Hepatic hydrothorax komt voor bij 5-10% van de patiënten die cirrose hebben (1). Bijna alle patiënten met leverhydrothorax hebben ook ascites. Het mechanisme van hepatische hydrothorax lijkt de passage van ascitisch vocht door defecten in het diafragma te zijn. Omdat de druk in de pleurale ruimte lager is dan de druk in de buikholte, komt er vocht in de pleurale ruimte terecht, en bij veel patiënten met een leverhydrothorax is de hele hemithorax gevuld met vocht. Dit kan leiden tot slopende dyspnoe. Het pleuravocht zit meestal aan de rechterkant (1).

Bij een patiënt met cirrose en een pleurale effusie is het belangrijk om zowel het ascitisch vocht als het pleuravocht te bemonsteren om de diagnose van leverhydrothorax vast te stellen. In een serie van 60 patiënten met cirrose en een pleurale effusie werd bij 18 patiënten een andere diagnose gesteld dan leverhydrothorax (2). Alternatieve diagnoses waren spontane bacteriële pleuritis bij negen, tuberculose bij twee, adenocarcinoom bij twee, parapneumonische effusie bij twee, en ongediagnosticeerde exsudaten bij drie patiënten (2). De meeste patiënten met leverhydrothorax hebben een transsudatieve pleurale effusie volgens de criteria van Light, maar één studie (3) meldde dat pleuravocht van 18 (18%) van 102 leverhydrothoraces voldeed aan de exsudatieve criteria van Light. Slechts een klein deel voldeed aan Light’s criteria, en de meeste patiënten hadden een serum-pleuravocht gradiënt groter dan 3.1 g/dL (3).

Bij patiënten met ascites en een pleurale effusie is het belangrijk om een spontane bacteriële infectie van de pleurale ruimte uit te sluiten. Ik geef er de voorkeur aan dit verschijnsel spontane bacteriële pleuritis te noemen (4), en het is enigszins analoog aan spontane bacteriële peritonitis. In een serie van 18 gevallen van spontane bacteriële pleuritis was er in 14 gevallen tegelijkertijd sprake van bacteriële peritonitis (5). Criteria voor de diagnose zijn positieve bacteriële culturen en een pleurale vloeistof neutrofielengetal van meer dan 250 cellen/mm3 of een pleurale vloeistof neutrofielengetal van meer dan 750 cellen/mm3 (6). De behandeling van spontane bacteriële pleuritis bestaat uit antibiotica. Borstbuisjes zijn niet nodig.

Het beheer van hepatische hydrothorax is moeilijk. De initiële behandeling moet bestaan uit een zoutarm dieet plus diuretica. Het beste diureticum is waarschijnlijk de combinatie van furosemide en spironolacton (7). Bij ongeveer 25% van de patiënten is dit middel echter refractair en is aanvullende therapie aangewezen (1). De definitieve behandeling is levertransplantatie (8), maar veel patiënten zijn geen kandidaat voor deze behandeling.

De op een na beste behandeling van leverhydrothorax is het implanteren van een transjugulaire intrahepatische portale systemische shunt (TIPS) (9). In één studie (9) werden 60 patiënten met refractaire hydrothorax gerandomiseerd naar TIPS of herhaalde groot-volume thoracentesis. De patiënten die de TIPS-procedure kregen, leefden langer en hadden minder ascites bij follow-up, terwijl de incidentie van hepatische encefalopathie vergelijkbaar was in de twee groepen.

Als levertransplantatie en TIPS niet beschikbaar zijn, wat zijn dan de therapeutische opties? Herhaalde groot-volume thoracentesis is zeker inferieur aan TIPS. Een ander alternatief is videothoracoscopie met sluiting van de diafragmatische defecten en pleurodesis (10). In een serie van 18 patiënten (10) die deze procedure ondergingen, was de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis 15 dagen, en was er 30% sterfte binnen 3 maanden na de procedure.

Pleurodesis is geprobeerd voor de behandeling van hepatische hydrothorax, maar het is relatief ineffectief. In 11 reeksen met in totaal 189 patiënten die een pleurodesis ondergingen, bedroeg het totale succespercentage 50% en de gemiddelde duur van de thoraxdrainage 9 dagen (1). Zeker, betere alternatieven zouden wenselijk zijn.

De implantatie van een inwendige getunnelde pleurale katheter zoals beschreven in het nummer van AnnalsATS van deze maand door Chen en collega’s (pp. 862-866) lijkt zo’n alternatief te zijn (11). Zij brachten de 25 inwendige pleurakatheters in bij 24 patiënten met leverhydrothorax, en meldden dat geen enkele patiënt daarna een pleuraprocedure nodig had. Indrukwekkend was dat spontane pleurodesis optrad bij 8 (33%) van de 24 patiënten, en de gemiddelde tijd tot spontane pleurodesis was 132 dagen. Alle acht katheters werden met succes verwijderd zonder herophoping van pleuravocht.

Er waren significante bijwerkingen geassocieerd met de inwendige pleurakatheters. Vier (16,7%) patiënten ontwikkelden een infectie van het pleuravocht, en bij drie van deze patiënten werd de katheter verwijderd. Bij één van deze drie patiënten werd vervolgens opnieuw een inwendige pleurale katheter geplaatst en ontwikkelde zich een spontane pleurodesis.

Het gebrek aan bijwerkingen is enigszins verrassend, aangezien in een eerdere studie (12) aanzienlijke bijwerkingen werden gerapporteerd wanneer een thoraxbuis werd geplaatst voor hepatische hydrothorax. In die studie werd bij 17 patiënten een thoraxdrain geplaatst voor leverhydrothorax, en bij 16 patiënten traden complicaties op. De complicaties omvatten acuut nierletsel bij 11, pneumothorax bij zeven, empyema bij vijf, encefalopathie bij drie, en pneumonie bij drie patiënten (12).

Er zijn enkele tekortkomingen bij de huidige studie. Ten eerste werden alleen patiënten geïncludeerd die werden beschouwd als kandidaten voor levertransplantatie of TIPS. Daarom is het onbekend of plaatsing van een intraveneuze getunnelde pleurale katheter een goed alternatief zou zijn voor patiënten die geen kandidaat zijn voor levertransplantatie of TIPS. Ten tweede vermelden de auteurs niet hoeveel vocht werd afgevoerd en of de patiënten acute nierschade of abnormale elektrolyten ontwikkelden, zoals gebeurde wanneer borstbuisjes werden ingebracht. Ten derde was er geen controlegroep om te vergelijken. Ten vierde, de steekproefgrootte was klein.

Concluderend, de studie van Chen en collega’s (11) toont aan dat patiënten met hepatische hydrothorax die refractair zijn voor diuretische therapie kunnen worden behandeld met een inwendige getunnelde pleurale katheter. De behandeling met een verblijfskatheter kan dienen als overbrugging naar longtransplantatie of TIPS. Het inbrengen van een intraveneuze pleurale katheter is zeker minder invasief dan videothoracoscopie met herstel van de diafragmatische defecten en pleurodesis. Het infectiepercentage van 16,7% is zorgwekkend, maar de infecties lijken beheersbaar te zijn. Ik acht het waarschijnlijk dat het inbrengen van een intraveneuze getunnelde pleurale katheter de standaardbehandeling zal worden voor leverhydrothorax.