slechte prognose en een gebrek aan behandelingsmogelijkheden. De ontdekking dat longkankers met mutaties in de epidermale groeifactorreceptor gevoeliger zijn voor geneesmiddelen die gericht zijn tegen deze receptor, heeft bijvoorbeeld de aanzet gegeven tot een geïndividualiseerde, moleculair gerichte therapie voor niet-kleincellige longkanker. Meer recentelijk werd bij ongeveer 2 tot 7 procent van de longkankers een herschikking van het ALK-gen (anaplastisch lymfoom kinase) ontdekt, wat leidde tot het snel testen en goedkeuren van Xalkori (crizotinib), een geneesmiddel gericht op ALK, zoals hierboven vermeld in Cerato’s verhaal.
David Gandara, MD, directeur van het thoracale oncologieprogramma aan het University of California-Davis Comprehensive Cancer Center in Sacramento, Calif., zegt dat de grootste verandering de erkenning is geweest dat longkanker niet slechts één ziekte is, maar meerdere subtypes die hun oorsprong vinden in de long. “Tot op zekere hoogte vertegenwoordigt elke patiënt zijn eigen subgroep,” zegt Gandara, “en dat weten we omdat we de moleculaire biologie van die kanker kunnen onderscheiden – het is als een vingerafdruk, en die moleculaire vingerafdruk is bijna voor elke patiënt anders. Dat is wat de therapie heeft veranderd, denken aan de patiënten als individuen.
“Ik denk dat waar patiënten in de toekomst naar uit kunnen kijken is dat ze in het kantoor van hun oncoloog komen met hun eigen genetische cv -hier is mijn moleculaire vingerafdruk- en samenwerken met hun arts als een partner om te beslissen welke splitsingen in de weg die ze moeten nemen,” zegt Gandara.
Er wordt samengewerkt om het genoom van de twee meest voorkomende subtypen van longkanker (adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) te bestuderen.
Sommige kankers, zoals eierstokken, beginnen net het tijdperk van moleculair gerichte therapie in te gaan. Er is weinig vooruitgang geboekt in het verbeteren van de overlevingskansen voor patiënten met stadium 4 eierstokkanker sinds de introductie van platinum-gebaseerde therapie meer dan 30 jaar geleden, maar onderzoeksinspanningen richten zich nu op het richten van therapieën op geselecteerde subsets van kankers. Zo worden bijvoorbeeld remmers van PARP (polymerase), een enzym dat betrokken is bij het herstel van DNA-schade, onderzocht voor patiënten met eierstok-, borst- en andere kankers die worden aangedreven door erfelijke mutaties in de BRCA1 of BRCA2 DNA-herstelgenen. In een gerandomiseerde fase 2 verlengde de PARP-remmer olaparib de remissie van eierstokkanker na chemotherapie op basis van platina.
Niki Quasney uit Munster, Ind., kreeg de diagnose van stadium 4 eierstokkanker toen ze 33 jaar oud was. De diagnose kwam niet als een schok – toen een oudere zus op jonge leeftijd borstkanker kreeg, werd Quasney getest op de BRCA-mutaties. Nadat ze had ontdekt dat ze positief was voor een mutatie die het risico op borst- en eierstokkanker verhoogt, onderging ze een profylactische borstamputatie maar stelde ze de verwijdering van haar eierstokken uit. Haar artsen hadden haar altijd verteld dat ze tot haar 35ste of 40ste kon wachten met het verwijderen van haar eierstokken, en ze dacht dat ze daar de tijd voor had. Maar toen wees een tweejaarlijkse bloedtest op verhoogde CA-125 niveaus, een biomarker die verhoogd is bij eierstokkanker en andere aandoeningen. Aanvullende tests toonden eierstokkanker aan die zich over haar hele buik had verspreid. Het moeilijkste deel van de diagnose was het vertellen aan haar familie, vooral omdat haar vader in de laatste stadia van alvleesklierkanker was.
Quasney onderging een operatie en intensieve chemotherapie, en haar kanker ging in remissie gedurende twee jaar voordat ze een terugval kreeg. Nadat een operatie en een nieuwe ronde chemotherapie haar kanker weer in remissie hadden gebracht, schreef Quasney zich in voor een klinisch onderzoek dat was ontworpen om te testen of een andere onderzoeks PARP-remmer, veliparib, kon helpen haar remissie te behouden. Tot nu toe lijkt het te werken, hoewel er nog niet genoeg gegevens over dit medicijn zijn om te weten of het haar remissie zal verlengen.
Ondanks de onzekerheid maakt Quasney goed gebruik van deze remissie en leeft ze voluit – ze voedt haar dochter op met haar partner, fietst en neemt deel aan sprinttriatlons, zamelt geld in voor onderzoek naar eierstokkanker en houdt zich bezig met sociale rechtvaardigheidskwesties waar ze gepassioneerd over is. Ze ondergaat elke drie weken een CA-125 test om te controleren op tekenen van terugkeer van de kanker. Quasney vergelijkt het krijgen van goede resultaten met American Idol: “Ik heb het gevoel dat ik nog drie weken veilig ben. Ik ben er nog niet uitgestemd.” Als de kanker toch terugkomt, zegt Quasney: “Ik weet niet wat de volgende stap is, maar ik weet dat er veel andere medicijnen zijn.”
Het is heel bemoedigend om te weten dat deze mensen hun baan en hun leven wijden aan het vinden van genezing voor eierstokkanker en nieuwe medicijnen.”
Een andere kanker die van oudsher moeilijk te behandelen is, is alvleesklierkanker, maar zelfs daar beginnen nieuwe behandelingen eindelijk veelbelovende resultaten te laten zien. Een nieuwe combinatie van chemotherapieën, FOLFIRINOX (5-FU , leucovorin, irinotecan en oxaliplatin), bleek onlangs de algehele overleving te verbeteren in een fase 3-studie.
“De mediane overleving is nu meer dan 10 maanden, bijna een jaar, wat zeer bemoedigend is, en we beginnen patiënten te zien die twee jaar overleven, wat we nooit eerder hebben gezien,” zegt Ramesh Ramanathan, MD, klinisch professor aan het Translational Genomics Research Institute en medisch directeur van het klinische testprogramma in het Virginia G. Piper Cancer Center in Scottsdale, Ariz. Onderzoekers onderzoeken ook gerichte middelen, zoeken naar biomarkers om patiënten te identificeren die het meest kunnen profiteren van het reeds goedgekeurde Tarceva (erlotinib), een medicijn dat EGFR (epidermale groeifactorreceptor) aanpakt, en evalueren nieuwe therapieën die zich richten op overgeëxpresseerde of gemuteerde genen, zoals de PI3-kinaseremmers, c-Met-remmers, IGF-1R-remmers en middelen die zich richten op de stroma, het ondersteunende niet-maligne weefsel dat tumorcellen op-opt (of rekruteert) om hen te helpen ondersteunen.
“Ik denk dat we bij alvleesklierkanker overgaan van standaard cytotoxica naar het kijken naar de moleculaire profielen van patiënten,” zegt Ramanathan. “Ik denk dat dat een grote vooruitgang is voor alvleesklierkanker.”
Ramanathan moedigt patiënten aan om te vragen naar nieuwe benaderingen en klinische proeven die verband houden met hun individuele zorg.
Cerato zegt dat als haar kanker niet meer reageert op Xalkori, ze open staat voor het proberen van een van de vele nieuwe behandelingen die momenteel worden onderzocht.
“Het is interessant wat er op de lijn komt, en het is een spannende tijd,” zegt ze.
“Klinische proeven zijn waar ze dingen gaan vinden die een verschil gaan maken,” zegt Quasney. “Het is erg bemoedigend om te weten dat deze mensen hun baan en hun leven wijden aan het vinden van genezing voor eierstokkanker en nieuwe medicijnen.”