Discussion

Hemipelvectomy は、適応が少ないこと、患者や医師の間で誤解があること、病的状態が報告されていることなどから、あまり行われない手技であると考えられる。 本研究では，その要因として罹患率が確認された。 77％の患者が少なくとも1つの周術期合併症を経験した。 最も多かったのはフラップ壊死で、5人(38%)に発生し、合計9回の再手術を必要とした。

報告されているフラップ壊死の罹患率は、大規模施設ではすでに15%と控えめであるが3、他の場所では80%にも及ぶ。4 壊死にはしばしば手術でのデブリードマンと組織被覆が必要となり、看護やその他の外科および病院の資源が失われるばかりか、患者のリハビリが遅れるかも知れない。 第一に、9人の患者が過去に放射線療法を受けており、皮膚弁膜の生存率を低下させることが知られている。 第二に、3人の患者は同時に仙骨切除を受けた（3人全員がフラップ壊死を起こした）。 後方皮弁の生存率は、仙骨から内側に血液供給を受けている大殿筋の生存率に依存する可能性がある5。 後方皮弁と仙骨切除を同時に行った2例では、仙骨切除が皮弁壊死の一因となった可能性がある。 もう1例の仙骨切除術は、深部大腿血管の枝に基づく前方フラップHPであった。 本コホートにおけるHPの臨床的適応は、他の報告とは著しく異なっていた。 13人中7人（54％）は骨盤の肉腫であり，HPの最も一般的な適応であった。 他の6例（46％）は骨盤内の癌（非肉腫）に対して行われた。 このうち5例は女性生殖器の原発性悪性腫瘍であり、もう1例は原発不明扁平上皮癌であった。 骨盤内に発生した生殖器系悪性腫瘍の積極的な治療法については、これまで数例の報告しかない。 外陰癌は股関節の離断6や恥骨の切除7で治療されており、子宮頸癌の治療にHPを使用した例は1例のみである8。 1004>

長期予後は手術の臨床的適応に依存し，肉腫患者の方が生存率が高かった（疾患特異的生存率86%，追跡期間中央値12カ月，肉腫症で死亡した患者は以前に核出しをした悪性神経鞘腫であった）。 我々の患者の追跡調査は限られているが、骨盤内肉腫の良好な転帰は予期されないものではない。 河合ら9 は、骨盤内の原発性骨肉腫の5年生存率は55％、軟骨肉腫は55％、ユーイング肉腫は52％、骨肉腫は47％であると報告し、骨肉腫の5年生存率は、骨盤内の原発性骨肉腫の5年生存率よりも高いと報告している。 HPとの併用による不十分な断端は予後を悪化させる。 10

骨盤内癌にHPを施行した6名の患者の予後は悪く，生存期間中央値は9カ月であった。 原発不明転移性扁平上皮癌の1例はHP施行8カ月後にびまん性転移で死亡した。 他の5人は生殖器系悪性腫瘍で、1人は周術期に死亡した。 1例は子宮頸癌の不完全切除後に癌腫症を発症し，2例は外陰部癌で対側鼠径部に再発した。 5例目は術後4カ月で原因不明で死亡した。

局所進行性器管悪性腫瘍に対して骨盤切除を行った患者の報告はほとんどない。 Kingと共同研究者7は、根治的切除の一部として恥骨の切除を必要とした原発性および再発性の外陰部癌患者12人について報告した。 彼らのコホートでは、進行性外陰癌を原発とする患者6人が生存していたが（6〜18年の追跡調査時点）、他の6人は追跡調査期間中央値12ヵ月後に死亡した。 生存した患者全員のリンパ節の病理検査結果は陰性であったが、死亡した患者全員は陽性であった。 Kingのグループは、外陰癌の再発で生存した患者1名を報告したが、生存期間は不明であった。

他のグループは、局所リンパ節への再発が予後不良の独立した因子であると報告している。11,12 ある研究11では、無病生存期間はなく、局所リンパ節領域に再発した患者の生存期間は2年中央値であった。 本研究のそのような患者2名は、大きな菌糸状の局所リンパ節再発の治療を受けており、1名は同側の鼡径部郭清を2回受けている。

子宮頸癌に対して骨盤切除を行った患者について報告した文献は1件のみである。 Waneboら8名は再発癌に対して外リンパ節切除を行い，14カ月後に病死した。 本研究の子宮頸癌患者2名は、局所進行再発癌であった。 1例はHPに加え骨盤拡張術を要し、もう1例は以前に骨盤拡張術と仙骨切除術を受けた後、結腸と第5腰椎の一部と周囲の神経根の切除を行ったものである。 両者とも組織断端は病理学的に陽性であった。 5例目の生殖器系悪性腫瘍は12cmの卵巣癌で，骨盤側壁と大臀筋に再発したものを広範に切除した後，HPと仙骨部分切除術で治療した。 1004>

骨盤肉腫の治療でHPを行うことは、本疾患の予後を考えると妥当であると思われる。 一方，骨盤の非肉腫性癌患者の生存率は悪く，20カ月以上生存している例はなかった。 この結果は、これら6人の患者の予後不良因子を考慮すれば、それほど驚くべきことではない。 これら6人の手術の主な根拠は病変の局所制御であった。 これらの患者はいずれも腫瘍の負荷が大きく，全員が過去に少なくとも1コースの外部照射放射線療法を受けており，他に妥当な選択肢はほとんどなかった。 HPの目標は術前画像診断による完全切除であったが，残念ながら6例中3例の断端が病理学的に陽性であった。 これらの患者のほとんどは進行性疾患で死亡したが、局所再発は1例もなかった。

緩和的HPは、局所進行性または転移性骨疾患を有する患者を対象とした他の研究において提唱されている2,10,13。 私たちの骨盤内癌患者群では、6名全員が著しい疼痛を有し、3名が客観的脚力低下を、2名が菌性鼡径部腫瘤（そのうち1名は大腿血管からの出血）を有していました。 大腿切断後の機能状態やQOLの改善も報告されている13。この研究はレトロスペクティブであり、外部施設での追跡調査であるため、達成された症状コントロール、緩和、QOLの度合いを評価することは困難である。 特に期待生存期間が1年未満の場合、緩和を意図してHPを実施することは議論の余地がある。 したがって、HPを検討する前に、他のすべての治療選択肢、特にHPの最も一般的な適応である疼痛コントロールのための鎮痛剤を使い果たすべきである。 局所進行骨盤内癌（ほとんどが生殖器管）の患者のこの小さなコホートでは、HPは疾患の局所制御を提供したが、治癒的ではなく、急速な非局所的疾患の進行および死亡を引き起こしがちであった。 将来、画像診断技術や他の治療法が改善されれば、治癒や長期生存が期待できる患者を選択するのに役立つかもしれない。 治癒が期待できない患者に対しては、治療選択肢としての HP を検証するために、プロスペクティブな QOL 研究が必要である。 現時点では、再発癌に対するHPの役割はまだ確定されていない。