The duration of postoperative pain is often greater than a duration of anguishment of single of local anesthetic. 局所麻酔薬をリポソームに封入し、分解することで数日間にわたって薬剤を放出し、作用時間を長くすることができます。 2011年、リポソーム型ブピバカイン（LB）の最初の製剤（Exparel；米国Pacira Pharmaceuticals, Inc.）が米国食品医薬品局（FDA）により承認されました。 現在、手術部位への浸潤、腹横筋面ブロック、肩の手術のための坐骨間神経ブロックに使用することが承認されている。 LBが生理食塩水よりも優れていることを示す証拠（鎮痛効果の延長を証明するもの）が見つかるかもしれないが、ここでは、LBとカプセル化されていない局所麻酔薬（「標準」ブピバカインHCl）の比較という、より臨床的に関連した議論にとどめることにする。 5284>

リポソーム型ブピバカインの外科的注入については、カプセル化されていない局所麻酔薬からの切り替えが正当化されることを示唆するRCTによる高品質なエビデンスがまばらである。

Surgical Infiltration

3種類の外科手術を含む4つのRCTで、塩酸ブピバカインに対するリポソームの有益性を示すエビデンスが得られている。 1つの研究では、豊胸手術後のLB浸潤は塩酸ブピバカインよりも鎮痛を改善した。 しかし、著者らは、疼痛スコアの改善が10ポイント疼痛スケールで1未満であったため、「LBの使用により術後疼痛が統計的に有意に減少するが、これは追加費用を正当化するほどの臨床的有益性につながらないかもしれない」と結論づけた。 逆に、追加の2つの研究では、同様の主要評価項目で統計的に有意な差を示すことができず、最初の肯定的な研究の所見にさらなる疑念が生じました。 痔核切除術を受けた患者において，1つのRCTではLB浸潤による痛みの減少が報告されているが，別のRCTでは否定的な所見であった。 その他のRCTでは、鼠径ヘルニア修復術、腹腔鏡下泌尿器科手術の主要評価項目は一様に否定的であった。

13件の発表済みRCTでは、関節形成術後の膝関節へのLB浸潤の使用が検討されている。 2つの試験では、塩酸ブピバカインよりもLBに有利な結果が報告されている。しかし、そのうちの1つの試験はプロスペクティブに登録されておらず、主要エンドポイントも定義されていないため、データの完全性には疑問が残る。 もう1つの「肯定的な」RCTは、Postsurgical Infiltration with LB for Long Lasting Analgesia in total knee aRthroplasty (PILLAR)試験であった。 しかし、Shaferが述べたように、登録前に発表されたオリジナルの統計手法に従えば、この試験結果は否定的である。 その代わりに、説明もなく、研究者は（事前に指定された両側解析ではなく）事後的に片側解析を行い、複数の主要エンドポイントに対するボンフェローニのペナルティを無視し、「タイプIエラーがオピオイド消費の解析に伝播し、・・・オピオイド消費が統計的に有意に減少するという発見を無効にしている。「5284>

カプセル化されていないブピバカインの単回注入大腿神経ブロックと比較した場合、手術中にLBを注入すると、手術当日にストレートレッグレイズを行える患者の割合が高くなり、手術翌日のオピオイド消費量も減少することがわかった。 しかし，LBは鎮痛効果も劣るため，手術当日のオピオイド使用量が大幅に増加することを考えると，その価値は疑問である． LBを浸潤させた場合の鎮痛効果は、膝や肩の手術を対象としたRCTでも、単回注入と連続末梢神経ブロックの両方で同様の結果が報告されている

唯一の例外は、肩関節形成術を受けるすべての被験者に対して、カプセル化していないブピバカインによるscalene間ブロックを単回注入し、その後LBによる外科的注入またはscalene perineural catheterと100時間bupivacaine HCl (0.125%) infusionのいずれかを行ったRCTである。 主要評価項目である最初の24時間以内の疼痛スコアとオピオイド使用量はいずれも陰性であり、その後の48時間までの時点の比較も陰性であった。 本試験は優越性試験であるため、鎮痛効果とオピオイド使用量に統計的有意差がないことを同等と解釈してはならず、むしろ本試験は単に結論が出ていないだけである。 しかし、3つの患者報告アウトカム指標（American Shoulder and Elbow SurgeonsとPenn shoulder score）のうち2つが、最終手術フォローアップ訪問時にLB浸潤を受けた被験者で改善されていた。 残念ながら、50以上の比較が統計的補正なしに報告されたため、1型エラーのリスクは高い。 しかし、今後の研究で、カプセル化されていない局所麻酔薬の神経周囲への注入と比較して、少なくともLBによる鎮痛効果とオピオイドの必要量が劣らないことが示されれば、投与時間、カテーテル関連の合併症、そしておそらくコストを減らすことができるだろう」

まとめ：リポソームブピバカインの外科的注入については、カプセル化されていない局所麻酔薬からの切り替えが正当であると示唆する高品質の証拠がRCTからわずかしか得られない。

Peripheral Nerve Blocks

対照的に、単回注入の末梢神経ブロックの一部としてLBを投与した場合、いくつかの有望な結果が得られている。 肩甲骨間腕神経叢ブロックにおいて、標準的なブピバカインにLBを追加することで、肩の大手術を行った患者の最悪の痛みのスコアを低下させました。 この研究では、すべての被験者にブピバカイン塩酸塩（0.25％）が5mL投与され、カプセル化されていないブピバカインまたはLBが10mL追加投与されるように無作為に割り当てられた。 主要評価項目は、術後1週間の最悪疼痛であった。 全体として、リポソーム群は主要アウトカムにおいて緩やかな改善（数値評価スケールで約1.5点）を示し、鎮痛の全体的な有益性スコアも改善した。 副次的評価項目である毎日の最悪痛のスコアには差がなかったが、この試験にはそのような差を検出する検出力がなかった。 残念ながら、平均および中央値の疼痛スコアは結果に含まれておらず、最初のオピオイド要求までの時間、総オピオイド消費量、睡眠時間における治療間の差がないため、結果の解釈はより困難である。

LB for subcostal transversus abdominis plane blockの有益性を調査する2件の前向きRCTでは、ロボットアシスト子宮切除と腹腔鏡手指補助ドナー腎切除の後に最大72時間の疼痛スコアとオピオイド要求量が減少したと報告している。 残念ながら、どちらも登録が完了した後に登録され、一方は主要評価項目が明記されておらず、多項目比較の補正もされていない。 ブピバカイン塩酸塩が、リポソーム型のブピバカインの長期放出と比較して、理論的にはより密度の高いブロックを提供することを考慮すると、手術直後の鎮痛効果が劣ることは明らかでない。 実際、製造元とFDAはラベルを改訂し、LBとブピバカインHCLを混合して効力を高めることを明確に許可しています

LB は、まだFDAが承認していない他の解剖学的部位に使用できるかもしれません。 例えば、大腿神経ブロックに使用した場合、LBは72時間という長い時間鎮痛効果を示した。 今後、塩酸ブピバカインとLBを比較する試験が必要である。 別の研究では、健康なボランティアにおいて、硬膜外ブロックの単回注射にLBを使用することが検討された。 その結果は有望で、現在承認されている最大用量の266mgのLBは、カプセル化されていないブピバカインと比較して、感覚遮断の持続時間が長く、運動遮断の持続時間が短いというものであった。

以上より，末梢神経ブロックおよび硬膜外神経ブロックにおけるリポソームブピバカインのエビデンスは有望であると考えられる。したがって，単回注入神経ブロックの一部としてLBを用いることの相対的リスクと利益を明確に判断するには，今後の大規模で質の高いRCT（およびFDAの追加認可）が大いに必要である。

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