私がスタッフとして勤務している病院の心臓モニター室で患者の様子を見ていたとき、同室の31歳の看護師、デニスが私を呼び止め、胸痛があると相談しました。

「あなたのところに行かなければならないと思います」と彼女は言いました。 デニスは数年来の私の患者でした。 「私はこの痛みを時々感じていました。 デニスは胸の真ん中でこぶしを握りしめており、比較的若いにもかかわらず、心臓の痛みを経験しているかもしれないという合図だったのです。 狭心症とは、冠動脈が狭くなって心臓が酸素不足になったときに起こる主な症状で、患者はしばしばこぶしを胸に当てて自分の感じていることを表現します。 典型的な狭心症は、胸の真ん中に感じる圧迫感のある痛みで、肉体労働をしたときに起こります。 安静にしていると消えていきます。 しかし、デニスの胸の痛みは狭心症の典型的なものではありませんでした。 しかし、デニスの胸の痛みは、狭心症の典型的なものではありませんでした。彼女の痛みは、特定できるものによって引き起こされるのではなく、ランダムな時間に起こっていました。 そして、その不快感は、彼女がしていたことを止めようと止めまいと、数分後には自然に治まったのです。 運動をしても、まったく気にならないそうだ。 しかし、彼女の太った体格（身長5フィート、体重150ポンド）を見ていると、真剣に運動することは、おそらく彼女が実際にするよりももっと考えていることなのだと思いました。 しかし、まれに20歳くらいの若い人にも起こります。 糖尿病患者、腎不全の患者、遺伝性の代謝異常のある人は、早発性CADになる可能性が最も高い。 しかし、デニスはこれらの危険因子を全く持っていなかった。 また、冠動脈閉塞の危険因子である高血圧や心臓病の家族歴もない。 実際、彼女の唯一の危険因子は、1日1箱半のタバコの習慣でした。

危険因子が多い患者ほど、その胸痛がCADに起因する確率が高くなります。 デニスの場合、私はそれほど心配はしていませんでした。 それよりも、食道に逆流した胃酸が痛みを引き起こしているのだろうと推測しました。 食道の痙攣は狭心症と同じように感じることがあるし、デニスの体重は酸の逆流を起こしやすいので、肉体労働とは関係ない。 それでも私は、CADの除外を明確にするために、彼女にストレステストを行うことが賢明であると判断しました。 彼女はオーバーサイズのTシャツ、バギーショートパンツ、そしてスニーカーを履いていました。 彼女は元気だと言いました。 以前、私は彼女の安静時のバイタルサインと心臓の検査が正常であることを確認しました。

心臓のストレステストでは、患者は速度と傾斜が増加する一連の3分間のステージを歩き、各レベルがより身体的に厳しいものになります。 心拍数が上がるにつれ、血圧、心拍、心電図が注意深くモニターされ、患者は自分の体調、特に胸痛があるかどうかを報告するよう求められるのです。 しかし、第2段階（14％の傾斜で時速3マイル）に上がると、ほとんどの人にとってはまだかなり低い労力であり、簡単な散歩が太り気味の患者にとっては大変な作業に変わりました。 笑顔が消えた。

私はデニスがトレッドミルの上で足がふらつき、今にもよろけそうな顔をしているのを見ました。 彼女の目は焦点が合っていないように見えました。 モニターを見ると、心拍数は上がるどころか、基準値の76から40台前半に急降下しており、苦しい状態であることがうかがえます。 私は緊急停止ボタンを押し、トレッドミルに飛び乗り、彼女が診察台の上に乗るのに必要な3歩のステップを踏むのを手伝いました。 私がモニターをちらっと見たとき、平坦な線が多すぎて、スクイグルが十分ではありませんでした。 彼女は重度の徐脈（心拍数が20台前半の低速）でした。 心臓の拍動が遅すぎて、脳に酸素を供給するのに十分な血圧が得られないのだ。 彼女は意識不明で、ほとんど心停止状態でした。

“911に電話！” 私は叫びました。 一緒に検査をしていた看護師が、私の指示をすぐにフロントに伝えました。 そして、心臓を早める薬などを積んだ赤いカートを診察台の近くに持ってきてくれました。 私は心の中で、もう使わないでおこうと思っていた心臓蘇生術のトレーニングを行いました。 彼女のショーツは排尿した跡が黒ずんでいました。 その時、彼女の脳にはほとんど血液が流れていないため、不随意に2回、全身が震えました。 私は素早く指を組み、下の手のひらを彼女の胸骨に当てた。 看護師がデニスの頭を後ろに倒し、舌が気管に触れないようにプラスチックのエアウェイを口に入れるのを見ながら、私はCprを始めようと腕に力を入れた。 私はもう一度心臓モニターを見て、リズムを確認した。 そして、私は固まりました。

驚きの回復

デニーズの心拍数は速くなっていました。 30台、40台、50台。 心拍数は30秒、40秒、50秒と上がっていき、規則正しいリズムを取り戻しました。 心拍数を抑えていたものが、その支配を解き放ったのです。 胸から手を離し、首に手を伸ばすと、頸動脈に脈があるのがわかった。 彼女は目を開けた。私は、彼女の顔にゆっくりと意識が戻っていくのを見た。 “また胸が痛くなったのか？” と私は尋ねた。 彼女はうなずいたので、私は体を起こそうとせず、ただリラックスするように言った。 看護師が酸素ボンベを鼻の下に置き、私が点滴を始めようとしたとき、救急隊員が入ってきました。 彼は細いプラスチックのチューブを彼女の主要な冠動脈に通し、それぞれに染料を注入して、血管の内部をX線で見えるようにしたのです。 もし、閉塞した動脈が見つかれば、それを取り除き、ステントを入れて動脈を開くことができるかもしれない。

「動脈はすべて正常です」と、検査が終わった後、アンドリューは電話で私に告げました。 「そして、心筋の壁はすべて損傷を受けておらず、よく動いています。 心臓発作はありませんでした」

正常な冠状動脈。 心筋に傷はない。 私はほっとしました。 しかし、トレッドミルで何が起こったのでしょうか。

アンドリューは続けて、動脈にアセチルコリン（強力な神経伝達物質）を少量垂らすと、血管の1つに激しい痙攣を引き起こしたと教えてくれました。 「プリンツメタル」と私は言いました。 「変型狭心症だ」と。 1959年、心臓専門医のマイロン・プリンツメタルが、突然の激しい冠動脈の痙攣によって血流が阻害されることで起こる胸痛、狭心症の変型を初めて特定したのです。 この痙攣は可逆的で、いつでも起こりうるものであり、多くの場合、誘発されることはない。

研究の結果、変型狭心症はまれであり、米国では10万人中約4人が発症していることが分かっています。 女性にやや多く、一般にCAD患者より若い患者に発症すると考えられている。 なぜ一部の人の動脈が痙攣するのかは分かっていませんが、おそらく血管壁の内側に並ぶ細胞や、動脈を取り巻く平滑筋を刺激する神経の機能不全が関係していると思われます。 プリンツメタルを放置すると、心停止の危険性が高まります。

診断後の生活 その晩、病院でデニスに会ったとき、彼女は元気でした。 「おめでとう」と私は彼女に言いました。 “今日は禁煙の日だね “と。 彼女は微笑みを返してくれませんでした。 私は、喫煙は冠動脈の痙攣を引き起こす数少ない要因の一つであることを伝えました。

彼女のカルテには、痙攣を防ぐためにカルシウム拮抗薬の内服が開始されていました。

私のオフィスでのフォローアップ訪問で、私はデニスに、過呼吸もプリンツメタル病の一部の人に痙攣を誘発する可能性があることを説明しました。 「私があなたにルームランナーで歩いてもらったとき、あなたはすぐに息苦しくなりました。 「それが冠動脈のけいれんを誘発し、心拍数を低下させたのです。 意識不明になると、呼吸が遅くなり、痙攣が緩み、血流が回復し、あなたを取り戻しました」

彼女は禁煙したことを喜んで報告しました。 しかし、彼女はある日、薬を抜いてみたことも話してくれました。 と私は尋ねた。

「また痛くなったわ」

私は彼女に指をさしたが、何も言わずにいた。 私は体重減少の議論は別の日に取っておこうと思いました。 Lee Kaganはロサンゼルスの内科医です。 バイタルサインに書かれている症例は実在のものですが、名前と特定の詳細は変更されています

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