BEDSIDMEDICINE

Jaar : 2015 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 128-129

Adolf Kussmaul en het teken van Kussmaul
Navreet Singh1, Devinder Singh Chadha2, Prashant Bharadwaj3, Naveen Agarwal1
1 Afdeling Cardiologie, Command Hospital, Chandimandir, Panchkula, Haryana, India
2 Afdeling Cardiologie, Militair Hospitaal, Pune, Maharashtra, India
3 Afdeling Cardiologie, Legerziekenhuis, New Delhi, India

Correspondentieadres:
Navreet Singh
Command Hospital, Chandimandir – 134 107, Panchkula, Haryana
India

Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen

Check

DOI: 10.4103/2395-5414.166317

Kussmaul’s heeft ons drie belangrijke tekens verschaft: Pulses paradoxus, Kussmaul’s teken en Kussmaul Ademhaling. Dit artikel bespreekt het teken van Kussmaul, de ontdekking, de eerste beschrijving, de pathofyiologie en de uitzonderingen.

Keywords: Constrictieve pericarditis, Kussmaul’s sign, pulsus paradoxus

How to cite this article:
Singh N, Chadha DS, Bharadwaj P, Agarwal N. Adolf Kussmaul and Kussmaul’s sign. J Pract Cardiovasc Sci 2015;1:128-9

Definitie

Een paradoxale toename of verlies van het normale fysiologische patroon van dalende jugulaire veneuze druk (JVP) met inspiratie wordt gewoonlijk aangeduid als Kussmaul’s sign.

Klinische relevantie

Dit klinische teken wijst op de aanwezigheid van een aanzienlijke pericardiale vernauwing.

Geschiedenis

Adolf Kussmaul werd geboren op 22 februari 1822 in Wurzburg, Duitsland. Hij was de oudste van zeven kinderen en omdat zowel zijn grootvader als zijn vader arts waren, kwam hij al op jonge leeftijd in aanraking met de geneeskunde. Hij blonk uit in zijn studies aan de Universiteit van Heidelberg en werd in 1845 op de jonge leeftijd van 23 jaar benoemd tot Professor in de Geneeskunde. Hij had uiteenlopende klinische interesses en omvatte bijna alle aspecten van de geneeskunde.

Figuur 1: Adolf Kussmaul (1822-1902). Klik hier om te bekijken

In zijn artikel uit 1873, getiteld “Ueber Schwielge Mediastinopericarditis und den Paradoxen Puls”, beschreef hij het verschijnsel, oorspronkelijk ontdekt door Greisinger in 1854, waarbij “de halsaderen aanzienlijk opzwollen en bij elke inademing een lichte toename van de inhoud kon worden geconstateerd.”
Hij wordt ook gecrediteerd met de levendige beschrijving van de abnormale moeizame ademhaling bij diabetische ketoacidose, algemeen bekend als de ademhaling van Kussmaul. Kussmaul stierf aan coronaire atherosclerose op de leeftijd van 80 jaar op 28 mei 1902.

Adolf Kussmaul’s zorgvuldige observaties en klinisch-pathologische correlaties hebben ons een erfenis opgeleverd van drie belangrijke lichamelijke tekenen: Pulsus paradoxus, Kussmaul’s teken, en Kussmaul ademhaling Meer Details. Al deze tekenen worden nog steeds gebruikt bij de diagnostische beoordeling van patiënten, ondanks de uitbreiding van de technologie om de diagnoses pericardiale tamponade, constrictieve pericarditis en metabole acidose te bevestigen,

Fysiologie en pathofysiologie

De jugulaire veneuze polsslag wordt geobserveerd terwijl de patiënt in zittende of half liggende positie is. Vervolgens wordt met een lichtstraal schuin op de rechterbinnenste halsader geschenen tussen de twee koppen van de musculus sternocleidomastoideus en wordt het bovenste niveau bepaald. De stijging van het bovenste niveau van het JVP voor en na de inademing wordt geobserveerd om de aan- of afwezigheid van het teken van Kussmaul vast te stellen.
Bij gezonde personen is de druk in de borstvlies-, pericard- en mediastinumholte bijna gelijk, ten gevolge van de compliantie van het borstvlies en het pericardium. In een ziektevrije toestand veroorzaakt inspiratie een negatieve intra-pleurale (intra-thoracale) druk, terwijl de contractie van het diafragma een verhoging van de intra-abdominale druk veroorzaakt. Dit drukverschil verhoogt de snelheid van de veneuze terugkeer naar de rechterzijde van het hart. Het rechteratrium, de rechterventrikel (RV) en de pulmonale vasculatuur, die lage druk hebben, en soepele kamers herverdelen de verhoogde terugstroom tijdens de inspiratie zonder een merkbare stijging van de rechteratriumdruk. Bij patiënten met constrictieve pericarditis, daarentegen, is het pericard niet meegaand en resulteert in de mislukte herverdeling van de verhoogde systemische veneuze retourstroom. Bijgevolg stijgt de druk in het rechteratrium veel meer dan de daling van de pleurale druk, wat inspiratoire distensie van de halsaders veroorzaakt.
Deze paradoxale stijging van de rechteratriumdruk is niet uniek voor pericardiale vernauwing, maar wordt gezien bij vele pathologieën met een gestoorde rechterventrikelvulling. Deze worden waargenomen in de volgende toestanden:

• Mechanische inelasticiteit en “omhulling” door constrictieve pericarditis
• Plasticiteit of hypoelasticiteit van het myocard door fibrose en infiltratieve (restrictieve) cardiomyopathie
• Slechte rechterventrikelvulling en -functie ten gevolge van het rechtszijdige myocardinfarct, massale longembolie, rechtszijdig hartfalen en tricuspidale stenose.

Het onvermogen van de hartkamers om een verhoogde veneuze terugstroom te accommoderen, vooral aan de rechterzijde en verhoogde atriale druk zijn de voorwaarden voor het aantoonbaar zijn van Kussmaul’s teken.
Bij linkerhartfalen met congestieve kenmerken blijft de fysiologische compliance echter gehandhaafd en is het Kussmaul-teken dus negatief.

Waarom geen Kussmaul-teken bij cardiale tamponade?

De aanwezigheid van het Kussmaul-teken bij patiënten met constrictieve pericarditis en/of restrictieve cardiomyopathie en niet met cardiale tamponade kan worden verklaard door de fysiologische verschillen in vulpatronen. Bij constrictieve pericarditis of restrictieve cardiomyopathie wordt de beperking van de diastolische vulling van het RV verhinderd door het vaste, minder compliant vernauwende pericard of myocard, respectievelijk. Dat wil zeggen, er is een verlies van de effectieve “elastantie” van het dunwandige RV bij hogere vulvolumes. Bovendien wordt de inspiratoire thoraco-abdominale drukgradiënt niet doorgegeven aan de hartkamers vanwege het inelastische pericard. Dit resulteert in de paradoxale toename van de JVP bij inademing. Bij een harttamponade is er sprake van “gekoppelde druk” op zowel de linker ventrikel (LV) als de RV, omdat de toename van de intra-thoracale druk in gelijke mate door het pericard wordt doorgegeven aan beide ventrikels, waardoor het gehele hart tijdens de inspiratie wordt samengedrukt. Door de grotere ventriculaire interdependentie resulteert een verhoogde inspiratoire vulling van de RV in een evenredige vermindering van de vulling van de LV, wat pulsus paradoxus veroorzaakt en niet het teken van Kussmaul.
Dus, in vergelijking met de “gekoppelde beperking” bij cardiale tamponade, is er een “ongekoppelde beperking” bij constrictieve pericarditis waarbij de beperking op de dunwandige rechter ventrikel groter is dan op de LV.
Cardiale aandoeningen met positief Kussmaul’s teken

• Constrictieve pericarditis
• Restrictieve cardiomyopathie
• Rechter ventriculair myocardinfarct
• Massieve longembolie
• Erge pulmonale hypertensie
• Rechter hartfalen
• Rechter-sided cardiac tumors
• Superior vena caval obstruction.

Financiële ondersteuning en sponsoring
Nihil.
Belangenverstrengeling
Er zijn geen belangenconflicten.

	Meyer TE, Sareli P, Marcus RH, Pocock W, Berk MR, McGregor M. Mechanism underlying Kussmaul’s sign in chronic constrictive pericarditis. Am J Cardiol 1989;64:1069-72.
	Takata M, Beloucif S, Shimada M, Robotham JL. Superieure en inferieure vena caval stromen tijdens de ademhaling: Pathogenese van het teken van Kussmaul. Am J Physiol 1992;262(3 Pt 2):H763-70.
	Johnson SK, Naidu RK, Ostopowicz RC, Kumar DR, Bhupathi S, Mazza JJ, et al. Adolf Kussmaul: Vooraanstaand clinicus en medisch pionier. Clin Med Res 2009;7:107-12.
	Bilchick KC, Wise RA. Paradoxale lichamelijke bevindingen beschreven door Kussmaul: Pulsus paradoxus en Kussmaul’s sign. Lancet 2002;359:1940-2.
	Mansoor AM, Karlapudi SP. Beelden in de klinische geneeskunde. Kussmaul’s sign. N Engl J Med 2015;372:e3.

Figuren