痙縮は脳性麻痺（CP）患者や脳血管障害、多発性硬化症、その他の神経障害を負った患者における移動障害の主要原因の1つである。 これらの患者さんの運動機能障害に対する主な治療法は、内服薬、理学療法、スプリント、化学療法、または最も可能性の高い、これらの治療法の一部または全部を個々に組み合わせた非外科的治療法です。 外科的治療の適応が確立された場合、文献に記載されている多くの代替手術法が存在する。 機能的四肢の手術の原則は、四肢の機能状態を改善する目的で、痙性筋の過活動を減らし、筋力を方向転換し、硬い関節を動かし、関節を安定させることによって、作動者と拮抗者の間のバランスを回復させることである。

痙縮のパターンは予測可能であることが多く、上肢では、肩の内転と内旋、肘の屈曲、前腕のプロネーション、手首の屈曲と尺側偏位、サムインパーム変形、握りこぶし変形、固有タイトネスによる指の過伸展などが最もよく見られる症状である。 痙性筋の過活動を軽減するために、腱-筋ユニットの段階的伸長や筋肉内/分画伸長による伸長、腱膜のリリース、例えばCP患者の指屈筋の痙性を治療する屈筋腱膜リリース、神経全体の剥離により運動神経供給を減少させて過興奮を抑えることを目指す処置などが治療の選択肢に含まれます。 機能が残存しないと予想される場合は神経切断を行い、意思によるコントロールが存在する、または期待される場合は、部分的な神経切断により神経の一部を切り離します。 神経切断部の向こう側の再生を防ぐために、切断した神経を完全または部分的に取り除くことが望ましい選択肢のひとつで、完全または部分的／選択的神経切断術として知られている

末梢神経のレベルに介入するという考え方は新しいものではない。 最初の介入は1887年にLorenz1が行ったもので、股関節内転筋の痙縮を軽減するために鈍頭神経を切除したものであった。 1913年、Adolf Stoffel2 が初めて上肢の術式を発表した。 彼は痙縮に対する腱の手術の結果が満足のいくものでないことを知り、神経切断によって筋肉を弱めるという新しいアプローチを導入しました。 彼は、関係する解剖学的構造を正確に知ることの重要性を強調し、筋肉への末端分岐の数のばらつきや、神経刺激の重要性を認めました。 彼は、末梢神経の筋膜構造および分岐構造を特定するために、神経刺激装置を開発しました。 神経切断術を計画している外科医には、解剖学的構造とその変化を死体解剖によって熟知するよう助言した2。これは抗生物質の時代より前で、短い切開、短い手術、短い麻酔が必要だったため、彼の結果は一貫性がなく不完全で、この手術は広く普及せず、結局放棄された3

Brunelli and Brunelli3はStoffelの最初の出版より50年以上後に痙性のある上肢に対して行う末梢神経外科を再度調査している。 彼らは、脱神経した筋繊維の再神経支配による痙縮の再発の遅れを説明するために、adoption現象を説明した。 Adoption現象とは、神経を失った運動単位が、隣接する運動軸索の末端から軸索を伸長させることによって再神経支配されることを説明するものである。 その結果、一次手術ではより広範な神経切除が推奨されているのが現状である。 彼らはまた、手術手技について説明し、どの神経が神経支配しているかにかかわらず、上肢のあらゆる痙性筋に適用することを提案した。 428>

上肢の末梢神経の解剖学的構造は、3つの別々の死体研究において神経切除に関して研究されている4-6。 上腕二頭筋の神経支配は、筋皮神経から最大5本の主幹を含み、4例（25％）では最後の主幹が遠位の上腕筋への運動枝よりも遠位に神経から抜け出ていました。 上腕筋への神経支配は筋皮神経から最大3本の幹が内側から10例（62.5％）、外側から5例（31.25％）、両側から1例（6.25％）で示されました。 筋皮神経からの最初の幹は、烏口突起から外側上顆までの距離の17.9％、最後の幹は同距離の75％で確認することができる。

同様にPaulosとLeclercq5は、20人の死体の前腕を解剖した後、尺骨神経から出る2～5本の幹を確認し、11種類の枝分かれパターンを形成した。 最初の神経幹は内側上顆の2cm近位から、最後の神経幹は11.6cm遠位から分岐しています。 慎重かつ広範な剥離の必要性が強調された。 ParotとLeclercq6 は、正中神経を20回切断した結果を発表した。 正中神経に支配されるすべての筋への分岐が検討された。 外科医は正中神経から来るすべての枝を識別する必要があるため、慎重な指示がなされた。 手術の切開は、最初の枝が筋肉に入る点（内側上顆から7mm遠位）の近位から開始し、重要な幹を見逃さないために内側上顆から224mm以上離れたところまで延長する必要があるとのこと。 また、深在性屈筋の最も近位にある枝は、浅部屈筋（FDS）の深部を走っているため、FDSを切り離すか分割しない限り、hyperselective neuroctomyにはアクセスできないと結論づけた

Brunelliの発表後の文献において、痙性外科における神経切除の役割は認められていたものの、その技術の詳細について合意は得られていない。 当初のBrunelliとBrunelli3論文の推奨は、筋肉を支配する筋膜の3分の2を切除し、6ヵ月後に養子現象が完了した時点で再評価し、その段階で残存する筋障害や変形の矯正のために再手術を行うというものであった。 428>

Purohit et al7は、肘関節屈筋の痙性に対して52名の患者を治療し、合計75本の筋皮神経を手術し、平均17ヶ月のフォローアップを行った結果を発表しています。 術式については、筋皮神経の主幹部を切開し、筋膜を分離して刺激し、強い収縮を示したものを切除の対象とした、と述べている。 筋膜の合計が50％以下の近位株はバイポーラ焼灼器で十分に焼灼した。 3名の肘は著しい痙縮が再発したため，追加で第2段階の処置を行った． 428>

Maarrawi et al8は、上肢に31人、64の処置を行った結果を発表した。 彼らは、5mmの距離で筋肉への孤立した運動枝または筋膜の50%から80%を切除し、近位では再成長を防ぐためにバイポーラ凝固を行うことを述べている。 神経刺激を用いて切除する分枝または筋膜を選択し、切除後にさらに電気刺激を加えて除神経の適切さを主観的に判断した。 5名に痙縮が再発し，うち2名は再手術を受けた． 神経の一部を切除しているが，本書では「選択的末梢神経切断術」という用語を使用した。 428>

Shin et al9は、2010年に肘痙縮の患者14人を治療した経験を発表しました。 神経刺激により運動線維と感覚線維を区別し、運動筋膜の50～80%を5mmの長さで切除し、再手術を要する痙縮の再発例はなかった。 神経の一部が切除されているが、用語としては「選択的神経切断術」が用いられている。 428>

Puligopu and Puhorit10は、6ヶ月以上経過した20人の患者の結果を発表した。 彼らが報告した技術は、低い刺激閾値で最も強い収縮を示す運動神経枝を切除することであり、通常、確認された全枝の3分の1から4分の3を切除していた。 彼らは、6ヵ月後に再発はなかったと報告している。 彼らが用いた用語は「選択的運動性筋膜切開術」である。 428>

2011年に行われた手首と指の痙縮の治療を受けた22名の患者の研究では、Kwakら11名が、神経刺激を用いてすべての運動枝を確認し、運動枝または筋膜の50%から80%を切除する慎重な剥離を行ったと述べています。 使用された用語は「選択的神経切断術」である。 428>

Fouad12 は、正中神経と尺骨神経に支配された筋肉に痙縮がある10人の患者の結果を発表した。 慎重な解剖と神経刺激の使用により運動枝が同定され、孤立した筋膜の運動枝の50%から80%を切除することが行われた。 1つの筋に2つ以上の枝がある場合は、1つ以上の枝を切除し、目的の除神経を達成した。 1件の再発が報告されているが、神経の切除が不十分であったことが原因であると思われる。

Leclercq and Gras13は、20人の患者に対して、他の方法と併用して63の手術を行ったことを報告した。 記載されている手技は、神経刺激を用いてすべての運動枝を特定し、痙縮の程度と予想される結果に応じて、ramiのレベルで各神経枝の約3分の2を切除するものであった。 再発はなかったが、技術的な問題に関連した失敗が1件あった。 428>

痙縮の管理のための運動神経切除を報告する多くの論文では、神経切断部位の近位にある約5mmの神経を切除することが必要であるという合理的なコンセンサスがある。 しかし、筋の脱神経の程度については議論の余地がある。 BrunelliとBrunelli3は筋膜の3分の2を切除することを勧めているが、6ヶ月後もしくはそれ以降にさらなる手術が行われることが推奨されている。 Purohitら7は、最初の手術で確認された筋膜の50％未満しか焼灼しなかった場合、さらなる手術を必要とする再発が3例あった。 Fouad12は、痙性筋への運動枝が2本以上ある場合は、1本以上の枝を切除し、運動枝が1本の場合は、そのレベルの神経の一部を切除することを自身の術式で報告している。 また、論文で報告された再発は、神経の切片化が不十分であったためであると述べている。 Maarrawiら8 は、彼らの術式ではバイポーラ焼灼により切除を行ったと報告している。 Puligopu と Puhorit10 は、運動神経束の 3 分の 1 から 4 分の 3 を切除し、刺激したときに最も強い収縮を示すものを選択し、再発はなかったと報告している。 彼らは、神経再生の可能性をなくすために、凝固後に組織の色が変わることを確認する必要があることを強調した。 LeclercqとGras13は運動神経筋膜の3分の2を切除し、再発がないことを報告している。 筋膜の50%未満を切除すると再発の可能性が高くなることはよく理解されており、より広く切除することで再発率が低下するような傾向がある。 428>