Matthew J. Thurtell, MBBS FRACP and John J. Brinkley, MD

June 23, 2013

はじめに

眼振は眼科診療でしばしば遭遇し、一般集団では1万人あたり約24人の有病率である。 眼振の緩徐相が網膜像の滑りを最小限に抑える生理的眼振とは異なり、病的眼振の緩徐相は網膜像の滑りを引き起こす。 1秒間に5度以上の網膜像のずれが生じると、視力の低下が生じます。これは、関心のある物体の像が窩洞上に存在しなくなるためで、視覚環境の幻想的な動きが振動視として知られています。

治療の目標

治療の目標は、眼振の緩徐相の速度を低下させる、またはサッカード振動を抑制することにより、視覚症状（目のかすみ、動揺など）を軽減することである。 眼球の動きを完全に止める治療法（例：眼球外筋へのボツリヌス毒素注射）は、（前庭動眼反射の消失による）頭部運動時の動揺や（輻輳眼球運動の消失による）複視を引き起こすため、理想的な治療法ではありません。 したがって、正常な眼球運動に影響を与えずに異常な眼球運動を抑制する治療法が望まれます。 眼振の種類によっては（例えば，視線誘発性），サッカード突入（例えば，方形波ジャーク）は，通常，視覚症状を与えないので，特定の治療を必要としないことに注意する。 治療に対する一般的アプローチ提案されている眼振に対する治療には，医学，光学，外科，その他の雑学的治療（表1）；これらのほとんどは，前向きマスク付き臨床試験で評価されてきたものである。 同様に、サッカード振動に対してもさまざまな治療法が提案されているが、前向きなマスク付き臨床試験で評価されたものはほとんどない。 ほとんどの治療法は、正常な眼球運動に影響を与えずに異常な眼球運動を抑制することを目的としているが、異常な眼球運動がもたらす視覚的影響を否定することを目的とする治療法もある。 治療法の選択は、眼振やサッカード振動の種類とその特徴によって異なる。 1つの治療法で効果が得られる患者もいれば、複数の治療法を併用する必要がある患者もいます。

表1: 眼振の治療法案

治療アプローチ	例
Medical	Gabapentin Memantine 4-アミノピリジン 3．4-ジアミノピリジン バクロフェン クロナゼパム バルプロエート トリヘキシフェニジル Scopolamine Isoniazid Carbamazepine Barbiturates Alcohol All rights reserved. アセタゾラミド ブリンゾラミド（外用） 大麻
光学	コンタクトレンズ コンタクトレンズと眼鏡の組み合わせ プリズム エレクトロ-ラバーズ
Surgical	Anderson-> (アンダーソン)ケステンバウム法 キュッパース発散法 直筋退縮法 腱切断・再接着法
その他（その他）	Botulinum toxin 鍼治療 バイオフィードバック 皮膚刺激

後天的眼振の治療

後天的眼振の治療には通常内科的治療が最も効果的です。 また、光学的治療、外科的治療、その他の治療も有効である。 後天性眼振に対する薬物療法の投与量と一般的な副作用を表2にまとめています。 後天性眼振に対する薬物治療

眼振タイプ

治療法（用量, 頻度）

よくある副作用副作用

末梢性前庭眼振

基礎疾患の治療

該当なし

ダウンビート眼振

–

クロナゼパム（0.5-1mg、2日目）

めまい、知覚異常、協調運動障害

眠気、めまい, incoordination

Upbeat Nystagmus

Memantine (10mg, qid)

4-aminopyridine (5-10mg, tid)

Baclofen (5-10mg, tid)

Lethargy, めまい、頭痛

めまい、知覚異常、不整脈

眠気、めまい、無気力

転倒眼振

ガバペンチン（300mg, 8954>

めまい、不整脈、眠気

シーソー眼振

アルコール

クロナゼパム（0.5-1mg, bid）

Memantine (10mg, qid)

眠気、不整脈、嘔吐

眠気、めまい。 無気力、めまい、頭痛

周期性交代性眼振

Baclofen (5-10mg, 8954>

メマンチン（5-10mg, qid）

眠気、めまい、無気力

無気力、めまい。 頭痛

MSの後天性眼振

Gabapentin (300mg, qid)

Memantine (10mg, qid)

めまい、協調性なし、眠気

無気力、めまい。 頭痛

OPTの後天性振戦眼振

ガバペンチン（300mg, qid)

Memantine (10mg, qid)

Trihexyphenidyl (5-20mg, tid)

めまい、協調性の欠如, 眠気

無気力、めまい、頭痛

口渇、目のかすみ、めまい

略称。 bid, twice daily; MS, multiple sclerosis; OPT, oculopalatal tremor; qid, four times daily; tid, three times daily

Peripheral Vestibular Nystagmus

Nystagmus can occur from peripheral vestibular diseases, like vestibular neuritis, Ménière’s disease, and benign paroxysmal positional vertigo. ほとんどの場合、眼振は短時間か断続的に起こります。 また、眼振による視覚的な症状よりも、それに伴うめまい、吐き気、嘔吐の方が患者にとって苦痛であることが多い。

• Peripheral Vestibular Nystagmus

Downbeat Nystagmus

Downbeat Nystagmusはよく見られ、しばしば障害をもたらす視覚症状（例：垂直振動病）が発生する。 多くの患児は治療を求める。 GABAA作動薬のクロナゼパムは、2つの非対照試験において、下降拍動眼振を改善することが示されている。 GABAB拮抗薬のバクロフェンは、ダウンビート眼振を抑制すると考えられていたが、二重マスク試験で一貫した効果を示さなかった。 ガバペンチンは、α2δ-1カルシウムチャネル拮抗薬およびN-methyl-D-aspartate（NMDA）受容体拮抗薬として作用すると考えられているが、同じ試験で下降性眼振を一貫して改善することがなかった。 抗コリン剤が治療の可能性として示唆されている。 しかし、プロスペクティブダブルマスク試験において、Trihexyphenidylは、大きな副作用を伴いながら、わずかな改善しかもたらさなかった。 3,4-ジアミノピリジンや4-アミノピリジンは、小脳変性症患者でより効果が高く、小脳局所病変患者では効果が低いが、ダウンビート眼振を抑制することが示された。 4-アミノピリジンは3,4-ジアミノピリジンよりも効果が高いようである。 両薬剤とも忍容性は良好であるが、発作（通常、高用量を投与されたてんかんの素因を持つ患者において）およびQT間隔延長を持つ患者における心不整脈を引き起こす可能性がある。 ダウンビート眼振を抑制するメカニズムは不明であるが、小脳プルキンエ細胞の発火を変化させることで作用する可能性がある。 3,4-diaminopyridine は、ダウンビート眼振の重力依存性を調節することが示されており、したがって、耳石器経路の調節により眼振を抑制する可能性がある。 米国では、4-aminopyridineの徐放性製剤が販売されており、多発性硬化症（MS）患者の歩行困難の治療薬として承認されています。 現在、アミノピリジン系薬剤は、ダウンビート眼振の第一選択薬となっている（推奨用量は表2参照）。 反応がない場合は、クロナゼパムの試用を検討することができる（表2）。 手術（例． 腱切断術および再接着術）は、ダウンビート眼振患者の重度の難治性振動症の治療に、単独または薬物療法との併用で検討できるが、臨床試験はまだ実施されていない。

• Downbeat Nystagmus

Upbeat Nystagmus

Upbeat Nystagmusは垂直振動子を生じることがありますが、眼振は自然に消失し、持続する場合のみ長期治療が必要とされます。 提案されている治療法を評価する臨床試験はほとんどない。 1つの非対照試験で、バクロフェンによる効果が報告されている。 プロスペクティブダブルマスククロスオーバー試験では、非競合的NMDA受容体拮抗薬であるメマンチンにより、アップビート眼振または眼振のアップビート成分の減少を報告したが、ガバペンチンでは減少しなかった。 また、別の試験では、4-アミノピリジンが1人の患者でアップビート眼振を抑制した。 8954>

• Upbeat Nystagmus

Torsional Nystagmus

Torsional Nystagmusは、障害をもたらす振動眼を引き起こす可能性があります。 しかし，提案されている治療法を評価する臨床試験はほとんど行われていない。 ダブルマスクのクロスオーバー試験で，1人の患者において，ガバペンチンによる緩やかな減少が報告されたが，メマンチンにはほとんど反応しなかった。 ねじれ眼振を抑制する薬剤の特定にはさらなる研究が必要であるが、持続的なねじれ眼振による視覚症状がある患者には、ガバペンチンの試験を検討することができる（推奨用量は表2参照）。 いくつかの小規模な研究では、個々の患者において、アルコールまたはクロナゼパムによって、pendular seesaw nystagmusを抑制することができることが示唆されている。 二重盲検法によるクロスオーバー試験では、ガバペンチンやメマンチンによってjerk型（半眼振）眼振が抑制されることが報告されている。 8954>

• シーソー式眼振｜代替シーソー式眼振

周期交代性眼振

後天的周期交代性眼振の患者はしばしば振動視を訴えるが，このような眼振は後天的周期性眼振の患者には有効である． いくつかの非ランダム化、非対照試験で、バクロフェンによる眼振の完全な抑制が報告されている。 周期性交代性眼振に対するバクロフェンの有効性は、霊長類で確認されている。 また、バクロフェンに反応しない眼振の患者において、メマンチンの有効性が報告されている。 現在、バクロフェンは後天性周期性交代性眼振の第一選択薬と考えられており、バクロフェンに反応しない患者にはメマンチンを試すことができる（推奨用量は表2参照）。

• 周期性交代性眼振

多発性硬化症における後天性振戦眼振

後天性振戦眼振（APN）は多発性硬化症（MS）の患者において起こり、無効な視覚症状を引き起こすことがある。 眼球運動神経統合装置の不安定性により生じるという仮説により、GABAおよびグルタミン酸を介する機構に作用すると考えられる薬物の試験が行われた。 GABA作動性薬物（例：クロナゼパム、バルプロ酸、イソニアジド）は、初期の研究で一部の患者に効果があることが判明している。 当初GABA作動性作用があると考えられていたガバペンチンの効果は、APN患者を含む二重マスク試験でバクロフェンと比較された。 視力はガバペンチンで改善し、バクロフェンでは改善せず、ガバペンチンのみが中央眼振の遅相速度を減少させた。 しかし、一部の患者ではガバペンチンが無効であったり、重度の副作用（運動失調など）が報告された。 そこで、ガバペンチンと純粋なGABA作動性であることが知られているビガバトリンを比較検討した。 ガバペンチンはAPNを抑制したが、ビガバトリンは抑制しなかったことから、ガバペンチンは非GABA作動性メカニズムによってAPNを抑制する可能性が示唆された。現在、ガバペンチンはα2δ-1カルシウムチャネルサブユニットおよびNMDA受容体を介して効果を発揮すると考えられている。 最近の2つの前向きマスク試験で、ガバペンチンはしばしばMSのAPNを抑制するのに有効であるが、すべての患者が反応するわけではないことが確認されている

いくつかの前向きマスク試験で、メマンチンはMS患者のAPNを、1日40～60mgの用量で投与すると抑制できることが示されている。 ガバペンチンに反応しない患者において、APNを減少させることができる。 しかし、MS患者は、1日30mg以上のメマンチンを投与されるとMS症状の可逆的な増悪を起こすことがあるため、MSにおけるAPNの初期治療にはガバペンチンが望ましいと考えられる（推奨用量は表2参照）。 薬物療法の併用（例えば、ガバペンチンとメマンチン）の役割も考えられるが、現在までのところ、臨床試験は行われていない。 手術（例：腱切断と再接着）も、重度の難治性振戦の患者のAPNを抑制するのに有効かもしれないが、臨床試験がまだ行われていないため、ルーチンに推奨されるべきではない。

• Acquired Pendular Nystagmus in Multiple Sclerosis

Acquired Pendular Nystagmus in Oculopalatal Tremor

眼耳振（OPT）の眼振はしばしば重症な難治性の振動を引き起こすことがあります． いくつかの研究では、OPTの眼振に対する抗コリン剤の効果が評価されている。 個々の患者はトリヘキシフェニジルに反応する可能性があるが、前向きマスク試験において、その効果はわずかであった。 スコポラミン、ベンズトロピン、グリコピロレートの静脈内投与を比較した二重マスク前向き試験では、スコポラミンはOPTの眼振を減少させたが、ベンズトロピンは効果が低く、グリコピロレートは効果がないことが判明した。 しかし、スコポラミン静脈注射による治療は副作用が大きく、日常的な治療には現実的でない。 経皮的スコポラミンも、患者によっては眼振を悪化させたり、重大な副作用を引き起こす可能性があることから、信頼性に欠けることが判明した。 2つの前向き二重マスク交差試験により、ガバペンチンとメマンチンがOPTの眼振を抑制することが実証された。 OPT の眼振は、MS による APN よりもガバペンチンやメマンチンによる治療に難渋することが多いが、治療の試みは価値がある（推奨用量は表 2 参照）。 薬物併用療法（例：ガバペンチンとメマンチン）または外科療法（例：…）の役割が期待される。 先天性眼振の治療

先天性眼振の治療は、視覚症状の重症度、関連する求心性視覚系異常の重症度、および眼振自体の特徴によって異なる。 特に “foveation period “が十分に発達している場合、視覚症状がない患者もおり、ほとんどの場合、振動を訴えることはない。 視力障害のある患者は、求心性視覚系の異常（例：視神経または小窩低形質）により、眼振の抑制が視力の有意な改善をもたらさないような状態である可能性がある。

小児眼振症候群

小児眼振は、光学的、外科的、および医学的アプローチで治療することが可能である。 光学的治療は簡単で安全であり、視力を改善するために必要なものすべてである場合があります。 屈折異常の矯正だけでも、視力はかなり改善されるかもしれない。 コンタクトレンズの使用は、メガネレンズよりも好ましいかもしれない。なぜなら、コンタクトレンズは、しばしば不確定なメカニズムで小児眼振を抑制するからである。 輻輳によって眼振が抑制される患者にはメガネレンズが好ましい。なぜなら、プリズムを追加して輻輳を誘発することにより、遠方の目標を見る際に眼振を抑制し、視力を向上させることができるからである。 7ディオプターのベースアウトプリズムに-1ディオプターの球を加え、それに伴う収縮を補正することで十分な輻輳を得ることができる。 Anderson-Kestenbaum手術は、眼振の無効点を真正面の位置に移動させるために、眼球外筋の付着部を移動させることを目的としている。 また、Anderson-Kestenbaum法では、NULLゾーン以外の眼振強度が低下し、頭部姿勢の改善も期待されます。 しかし、効果が期待できる患者を選択するためには、異なる視線位置での視力と眼振の測定が必要である。 キュッパーの発散術は、輻輳によって眼振が抑制される患者に有効である。この術式では眼球を発散させるため、患者は遠方視の際に輻輳することが必要となる。 患者によっては、アンダーソン・ケステンバウム法とキュッパーの乖離法を併用することで、どちらか一方の方法だけよりも良好な結果を得ることができる。 もうひとつの外科的アプローチは、眼振を抑制するために、水平直腸筋を大きく後退させるもので、他の手術と併用する場合もある。 しかし、眼振は初期に改善した後、適応の変化により増大することがある。 小児眼振に対するほぼすべての外科的処置において、眼振の抑制とnull zoneの拡大が認められることから、単に筋肉を剥離し、筋膜周囲を剥離し、同じ部位に再接着する（「テノトミーと再接着」）ことで眼振を抑制することができると考えられるようになった。 この仮説は、イヌのモデルで行われた研究でも支持されている。 臨床試験では，腱膜切開術と再接着術を受けた患者の中には，水平直腸手術後に視覚と眼球運動機能のいくつかの指標に改善が見られることが示されているが，すべての報告が一致しているわけではない。 この手術は，眼球外側の固有感覚フィードバック信号を破壊することによってその効果を発揮する可能性があるため，本来の術式に対するバリエーションが提案されている． 乳児眼振の患者を注意深く選択すれば，個々の視覚所見や眼球運動所見に合わせた外科的治療が有効である。 (1) 狭い偏心ヌルゾーンがある場合は、Anderson-Kestenbaum法を考慮することができる。(2) 輻輳によって眼振が減少する場合は、Cuppersの乖離法を考慮することができる。(3) これらの条件のいずれにも該当しない場合は、テノトミーと再貼付を考慮することができる。 乳児眼振と求心性視覚系異常（例：眼球皮膚アルビニズム）を有する患者は，外科的介入の恩恵を受けにくい。

乳児眼振の医学的治療は，生涯にわたって行う必要があり，副作用を引き起こすことがあるため，あまり好ましくない。 ガバペンチンとメマンチンを比較した無作為化対照二重マスク試験で、両治療群で眼振強度と視力が改善することが明らかにされた。 しかし、求心性視覚系異常のある患者には、わずかな効果しか得られなかった。 最近の研究では、経口アセタゾラミドや局所ブリ ンゾラミドなどの炭酸脱水酵素阻害剤で乳児眼振が抑制される可能性があることが報告されている。 また、大麻を吸うと小児眼振が軽減されることもある。 最後に、遺伝子治療は、先天性網膜障害に伴う眼振の治療の可能性を持っています。 例えば、レーバー先天性黒内障の動物モデルでは、遺伝子治療の成功により視力が回復し、関連する眼振が減少した。

その他の先天性眼振

その他の先天性眼振に対する治療選択肢は限られている。 潜在性眼振（融合性発育不全眼振症候群）の治療は、屈折異常の矯正や弱視の治療など、視力を改善するための措置がとられます。 Spasmus nutans症候群は通常、自然に解決し、特別な介入を必要としない。

難治性眼振の治療

上記のアプローチに反応しない患者には、いくつかの治療オプションがある。 眼振の視覚的効果を無効にする光学機器を試すことができる。 そのようなアプローチの1つは、ハイプラスのメガネレンズとハイマイナスのコンタクトレンズを組み合わせて使用することである。 この方法では、眼振の視覚的影響を効果的に抑制することができるが、通常の眼球運動による視覚的影響も抑制されるため、患者が静止して単眼で見ている場合にのみ有効である。 また、眼振を測定し、その視覚的影響をリアルタイムで除去するイメージシフトオプティクスを組み込んだ電気光学装置を使用する方法もある。 電気光学装置は、異常な眼球運動を正常な眼球運動と区別しやすいため、振戦型の眼振の患者さんに最も適していますが、まだ実験段階であり、市販はされていません。 難治性眼振の患者さんには、眼球の動きを完全に止める治療法として、眼球外筋へのボツリヌス毒素注射も検討されます。 この注射は、振戦の軽減と視力の改善をもたらしますが、患者さんはしばしば複視や眼瞼下垂を発症します。 さらに、正常な眼球運動が損なわれ、治療効果も数週間から数ヶ月にとどまるため、ボツリヌス毒素注射の治療効果には限界がある。 方形波ジークのようないくつかの形式のサッカード振動は、視覚症状を引き起こさないため、特定の治療を必要としない。

Macrosaccadic Oscillations

Macrosaccadic Oscillationsはしばしば読書障害につながるが、提案された治療法を調査する臨床試験はほとんどない。

Ocular Flutter and Opsoclonus

Ocular Flutter and Opsoclonusは振動を生じさせることがある． 脳幹脳炎の場合は、免疫グロブリン（IVIg）、コルチコステロイド、アザチオプリン、Bリンパ球に対するモノクローナル抗体で治療すると、回復が早くなります。 成人の腫瘍随伴性オプソクローヌスでは、基礎となる腫瘍の治療により、振動が改善されることがあります。 プラズマフェレーシス、IVIg、免疫吸着療法も効果的です。 神経堤腫瘍の小児におけるオプソクローヌスは、しばしばコルチコステロイドに反応し、時には IVIg にも反応する。 Bリンパ球に対するモノクローナル抗体による新しい治療法が有効な場合もあります。 8954>

• 眼振
• オプソクローヌス