นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Langdurige koorts met anemie en trombocytopenie มาพบแพทย์ได้รับการทำ beenmergaspiratie พบ myeloblast > 50 %, flowcytometrie voor AML: positief ได้ใส่สาย PICC lijn เพื่อให้ยาเคมีบำบัดได้แก่cytarabine และ idarubicine และให้ยา intrathecaal methotrexaat และ cytarabine หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี febriele neutropenie จึงให้การรักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/dosis IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี bloedkweek: geen groei จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่นๆ

Physical examination

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: actief, alert, goed bij bewustzijn

HEENT: geen orale ulcera, geen geïnjecteerde farynx en tonsillen

Hart: geen murmur

Longen: normaal ademgeluid, geen adventief geluid

Aterdomen: zacht niet mals, geen massa, geen guarding, geen rebound tenderness

Huid: geen huiduitslag, geen roodheid op PICC insertieplaats

Neuro: intact

Laboratoriumonderzoek

CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 cellen/mm3 (te laag om te differentiëren), bloedplaatjes 37,000/mm3

Behandeling

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น febriele neutropenie ได้รับการรักษาด้วย empirisch antibioticum เป็น cefepime 50 mg/kg/dosis IV q 8 hr ผล bloedkweken (PICC en perifeer): Granulicatella adiacens (tijd tot positieve kweek 11,6 uur และ 12.8 uur) (gevoeligheid voor penicilline, ceftriaxon, vancomycine) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomycine 20 mg/kg/dosis IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล bloedkweek หลังได้รับ vancomycine: geen groei

Granulicatella-infectie

Nutritionele variant Streptokokken (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก case report endocarditis (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genus Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 genera คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จาการใช้ 16sRNA gene sequencing

Granulicatella เป็น katalase-negatieve, oxidase-negatieve, facultatief anaerobe, Gram-positieve cocci โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น voedingsvariant Streptococcen เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamine B6) เพิ่มลงใน standaardmedia ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น orale flora และพบใน tandplaque1

Clinisch significant

Endocarditis

พบว่ากลุ่ม voedingsvariant Streptococcen นั้นเป็นสาเหตุของ endocarditis จากเชื้อในกลุ่ม Streptococcen ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocarditis มีโอกาสเกิด recidief ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Bloedbaaninfectie

พบว่า G. adiacens มักพบใน vroege neonatale sepsis โดยมีการ kolonisatie ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่ prothetisch materiaal, CNS infectie, septische artritis เป็นต้น

Identificatie

ในปัจจุบัน การ identificeren Granulicatalla species้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biochemisch testen และ moleculaire bevestiging อย่างไรก็ตามการ identificeren เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่มี pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด anaerobe cultuur มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerobe cultuur เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochemisch เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี moleculair bevestigd จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-positieve cocci รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, fluorescentie-in situ hybridisatie, oligonucleotide arrays และ MALDI-TOF

Ongevoeligheid

การตรวจ antibioticagevoeligheid ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี disc diffusion แต่ควรใช้วิธี bouillon microdilutie มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibiotica-gevoeligheidstest นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotica แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomycine, meropenem, ceftriaxon, penicilline และ rifampicine6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis te wijten aan zeldzame en fastidious bacteriën. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella and Abiotrophia species from human clinical specimens. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS and Nelson KE. Endocarditis due to nutritionally deficient streptococci: therapeutic dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimicrobiële gevoeligheid van Abiotrophia adiacens en Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.