DISCUSSION

我々の研究では、シンプルな投薬グリッドの介入により、投薬数および投与量が統計的にも臨床的にも有意に減少することがわかった。 抗生物質などの短期間の薬剤を除外し、無期限に処方される薬剤のみを調査した。 実際、介入群では投薬回数と投与量が減少し、対照群では投薬回数と投与量が増加した。 これらの差は、臨床薬剤師の存在、入院期間、退院時の診断の数などの要因を制御した後も持続した。 中枢神経系，消化器系，呼吸器系，ホルモン/合成物質，ビタミン，抗ヒスタミン薬，抗菌薬など，いくつかの治療クラスにおける薬剤数の中央値は，介入群で減少し，対照群で増加した。 いくつかの個々の薬剤は介入群と対照群で有意に変化した。 このリストには、以前の研究で、重複（気管支拡張薬、抗うつ薬）、適応（マルチビタミン）、治療期間（下剤、マルチビタミン）などにより不適切に処方されていることが判明した薬剤が含まれていた13。以前から過剰使用と関連していたシメチジンは、介入群のみで減少した14,15。 さらに、このリストには、高齢者では一般に避けるべき薬剤であるアミトリプチリンも含まれていた16。同時に、介入によって変化しなかった薬剤のリストにも勇気づけられるものがあった。 安全上の理由から、β遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、ジゴキシン、ワルファリンなどの薬剤がかなりの数で中止されたとしたら、私たちは心配しただろう。 しかし、いくつかの研究では、医師を対象とした介入は成功する可能性があることが示唆された。 KroenkeとPinholtは、5種類以上の薬剤を服用している患者を担当する医師に対して勧告を行い、患者あたりの薬剤数を5.9から5.4へと減少させた6。Meyerらは、10種類以上の薬剤を服用している患者において単純な介入とより強力な介入を比較検討した。 対照群に加え、1群のプロバイダーにはポリファーマシーへの対応を求めるレターが送られ、3群にはカルテレビューと詳細な推奨が行われた。 集中的な通知と簡単な通知はともに4ヵ月後に有意な減少をもたらしたが、集中的な通知群と簡単な通知群の間に差はなかった。 注目すべきは、対照群とのこれらの差は12ヵ月後にはもはや存在しないことである7。Hamdyらは、拡大ケア環境におけるポリファーマシーの問題を、簡単な介入で解決した。 患者が10種類以上の薬を服用している場合、その患者の担当医に通知し、薬を見直すよう依頼した。 5年間の研究期間中に、10種類以上の薬を服用している患者の数は67から9に減少し、患者あたりの平均薬物数は5.5から4.6に減少した17。 Hanlonと同僚は、無作為化比較試験で、高齢のVA外来患者とその主治医に12ヶ月間の臨床薬剤師の介入の影響を評価した。 介入群では患者あたりの投薬数が7.6から6.9に減少したが、この結果は対照群と統計的に差がなかった9

これらの先行研究から、我々のシンプルかつ視覚的に説得力のある介入は、医師がポリファーマシーに取り組むことを促すだろうと推論された。 投薬グリッドは、医師の注意を喚起するためのものであった。 私たちは、患者が毎日薬を飲むことで何を達成しようとしているのかを医師に印象づけたかったのです。 意図的に介入したのは、この程度でした。 カルテレビューによる推奨は時間がかかるので、現実的ではないと考えたからです。 同時に、医師が納得できる変更のみを行うという自主性を持たせたかったのです。 また、投薬グリッドの実用化を支援するために、介入にかかる費用を抑えたいと考えた。 そのため、この研究に参加した研修医は、追加の教育を受けませんでした。

この研究で特に奨励される点は、介入に対する医師の反応である。 医師は概してポリファーマシーを標的とする考え方を受け入れ、一部の患者のレジメンが困難であることに感銘を受けたようであった。 持続的な懸念として、時間が経つとグリッドの新規性が失われ、影響が最小化されることがある。 私たちの介入は5〜7週間しか続かなかったので、この問題が生じる可能性は低かった。 このため、我々は全患者にグリッドを提供しなかった。 少なくとも5種類の薬剤を服用しているという包括的な基準により、これらの患者を強調した。 少なくとも5種類の薬物という選択はかなり恣意的であり、おそらくより多くの薬物または用量のある患者に焦点を当てることで介入の持続力が高まるであろう。

退院後に介入の影響を持続させるには、投薬グリッド以外の取り組みも必要である。 入院中の薬物療法の大きな変更は、プライマリケア提供者にうまく伝わらない可能性がある。 当院では、患者は退院時の薬の要約をタイプしたものを受け取り、この要約を次回のプライマリーケア提供者との予約時に持っていくように指示されている。 さらに、大幅な薬の変更があった場合には、退院時の患者教育が不可欠です。 そうしないと、患者は以前処方された薬を退院時の薬と一緒に、あるいは代わりに飲んでしまうかもしれない。 大森らは、入院中にレジメンを変更した回数が多いほど、こうしたエラーが起こりやすいことを明らかにした18。こうしたエラーで最も懸念されるのは、薬物有害反応のリスクである。 これらの結果は、この分野での今後の研究の重要な側面であるが、この研究の範囲外であった。 適切な患者教育と外来患者との接触により、簡略化されたレジメンは、これらのエラーを減少させる可能性を持っている。 これまでのいくつかの研究で，多剤併用は薬物有害反応の発現と強く関連し，そのリスクは薬剤の使用量が増えるにつれて高くなることがわかっている19-21

以上のことに加えて，本研究にはいくつかの潜在的限界が存在する。 研修医のスケジュール管理に関連する物流上の理由から、研修医の無作為化は行わなかった。 リソースが限られているため、データ収集を盲検化して行うことができなかった。 さらに、本研究は男性の退役軍人とハウススタッフを対象としていることから、結果の一般化には限界がある可能性がある

医師、患者、製薬業界はすべてポリファーマシーの発展に寄与してきた。 製薬業界の進歩や健康保険給付の変化に伴い、医薬品の消費量は増加している。 高齢化が進み、より多くの慢性疾患を抱えて生活するようになると、患者は複数の薬剤を必要とし、要求するようになるかもしれません。 さらに、医師グループは、多くの場合、複数の薬剤を含む臨床実践ガイドラインを作成しています。 ポリファーマシーに対処するためには、医師、薬剤師、患者を含むすべての関係者を対象とした介入が必要であることは明らかである。 我々の研究は、入院患者を担当する医師を対象とし、我々のやや単純な介入によって、この集団における薬物療法の複雑さを軽減した。 この結果には、大規模な教育的介入は必要なかった。 この問題に注目したとき、医師は薬物療法の複雑さを軽減するために効果的であった。