Ethical concerns

この時点で、医学における2つの重要な倫理問題、beneficenceとnon-maleficenceが考慮されます。 非マレフィセントとは、不作為または委託の行為によって、意図的に患者を傷つけないことを要求するものである。 受益とは、利益を得るために行う行為であり、患者の最善の利益のために行動することが原則である。 手指の移植は、患者さんの機能性、自己イメージの向上、職場復帰の可能性をもたらす可能性があり、それによって受益の義務を果たすことができるのです。 しかし、疑いなく命を救うことができるSOTとは異なり、その恩恵は個人によって異なるのです。 免疫抑制のリスクや多種多様な義肢を考慮すると、利益がリスクを上回ることを証明するのは困難である。 さらに、手術から機能的な結果を得るまでの時間は、神経再生により、効果が現れるまでに18ヶ月かかることを考慮する必要がある

高度な筋電義肢の進歩もCTAには不利である10。 懐疑論者は、機能的成果を比較できるようになるには何年もかかると考え、開発コストが、それを必要とする比較的少数の患者によって相殺されないため、高価であることを強調している

現在の財政状況を考えると、医療の費用対効果が注目される。 手指の移植は、生涯にわたり多職種による高度なフォローアップが必要である。 Chungらの研究によると、1回の手移植にかかる推定53万ドルの費用のうち62%が術後管理と生涯にわたる免疫抑制に関連するものです11。この費用は、患者を仕事に戻すという利益で相殺する必要があり、生涯にわたる人工関節の費用と比較すると、それぞれ21000ドルおよび41000ドルと推定されます11。 11

キャロルテストは、運動機能、移動性、感覚の組み合わせを必要とするタスクを実行する患者の能力を測定します。 さらに、人工関節はある程度の機能を回復させることを目的としているが、多くの面において不十分である。 このことは、移植が機能的に役立つと同時に、喪失感や悲しみを和らげてくれることを示している。 その代わりに、私たちはこう問う。 誰が利益を決定するのか？ 本来、両手切断を経験した外科医でなければ、適切な判断はできないはずです。 社会あるいは外科医がCTAを受けるすべての患者を拒否することは、父権主義的と見なされるかもしれない。 手指移植の支持者は、これが極めて重要な倫理的論拠であると主張している。 文献によると、手移植は運動機能と感覚機能、そして自己イメージを回復させることができる。12,14-19 実際、機能の程度は切断後の手再移植と同等で、人工関節よりも好ましい可能性がある20。この特定のコホートでは、生活の質は量を上回る。

父権主義に勝る第二の倫理原則はダブルエフェクト（double effect）だ。 これは利益と害の原則のバランスをとるもので、第一の意図が善／有益である限り、人は進むことができると結論付けている。 手術も外科医も最終目的は患者の利益であるから、免疫抑制の害は意図的なものではないのである。 しかし、ある患者は運動機能が制限されても満足するが、別の患者は手術の正当化に十分な利益がないと判断する可能性があるため、利益の重みはそれぞれの患者次第である2。 興味深いことに、免疫抑制に関する手指移植の文献が蓄積されているにもかかわらず、免疫抑制のリスクはSOTで十分に文書化されているため、患者はリスクの推定をすることができるのです。 2つの研究では、免疫抑制に関する個人のリスク評価について調査している。 1つは一般市民と移植経験者を対象にしたもので、21もう1つは一般市民、臓器移植者、切断者を対象にしたものである。21,22

The Louisville Instrument for Transplantationの開発者は、患者のリスク認識について調査した。 ある研究では、3つの研究集団の顔面移植について照会しているが23、その結果は移植可能である。 著者らが20の免疫抑制副作用の詳細を示したところ、顔面醜形症の患者の77％、腎臓移植を受けた患者の93％、健康な対照者の86％が、それでも顔面移植を受ける意思があった23。逆に、失敗率50％を示したところ、顔面醜形症の患者の71％、腎臓移植を受けた患者の88％、対照者の87％がそれでも意思があったという。 このように、どのグループもインフォームド・コンセントに基づいた意思決定が可能であることが示された。

ここで、CTAの出現によって生じた新しい倫理的考察、つまりアイデンティティの概念を紹介する。 SOTは本質的に人前で見せるものではないので、世論やスティグマの対象にはならない。 しかし、手は個人のアイデンティティや身体イメージにおいて重要な役割を担っています。 このことは、リヨンでの最初の手移植を受けた患者が、移植片との関係を絶ち、移植片を摘出したことからも明らかです。 Klaphekeらの論文では、213人のレシピエント候補者のスクリーニングデータが提示され、そのうち9人が、移植された手の所有権を肉体的にも心理的にも感じると述べた適切な候補者とされました25。 また、他人の手が自分の体に触れているのを見て、自分の手だと思うことができるでしょうか。 肌の色や刺青はその認識に影響を与えるのだろうか28,29

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