Abstract

Achtergrond. De ICH score is een gevalideerd instrument voor het voorspellen van 30-dagen morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met een intracerebrale bloeding. Doelstellingen en/of hypothese. Het doel van deze studie is om te bepalen of de ICH score berekend 24 uur na opname een betere voorspeller is van mortaliteit dan de ICH score berekend bij opname. Methoden. Patiënten die zich tussen 7/08-12/10 in ons centrum meldden met ICH werden retrospectief geïdentificeerd uit ons prospectieve beroerte-register. ICH scores werden berekend op basis van de initiële Glasgow coma schaal (GCS) en spoedeisende hoofd computertomografie (CT) bij de initiële presentatie en werden herberekend na 24 uur. Resultaten. In totaal 91 van de 121 patiënten hadden volledige gegevens voor opname en 24-uurs ICH score. De ICH score veranderde bij 38% van basislijn tot 24 uur. Na correctie voor leeftijd, NIHSS bij opname, en glucose, was de ICH score op 24 uur een significante, onafhankelijke voorspeller van sterfte (OR = 2,71, 95% CI 1-19-6,20, en ), maar de ICH score bij opname was dat niet (OR = 2,14, 95% CI 0,88-5,24, en ). Conclusie. Vroegtijdige bepaling van de ICH-score kan een onjuiste inschatting geven van de ernst en de verwachte uitkomst na ICH. Berekening van de ICH score 24 uur na opname zal de vroege uitkomsten beter voorspellen.

1. Inleiding

De intracerebrale hemorragie (ICH) score werd ontwikkeld als een voorspellend instrument voor mortaliteit op dertig dagen na een hemorragische beroerte . De ICH score is een 6-punts berekening gebaseerd op vijf klinische indicatoren: leeftijd > 80 jaar, Glasgow coma schaal (GCS), volume van hematoom op baseline CT scan, locatie (infratentoriaal of supratentoriaal), en de aanwezigheid van intraventriculaire extensie. De ICH-score is in andere studies ook gevalideerd voor de functionele uitkomst na 30 dagen en na één jaar. In deze studies werd de GCS gemeten op het moment van opname in de intensive care unit (ICU) of in de operatiekamer, ongeacht het tijdstip van het begin van de symptomen.

Bij bijna 40% van de patiënten met beeldvorming van de hersenen verkregen in de eerste 3 uur na het begin van de symptomen van ICH treedt hematoomuitbreiding op en dit is sterk geassocieerd met neurologische achteruitgang . Recente studies tonen een sterk verband aan tussen contrastextravasatie op computertomografie-angiografie (CTA) en hematoomexpansie en slechtere uitkomst .

2. Doelstellingen en/of hypothese

We veronderstellen dat, omwille van de dynamische aard van vroege ICH, met een hoog risico op hematoomexpansie, nieuw IVH, en afnemend bewustzijnsniveau, een vertraagde meting van de ICH-score nuttiger zou zijn in het voorspellen van de uitkomst. In ons centrum wordt de ICH score berekend zodra alle vijf klinische indicatoren beschikbaar zijn, wat typisch is op het moment dat de CT wordt uitgevoerd, in plaats van wanneer de patiënt naar de OK of de neurologische intensive care afdeling (ICU) gaat. We streefden ernaar om de betrouwbaarheid van de ICH-score berekend in het eerste uur na aankomst te bepalen in vergelijking met de betrouwbaarheid van de ICH-score berekend 24 uur later.

3. Methoden

Er werd een retrospectief kaartonderzoek uitgevoerd van alle patiënten die van juli 2008 tot december 2010 werden opgenomen met ICH. Patiënten opgenomen in deze studie waren spontane, niet-traumatische ICH zonder structureel onderliggend defect. Patiënten zonder de variabelen die nodig waren om de opname- en 24-uurs ICH-scores te berekenen, werden uitgesloten. Het ICH-volume werd berekend volgens de eerder gepubliceerde ABC/2-methode. Initiële ICH-scores werden berekend op basis van de CT van het hoofd bij opname en het GCS bij presentatie in het ziekenhuis. Herhaalde ICH-scores werden berekend aan de hand van follow-up beeldvorming en GCS binnen 24 ± 1 uur na opname. Wij vergeleken de resultaten met behulp van opname ICH score versus 24-uurs ICH score. Onze primaire uitkomst van belang was slechte functionele uitkomst (mRS 5-6) op het moment van ziekenhuisontslag. Ons secundaire resultaat was ziekenhuissterfte door alle oorzaken. Er werden ruwe en aangepaste logistische regressiemodellen gebruikt om de slechte functionele uitkomst en de mortaliteit te beoordelen, waarbij de ICH-score bij opname en de 24-uurs ICH-score als voorspellers werden gebruikt. De aangepaste logistische regressiemodellen hielden rekening met covariaten waarvan eerder was aangetoond dat ze confounders waren (leeftijd, NIHSS bij opname, en glucose).

4. Resultaten

Van de 119 patiënten die in aanmerking kwamen, voldeden 89 aan de inclusiecriteria. Veertien patiënten hadden een lichte beroerte of hadden een subacute presentatie (mediane baseline ICH score 0) en werden ofwel niet gecontroleerd in de neurologische ICU of met routine follow-up CT. Vijftien patiënten hadden een catastrofale beroerte en overleden ofwel binnen 24 uur of hadden geen follow-up CT (mediane baseline ICH score 3) binnen het gespecificeerde tijdsbestek. Eén patiënt was in de OK voor evacuatie en had geen GCS beschikbaar binnen het gespecificeerde tijdsbestek. Tabel 1 geeft een overzicht van de demografische basisgegevens van de patiënten die in deze studie werden opgenomen.

Terwijl de initiële ICH-score varieerde van 0 tot 3 (mediaan 1), varieerde de 24-uurs ICH-score van 0 tot 5 (mediaan 1). Bij opname hadden 21 (23,5%) patiënten een ICH-score van 0, 33 (37%) patiënten een ICH-score van 1, 19 (21,3%) patiënten een ICH-score van 2, en 16 (18%) patiënten een ICH-score van 3. Geen van de patiënten in deze studie had een ICH-score bij opname van 4, 5 of 6.

De verdeling van ICH-scores en frequenties van verslechterde, verbeterde, of onveranderde ICH-score na 24 uur worden gepresenteerd in Tabel 2. Zesendertig procent van de patiënten met een ICH score van 1 bij opname verslechterde de 24-uurs score, terwijl 38% van de patiënten met een ICH score van 3 bij opname verbeterde de 24-uurs score. De ICH score veranderde in de eerste 24 uur bij 38% van de patiënten met spontane ICH (figuur 1).

ICH-score ICH-score van 0 ICH-score van 1 ICH-score van 2 ICH-score van 3 waarde* Aantal patiënten bij wie de ICH-score verslechterde 3 (14.3%) 12 (36.4%) 3 (15.8%) 2 (12,5%) 0,118 Aantal patiënten bij wie de ICH-score gelijk bleef 18 (85,7%) 18 (54,5%) 11 (57,9%) 8 (50,0%) 0,076 0.076 Aantal patiënten bij wie de ICH-score verbeterde 0 3 (9,1%) 5 (26.3%) 6 (37,5%) 0,006

waarde voor vergelijking van elke rij.

Tabel 2

Baseline ICH score gestratificeerd naar 24-uurs ICH score status.

Figuur 1

Verschillen in opname en 24-uurs ICH score.

In het ruwe model was de odds ratio voor slecht functioneel resultaat (OR = 5,975, 95% CI, en ) en overlijden (OR = 3,562, 95% CI, en ) op basis van de 24-uurs ICH-score groter dan de odds ratio’s voor de ICH-score bij opname voor zowel slecht functioneel resultaat (OR = 3,369, 95% CI, en ) als overlijden (OR = 2,933, 95% CI, en ). Na correctie voor leeftijd, basislijn NIHSS, en glucose bij opname, was de basislijn ICH score geen onafhankelijke voorspeller van slecht functioneel resultaat (OR = 1,904, 95% CI 0,937-3,869, en ) of overlijden (OR = 1,580, 95% CI 0,684-3,649, en ). In het aangepaste model was de 24-uurs ICH score een onafhankelijke voorspeller van slecht functioneel resultaat (OR = 4,672, 95% CI 1,996-10,939, en ) en overlijden (OR = 2,712, 95% CI 1,187-6,195, en ) (Tabel 3). Het was een verslechtering van de GCS die in de meeste gevallen leidde tot een verslechtering van de ICH-score na 24 uur (), gevolgd door een toename van de volumecategorie () en de ontwikkeling van IVH (). Evenzo, bij patiënten met een verbeterde ICH score op 24 uur, verbeterde de GCS in de meerderheid van de gevallen () en verminderde het volume na evacuatie in de anderen ().

.0001 OR 95% CI waarde Crude model voorspelt overlijden Toelating ICH score 2.933 1,510-5,699 0,001 24-uurs ICH score 3,562 1,754-7,233 <0,001 0,001 Crude model voorspelt slechte mRS (5-6) Toelating ICH score 3.369 1.934-5.869 <0.001 24-uurs ICH score 5.975 2.812-12.696 <0.0001 Gecorrigeerd model dat overlijden voorspelt* Opname ICH score 1.580 0.684-3.649 0.284 24-uurs ICH score 2.712 1.187-6.195 0.018 Gecorrigeerd model voorspelt slechte mRS (5-6) Opname ICH score 1.904 0.937-3.869 0.075 24-uurs ICH score 4.672 1.996-10.939 <0.0001

Gecorrigeerd voor leeftijd, basislijn NIHSS, en glucose bij opname.

Tabel 3

Logistische regressiemodellen.

5. Discussie

In onze studie werd vastgesteld dat de 24-uurs ICH-score een betere voorspeller was van het functionele resultaat en de mortaliteit op korte termijn dan de initiële ICH-score. Meer dan een derde van de patiënten had een verschuiving in de ICH score na 24 uur met vergelijkbare proporties van patiënten met lage scores die verslechterden en hoge scores die verbeterden, meestal gerelateerd aan veranderingen in GCS categorie. Hoewel de ICH-score voorspellend bleek te zijn voor het resultaat, is het exacte tijdstip waarop de ICH-scores werden berekend vanaf het moment dat de symptomen optraden niet bekend. Gezien het feit dat componenten van de ICH score dynamisch zijn kort na het begin van de ICH, in het bijzonder met hematoom uitbreiding of interventies en procedures die actief het ICH volume, GCS, en IVH veranderen, verhoogt het nut van het gebruik van een voorspellend scoresysteem op 24 uur in plaats van bij opname om uitkomsten te voorspellen de voorspellende waarde van het scoresysteem. De 24-uurs ICH-score is nauwkeuriger. Tijdens deze hyperacute fase kan de ICH-score bij opname de ernst van de beroerte onderschatten, aangezien een ICH-score snel kan veranderen door afname van het GCS of door uitbreiding van het hematoom. Evenzo kunnen vroegtijdige interventietherapieën de score verbeteren door hematoomverwijdering, hemicraniectomie en adequaat beheer van de intracraniële druk of intraventriculaire weefselplasminogeenactivator. Onze gegevens ondersteunen dat vroege prognosticatie van uitkomsten waar mogelijk moet worden vermeden, en dat het gebruik van een ICH-score berekend op een later tijdstip tijdens de ICH-opname een betere indicator is van de uitkomsten voor de patiënt, nadat het hematoom is gestabiliseerd en definitieve therapieën zijn gegeven.

Deze bevindingen ondersteunen verder hoe cruciaal de behandeling van een patiënt binnen de eerste uren na de ontwikkeling van ICH is, met name voor interventies gericht op het voorkomen van uitbreiding van het hematoom door bloeddrukcontrole, overweging van hemostatische middelen en evacuatie van het hematoom of hemicraniectomie indien nodig, en preventie van complicaties zoals aspiratie. De ICH-score is geen voorspeller van de uitkomst van een individuele patiënt, maar een op de populatie gebaseerde leidraad die kan helpen bij het voorspellen van de mogelijke uitkomsten voor ICH-patiënten. Deze resultaten leveren blijvend bewijs dat behandelend artsen waakzaam moeten blijven met de zorg voor de ICH-patiënt en agressieve maatregelen moeten bieden totdat het beloop is verklaard.

Onze studie was beperkt door een kleine steekproefgrootte en ons vermogen om te corrigeren voor andere factoren, zoals bloeddrukcontrole en interventionele procedures, die beide van invloed kunnen zijn op de uitkomst. Evaluatie van patiënten met ernstiger bloedingen (ICH scores van 4, 5, en 6) was niet mogelijk vanwege niet beschikbare gegevens inclusief follow-up ICH volume en/of GCS, wat de vraag oproept van een self-fulfilling prophecy met vroegtijdige intrekking van agressieve maatregelen. Dit is echter een studie van de vroege evolutie van de ICH score bij patiënten met een redelijke kans op overleving. Het is mogelijk dat sommige patiënten met een basislijn ICH score van 4 of 5 zouden kunnen worden omgezet naar een lagere ICH score, maar wij konden dit niet beoordelen in onze populatie omdat de informatie niet beschikbaar was. Verder onderzoek in een grotere steekproef is nodig om onze bevindingen te valideren. Een prospectieve studie naar het effect van de tijd tussen het begin van de symptomen en de berekening van de ICH-score kan gerechtvaardigd zijn om te bepalen wanneer, na ICH, de ICH-score betrouwbaar wordt.

Disclosure

Het beschreven project werd ondersteund door Awards nos. 5 T32 HS013852-10 van The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 van The National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), en 13PRE13830003 van de American Heart Association. De inhoud is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en geeft niet noodzakelijkerwijs de officiële standpunten weer van AHRQ, AHA of NIH.