Keywords

Heterotopische zwangerschap; Laparoscopische chirurgie; Intra-uteriene zwangerschap; Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Introductie

Heterotopische zwangerschap (HP) wordt gedefinieerd als de gelijktijdige aanwezigheid van een intra-uteriene en buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Het wordt beschouwd als een zeldzame gebeurtenis. De incidentie is ongeveer 1 per 30.000 zwangerschappen in spontane zwangerschap, in de afgelopen jaren is de incidentie tot 1% . De incidentie van heterotope zwangerschap is het gevolg van de toenemende tubale factor onvruchtbaarheid en onvruchtbaarheid behandelingen, zoals ovulatie-inductie en geassisteerde voortplantingstechnieken . Zodra ectopische zwangerschap gescheurd, kan massale bloeding leiden tot meer dan driekwart van de eerste trimester dood . Gescheurde ectopische zwangerschap is een van de uitkomsten van vertraagde diagnose of verkeerde diagnose, vroege en nauwkeurige diagnose is van cruciaal belang voor een tijdige interventie van een potentieel levensbedreigende aandoening. Voor de patiënten met de intense behoefte aan het behoud van de intra-uteriene zwangerschap, zijn het voortzetten van de intra-uteriene zwangerschap en het volledig verwijderen van het ectopische embryo van vitaal belang, en het is een uitdaging voor clinici.

Ectopische zwangerschap van HP kan worden behandeld door injectie met kaliumchloride en (of) methotrexaat in de zwangerschapszak, laparoscopische chirurgie en laparotomie. Conservatieve behandeling kan echter leiden tot infectie, inwendige bloeding, persistentie van de adnexale massa, foetale toxiciteit en geneesmiddelenallergie. Ongeveer 55% van de HP-patiënten na conservatieve behandeling moet geopereerd worden. Laparatomie is de behandelingsmethode voor hemodynamisch onstabiele patiënten en patiënten met een ernstige verkleving in het bekken, maar laparotomie heeft meer complicaties zoals een grote bekkenbloeding, bekkenverkleving, intra-uteriene abortus van het embryo, PID enz. Onlangs is laparoscopie gebruikt voor de behandeling van HP en heeft laparotomie geleidelijk vervangen met het voordeel van een goede blootstelling aan het operatieveld, minder postoperatieve pijn, kortere duur van het verblijf in het ziekenhuis en minder complicaties. Het doel van dit werk was om onze ervaring te beschrijven, de laparoscopische chirurgische technieken en de waarde bij de behandeling van HP te onderzoeken.

Methodes

Een retrospectief overzicht werd ondernomen van 12 gevallen van HP die werden gediagnosticeerd via serum β-HCG (humaan choriongonadotrofine) niveau en echografie en behandeld door laparoscopische chirurgie in het First Affiliated Hospital van Zhengzhou University van januari 2013 tot januari 2016. Gegevens over de leeftijd, graviditeit, de huidige zwangerschap, zwangerschapsduur, symptomen, serum β-HCG-spiegel en algemene verschijning op echografie van de patiënten waren beschikbaar uit een retrospectief onderzoek van de medische dossiers van het ziekenhuis en de polikliniek. De zwangerschapsduur werd berekend op basis van de laatste menstruatie of 2 weken voor de datum van embryotransfer. Alle ectopische embryo’s bevonden zich in de eileiders.

Operatieve procedure

11 patiënten ondergingen een gedeeltelijke salpingectomie aan de aangedane zijde om het optreden van persisterende postoperatieve EP of het recidiefpercentage te verminderen en de ovariële functie te beschermen. Eén patiënt met een gescheurd EP onderging een salpingectomie vanwege een massale bloeding. Om de effecten van de anesthesiemedicijnen op de foetus te minimaliseren, werd algemene anesthesie toegepast nadat de voorbereidingen voor de operatie waren voltooid. De patiënten werden onder endotracheale algemene anesthesie gebracht met propofol, fentanyl en midazolam. Bloeddruk, transcutane zuurstofsaturatie, elektrocardiogrammen, en kooldioxide (CO2) druk werden continu gecontroleerd. Patiënten werden in rugligging geplaatst, zodra CO2 pneumoperitoneum was gecreëerd werd het hoofdeinde verlaagd tot ongeveer 15 graden (15 Trendelenburg positie). Een 1 cm incisie werd gemaakt net boven de navel. De primaire punctie werd gemaakt met een trocar-canula van 10 mm en de laparoscoop werd ingebracht. De buik werd opgeblazen met CO2 en de druk werd op 10 mm Hg gehouden. Onder directe visualisatie van de videolaparoscoop werden 5 mm en 10 mm nevenpoorten ingebracht voor instrumenten in het linker onderkwadrant. Tijdens de intraoperatie werden 2 gevallen gevonden met ernstige bekkenverklevingen, en toen werd de vierde 5 mm poort toegevoegd in het rechter onderkwadrant. Koude schaar dissectie met bipolaire coagulatie werd gebruikt om adhesiolyse uit te voeren. Beide zijden van de massa (zwangerschapszak) en mesosalpinx werden afgeklemd met een weefselsluitclip (Hem-o-lock clip) en vervolgens werd de massa met een schaar afgeknipt. In één geval was de EP gescheurd, waarna salpingectomie werd uitgevoerd. Het proximale deel van de eileider en de mesosalpinx werden afgeklemd met een Hem-o-lock clip en vervolgens werd de eileider met een schaar verwijderd. Aan het einde van de procedure werd de buik gespoeld tot hij helder was. Tijdens de procedure was manipulatie van de baarmoeder minimaal en speciale aandacht moet worden besteed aan het vermijden van irritatie van de eierstok in hyperstimulatie toestand. De operaties werden zo snel mogelijk beëindigd.

Resultaten

Twaalf patiënten ondergingen een laparoscopische operatie voor heterotope zwangerschap. Van deze vrouwen waren 6 patiënten verwekt via in vitro fertilisatie en embryo transfer, 5 patiënten via ovulatie-inductie met clomifeen, en één patiënt was spontaan zwanger. 3 patiënten hadden een voorgeschiedenis van eerdere adnexale chirurgie, 7 hadden een PID voorgeschiedenis. De mediane leeftijd, graviditeit en zwangerschapsduur op het moment van de laparoscopische operatie waren respectievelijk 28,5 jaar (range, 26-35 jaar), 2 (range, 1-3), en 6+5 zwangerschapsweken (range, 5+6-8 zwangerschapsweken). Alle patiënten werden gediagnosticeerd met behulp van transvaginale echografie: in 5 gevallen waren zwangerschapszakken zichtbaar, terwijl bij de anderen een adnexale massa werd aangetoond. De ectopische embryo’s van 9 gevallen bevonden zich in het ampullarium van de eileider, 2 werden gevonden in de isthmus en was in het interstitium. Serum β-HCG metingen varieerden van 79324 tot 127805 mIU/ml. De mediane operatietijd was 12 min (range, 8-20 min) en het gemiddelde bloedverlies was 21,4 ml (range, 2-200 ml). In één geval met een gescheurde rechter ampullar zwangerschap, was er hemoperitoneum ongeveer 200 ml. Niemand had een bloedtransfusie nodig. De mediane postoperatieve ziekenhuisverblijfsduur was 3 dagen (range, 2-6 dagen). Alle vrouwen werden na de laparoscopische operatie zonder complicaties uit het ziekenhuis ontslagen. Pathologisch onderzoek van het weggesneden weefsel toonde chorion villi aan die de diagnose van een tubulaire zwangerschap bevestigden.

10 vrouwen droegen hun zwangerschap tot het einde. Van de vrouwen die bevielen, ondergingen acht vrouwen een keizersnede, twee vrouwen bevielen vaginaal. Twee vrouwen hielden hun zwangerschap niet vol. Eén vrouw had een missed abortion acht dagen na de operatie. De andere had een miskraam als gevolg van een vroegtijdige ruptuur van de vliezen bij 15 weken. De Apgar-scores van de pasgeborenen varieerden van 9 tot 10 punten, het geboortegewicht varieerde van 2,8 ~ 3,7 Kg. Alle pasgeborenen in deze groep werden geboren zonder aangeboren afwijkingen.

Discussie

Etiologie van heterotrope zwangerschap

Heterotope zwangerschap is meestal een ernstige noodsituatie en potentieel levensbedreigende aandoening voor de vrouw en de intra-uteriene zwangerschap. Veel predisponerende factoren die heterotope zwangerschap veroorzaken zijn identiek aan de predisponerende factoren voor ectopische zwangerschap . Ten eerste zijn er ovulatiefactoren zoals meervoudige ovulatie of het ovulatiehyperstimulatiesyndroom veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen voor ovulatie-inductie (gecontroleerde ovariële hyperstimulatie: COH). De kans op het optreden van HP is aanzienlijk groter bij een met COH geassocieerde zwangerschap dan bij een niet-COH zwangerschap. Ten tweede, ectopische zwangerschap wordt geassocieerd met in vitro fertilisatie en embryo transfer (IVF-ET). En voor IVF-ET, omvatten de significante risicofactoren voor HP een voorgeschiedenis van ectopische zwangerschap, abortusgeschiedenis, en OHSS . Ten derde is de tuba-factor de meest prominente risicofactor gerelateerd aan ectopische zwangerschap. In deze groep hadden 8 vrouwen HP na de behandeling van tubale factor onvruchtbaarheid.

Vroege diagnose

Vroege diagnose van HP wordt gedefinieerd vóór 7 weken zwangerschap of vóór de ruptuur van HP . De vroege diagnose van heterotope zwangerschap is vrij moeilijk door de afwezigheid van klinische symptomen. Adnexale torsie, hemorragisch corpus luteum, ovariumcyste, tubo-ovariumabces en appendicitis kunnen symptomen van ectopische zwangerschap nabootsen. Ultrasonografische evaluatie is de gouden standaard voor diagnose, met bevindingen van een tweede zwangerschapszak of complexe massa in aanvulling op de intra-uteriene zwangerschap . Het detectiepercentage van heterotope zwangerschap met transvaginale echoscopie kan variëren van 41% tot 84% . De mogelijkheid van HP moet worden vermoed bij vrouwen die geassisteerde voortplantingstechnieken ondergaan, ovulatie-inductiemiddelen gebruiken en zich presenteren met acute pijn in de onderbuik, peritoneale irritatie, hypovolemische shock. Bij patiënten met een hoog risico, vooral die een ART-behandeling ondergingen, moet een transvaginale echografie worden uitgevoerd bij 5 weken zwangerschap (18 dagen na ET) om de diagnose te stellen. En een studie suggereert 21 dagen na de implantatie, als de serum HCG-spiegel >1000 mIU/ml dan is het verdacht als meerling zwangerschap of HP . Wanneer de β- HCG-spiegel in het bloed significant hoger is dan bij eenlingzwangerschappen, terwijl de echografie eenlingzwangerschappen aantoont, ook al toont de echografie geen adnexale massa aan, of de onbevestigde precieze lokalisatie van de zwangerschap, moet HP ten zeerste worden overwogen, intensieve follow-up met inbegrip van herhaalde echografie en serum β-HCG-tests moeten worden uitgevoerd. Maar iemand is van mening dat de diagnostische rol van β-HCG niveaus in heterotope zwangerschap discutabel is. Echografisch onderzoek in combinatie met seriële serum β-HCG-testen is een belangrijke manier om de diagnose heterotrope zwangerschap te stellen.

Anesthesiebeheer bij laparoscopische chirurgische behandeling voor HP

Teratogene effecten van anesthesiemedicijnen trekken vaak onze aandacht. Hoewel er geen teratogene effecten bekend zijn van het gebruik van gewoonlijk toegediende anesthesiemiddelen in standaardconcentraties op elke zwangerschapsleeftijd, moeten bepaalde voorzorgsmaatregelen worden genomen om nadelige effecten te minimaliseren. De anesthesie werd aangevat na het ontsmettingsproces en de voorbereiding van alle laparoscopische chirurgische instrumenten. Verdovingsmiddelen met minimale nadelige gevolgen voor de foetus moeten worden gebruikt. In deze groep werden propofol, fentanyl en midazolam gebruikt voor de anesthesie. Fentanyl zorgt voor een snel begin, cardiovasculaire stabiliteit en heeft een korte halfwaardetijd. Er is vermeld dat een combinatie van propofol, fentanyl en midazolam vaak werd gebruikt bij IVF-patiënten met een relatief laag risico op nadelige gevolgen voor de kwaliteit van eicellen en embryo’s en het zwangerschapspercentage. Een review van niet-obstetrische chirurgie bij zwangere vrouwen tussen 4 en 20 zwangerschapsweken suggereerde dat anesthesie tussen 4 en 20 zwangerschapsweken veilig was .

Veiligheid, haalbaarheid en vaardigheden van laparoscopische chirurgische behandeling voor HP

Het beheer van heterotope zwangerschap is gericht op het volledig verwijderen van de extra-uteriene zwangerschap, terwijl het zo minimaal mogelijk invasief is om de normale ontwikkeling van de intra-uteriene zwangerschap te behouden. Een gunstige perioperatieve behandeling en profylactische behandeling moeten op tijd worden gegeven in geval van een miskraam. Er is nog geen standaard chirurgisch beheersprotocol vastgesteld, maar laparoscopische chirurgie wordt in vele studies aanvaard als de standaardbehandeling voor het chirurgisch beheer van ectopische zwangerschappen. De voordelen van laparoscopische chirurgie zijn bewezen, waaronder een goede blootstelling van het operatieveld, minder operatiewonden, minder intraoperatief bloedverlies, minder postoperatieve pijn, kortere ziekenhuisopname en snellere terugkeer naar reguliere activiteit. Laparoscopische chirurgie heeft als bijkomend voordeel dat bij zwangere patiënten de baarmoeder minder gemanipuleerd hoeft te worden, wat mogelijk leidt tot een lager percentage miskramen en vroeggeboorte. In deze groep waren er geen belangrijke intraoperatieve of postoperatieve complicaties. Wij menen dat deze resultaten bewijzen dat laparoscopische chirurgie voor ectopische zwangerschap van HP veilig, uitvoerbaar en effectief is, hoewel aanvullend onderzoek nodig is. Wat de druk van pneumoamnios betreft, suggereerden sommige rapporten dat de intra-abdominale insufflatiedruk op minder dan 12 mmHg moet worden gehouden om verslechtering van de longfysiologie bij gravide vrouwen te voorkomen. In deze groep werd de intraperitoneale druk van de patiënten op 10 mmHg gehouden en alle pasgeborenen waren normaal. Mechanische stimulatie op de baarmoeder en de eierstokken moet worden geminimaliseerd om miskraam te voorkomen en de endocriene veranderingen te vermijden.

Conclusie

In conclusie, heterotope zwangerschap is niet langer een zeldzame gebeurtenis als gevolg van de geschiedenis van PID, wijdverspreid en toenemend gebruik van ART en inductie van ovulatie. Laparoscopische chirurgie uitgevoerd door een ervaren chirurg is haalbaar en veilig voor de behandeling van heterotope zwangerschap en is het waard om te worden bepleit.

Conflict of Interest

Wij verklaren dat we geen belangenconflict hebben.

1. Lee JS, Cha H, Han AR, Lee SG, Seong WJ (2016) Heterotopic pregnancy after a single embryo transfer. Obstet Gynecol Sci 59: 316-318.
2. DeVoe RW, Pratt JH (1948) Gelijktijdige intra-uteriene en extra-uteriene zwangerschap. Am J Obstet Gynecol 56: 1119-1126.
3. Li J, Kong L,Yang J, Niu G, Li F (2016) Management of heterotopic pregnancy. Medicine 95:e2570.
4. Uysal F, Uysal A, Oztekin DC, Avc̱̉ MS (2013) Heterotope vierlingzwangerschap en succesvolle tweelinguitkomst. Arch Gynecol Obstet. 288: 715-717.
5. Farquhar CM (2005) Ectopic pregnancy. Lancet 366: 583-591.
6. Yu Y, Xu W, Xie Z, Huang Q, Li S (2014) Management and outcome of 25 heterotopic pregnancies in Zhejiang, China. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80: 157-161.
7. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, et al. (2007) A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 87: 303-309.
8. Jeon JH, Hwang YI, Shin IH, Park CW, Yang KM, et al. (2016) De risicofactoren en zwangerschapsuitkomsten van 48 gevallen van heterotope zwangerschap uit een enkel centrum. J Korean Med Sci 31: 1094-1099.
9. Wang LL, Chen X, Ye DS, Liu YD, He YX, et al. (2014) Misdiagnose en vertraagde diagnose voor ectopische en heterotopische zwangerschappen na in vitro fertilisatie en embryo transfer. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 34: 103-107.
10. Ljuca D, Hudi ÃâÃâ¡ I, Had Ãâ¦Ã¾ imehmedovi ÃâÃâ¡ A(2011) Heterotope zwangerschap bij natuurlijke conceptie – onze eerste ervaring: case report. Acta Clin Croat 50: 249-252.
11. Petrides A, Mahboob S, Sayegh S (2015) Heterotope zwangerschap: Een niet zo zeldzame entiteit. Ultra Med Bio 41: S123-S124.
12. Umranikar S, Umranikar A, Rafi J, Bawden P, Umranikar S, et al. (2009) Acute presentatie van een heterotope zwangerschap na spontane conceptie: een case report. Cases J 2: 9369.
13. Sgantha SE, Webster S, Sundar E, Lenton EA (2000) Predictive value of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment. Hum Reprod 15: 469-473.
14. Ninke T, Thoma-Jennerwein S,Blunk J, Annecke T (2015) Anesthesie en pijnbestrijding tijdens de zwangerschap. Anaesthesist 64: 347-356.
15. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, et al. (2010) Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 25: 1851-1862.
16. Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C (2011) Prospectief, observationeel onderzoek naar de diepte van de anesthesie tijdens het terughalen van eicellen met behulp van een totale intraveneuze anesthesietechniek en de bispectrale index monitor. Fertil Steril 96: 635-637.
17. Matthey PW, Finegan BA, Finucane BT (2004) The public’s fears about and perceptions of regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 29: 96-101.
18. Vlahos NF, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N (2009) Analgesie en anesthesie voor geassisteerde voortplantingstechnologieën. Int J Gynaecol Obstet 105: 201-205.
19. Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ (1997) Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish health registry. Am J Obstet Gynecol 177: 673-679.
20. Koo FH, Wang KC, Chen CY, Chang WH, Yeh CC, et al. (2013) Een 11-jarige ervaring met eierstokchirurgie tijdens de zwangerschap. J Chin Med Assoc 76: 452-457.
21. Eom JM, Choi JS, Ko JH, Lee JH, Park SH, et al. (2013) Chirurgische en obstetrische uitkomsten van laparoscopisch management voor vrouwen met heterotope zwangerschap. J Obstet Gynaecol Res 39: 1580-1586.
22. Malangoni MA(2003) Gastro-intestinale chirurgie en zwangerschap. Gastroenterol Clin North Am 32: 181-200.