Discussion

この研究は、現在のAUA無症状微量血尿ガイドラインの遵守状況を実名で明らかにしたものである。 この横断的な研究では、いくつかの注目すべき知見が得られた。 最終的に71.3%の患者が、現在のAUAガイドラインに準拠したAMHの診断を受けていたが、尿検査の多くは、上気道画像検査や膀胱鏡検査がすでに行われた後に送られたものであった。 閉経後女性では、28.7％が実際にAMHと診断されることなく「血尿」の評価を受けたか、尿路結石の設定でMHを受けたのである。 もし、顕微鏡による尿検査の確認や尿培養の結果が出るまで、AMHの紹介や評価が延期されていたならば、この患者集団が被る高価な評価の量は大幅に減少していたことでしょう。 私たちは三次医療施設であるため、これらの患者の多くはAMHの診断のためにプライマリケアから紹介され、これらのケースの大部分では、患者が新しい医療機関に相談に来たために評価が開始されたと思われます。 しかし、尿検査でMHが検出されただけで、泌尿器科または婦人科の医師によって評価が開始された例もあった。 このような診療パターンの違いは、プライマリケア医と専門医の間のワークフローを改善するための介入につながる可能性があり、質の向上のための潜在的なターゲットとなる。 さらに，このデータは，AMHの厳格なAUA基準を満たすかどうかにかかわらず，実際の患者の評価に基づいているため，現在の診療パターンに適用可能である。 私たちの閉経後女性集団の特徴も、他の発表された研究と一致しています。 これは、65〜70歳の女性の10〜15％、80歳の女性の15〜20％に細菌尿や症候性尿路結石が見られるという報告と一致しています9。 閉経後の女性は尿路結石の再発率が高いので、持続性MHのレベルが低い可能性があります。 この推測は、我々の研究集団で行われた膀胱生検の大半が膀胱炎の所見と一致していたという事実によって裏付けられている。 まず、本研究のレトロスペクティブで観察的な性質のため、泌尿器系の検査が記録されている患者は63.3％のみであった。 このため、AMHの存在に寄与する可能性のある萎縮や脱腸などの交絡因子についてコメントする能力が制限される。 検査を受けた患者のかなりの割合（60.0%）は、客観的な萎縮を有していたが、残りの患者について は、コメントすることができない。 閉経後のエストロゲン不足は、尿路に萎縮性変化をもたらすことが分かっている。 膣の萎縮に加えて、これらの変化は、頻尿、尿意切迫、夜間頻尿、失禁、感染症の再発などの排尿症状と関連しています。10,11 尿路性器萎縮と微量出血の直接的な関連性は確立されていませんが、これらの膀胱や尿道の萎縮変化が閉経後の女性における無症状の微量出血につながる可能性はないわけではありません。 膣萎縮症を有する閉経後女性において、AMH 評価を見送ることが安全かどうかを評価するためには、さらなる研究が必要ですが、臨床医は膣萎縮症の治療が必要かどうかを判断するために泌尿器検査を実施し記録する必要があります。 さらに、悪性腫瘍のリスクが低いにもかかわらず、骨盤臓器脱の女性では一般集団と比較してAMHが高い（最大20.1%）6,12,13ことから、女性のための別のAMHガイドラインの論拠として使用されています。 我々の特定の集団は、骨盤臓器脱の割合が低く、第2ステージ以上の脱出が記録された検査はわずか11.3％であった。 14

AMHを評価した閉経後女性集団において、尿路悪性腫瘍の全体的な有病率は低く、これは他の発表文献と一致している。 しかし、AUAが評価した女性患者を多く含む研究では、膀胱癌の発生率は0-0.3％であった15。我々のデータは前述の研究と一致しているため、この集団における最も費用対効果の高いスクリーニング戦略について、再び疑問を提起するものである。 大規模な患者集団を考えるとき、スクリーニング検査は、悪性腫瘍の発見率を向上させることなく、侵襲的な検査を過剰に使用する結果とならないようにすべきであり、これは実際に害をもたらす可能性があるからです。 例えば、米国予防医療専門委員会（USPSTF）は、2009年に乳がん検診ガイドラインを更新し、良性乳腺疾患に対する不必要な評価を制限するためにマンモグラフィーの頻度を減少させました16 。不必要な評価を制限しながら悪性腫瘍の高い検出率を可能にする性別特有のガイドラインを改善することは、費用効果の高いヘルスケアにとって不可欠です。 一方、医療従事者はAUAのガイドラインを遵守し、実際にAMHを有する患者に対してのみ費用のかかる評価を行うことが最も重要です。

重要なことは、我々の研究において、尿路悪性腫瘍の患者全員が最初のディップスティック分析で1+またはそれ以上の血液を有していたことです。 また，微量の血液が検出された患者には悪性腫瘍や臨床的に重要な所見は認められなかった． また、血尿の程度と血液の量には弱い正の相関があった。 尿検知棒が微量血尿を確実に予測できるかどうかについては、さまざまな集団で研究が試みられているが17、これらの関連を明らかにするためには、閉経後の女性を対象にさらなる研究が必要であろう。

我々のデータは、AMHを評価された閉経後女性における尿路悪性腫瘍の割合と、泌尿器科および泌尿器科学会における現在のAUAガイドラインの実際の順守について述べたものである。 この医療費抑制の時代には、臨床医がスクリーニング戦略を批判的に評価することが重要である。 我々の研究は、診療所における既存のガイドラインの遵守を改善する機会を示すだけでなく、プライマリケアコミュニティにおける教育の必要性が大きいことを示すものである。 もし、AMHに関連するディップスティック検査のフォローアップとして顕微鏡下尿路検査が普遍的に送られていれば、かなりの数の不必要な紹介や評価が防げたかもしれない。