With opioid misuse and – abuse problem on rise, pain practitioners and lawmakers are scrambling for strategies to help mitigate opioid risks.オピオイドの乱用問題が増加しているため、痛みの専門家および法律家はオピオイドのリスクを軽減するための戦略を模索しています。 オピオイド治療協定、尿中薬物検査、処方監視プログラム、乱用・誤用やオピオイド誘発性呼吸抑制（OIRD）に対する有効なリスク評価ツール、生物心理社会的支援、その他の戦略がある。1-3 オピオイド治療を開始する前に非オピオイド疼痛療法を検討し最大化すべきであるが、非がん性およびがん関連疼痛症候群ではオピオイドが最適であるケースもある4。

オピオイドに関連する多くのリスクを抑制するこれらの戦略とは別に、専門家の文献では、モルヒネ等価日量（MEDD）およびその他の同等の略語を用いて、1日のオピオイド総量に基づいて上昇するリスクを規定しています1,4,5。 オピオイドの力価、受容体結合親和性、身体的耐性、および様々な薬物動態学的特性がオピオイド間で異なるため、現在処方されているオピオイドから一つ以上のオピオイド「同等物」への移行を正当化するために、MEDDという概念が採用されました9 。 この区別は、オピオイドの消費を考慮する際に、臨床的に問題となる。 例えば、Svedsenら9は、DDDと経口モルヒネ換算量（OMEQ）を比較する分析を行った。 しかし、等価計算機のばらつきや、多くの情報源が異なる力価等価推定値を有しているため、OMEQの概念にはいくつかの限界があることが確認されたことに注意が必要である。 著者らは、換算の問題から、メタドンを完全に除外した。 Svedsenらは、等痛覚比の範囲が特定のオピオイド間で大きく異なることを明らかにした9。例えば、モルヒネ当量に換算すると、フェンタニルは68〜150mg、ブプレノルフィンは33.3〜60mgであった。 著者らは、OMEQを使用する際のばらつきに関する懸念をいくつか示し、なぜOMEQが医学文献や臨床医が引用する標準的な換算値なのかという疑問を投げかけました。

オピオイドおよび公衆衛生のリスクを評価し、さまざまなオピオイド処方の傾向を調査するためにMEDDに依存している多くの文献を考慮すると、それほど大きく依存する正当なパラメータとしてMEDDが有効かどうか疑問視しています。 そこで、「morphine equivalent daily dose（MEDD）」「oral morphine equivalent（OMEQ）」「equianalgesic opioid dose」「morphine equivalents（MEQs）」という検索語を用いて、morphine equivalent dailyの開発または妥当性に関する文献を検索した

情報源にはMedline via PubMed, Access Medicine, CINAHL, Ovid, the National Guideline Clearing House, Google, Google Scholar, Medscape, and eMedicineなどが含まれる。 Equianalgesic doseは、2つのオピオイドが（定常状態で）ほぼ同じ鎮痛効果をもたらす用量と定義された。10 この検索では、当初のモルヒネ日当量という概念に関するデータはほとんどなかったが、多数の出版物と研究により、この広く受け入れられた測定基準には欠陥があることがわかった。 検討された13のガイドラインのうち、4つが「高用量」をMEDD200mg以上と判断していました。 これらの主張は、低用量で疼痛コントロールが得られることを示した無作為化比較試験や、高用量で有害事象が増加することを示した観察研究に基づいて行われたものです。 米国インターベンショナルペイン医学会2012年ガイドラインでは、1日当たりモルヒネ換算で100mg以上の使用で過量投与が増加することを検出した観察研究に基づいて、投与量の上限を90mg MEDDとすることを推奨しています。 また、8つのガイドラインでは、より高用量（指定なし）の使用は慎重に行うべきであると推奨している。 また、著者らは、ほとんどのガイドラインの推奨は、観察データや専門家の推奨によってのみ裏付けられていると述べている。9,7,12-14 Nuckolsらは、議論した13のガイドラインのうち、何が実際に「モルヒネ当量」を構成するかについて、コンセンサスはないと結論付けた11

MEDDという概念の重大な問題は、普遍的に受け入れられたオピオイド換算法が存在しないことである15。 薬剤師、医師、ナースプラクティショナー、医師助手に、ヒドロコドン80mg、フェンタニル経皮パッチ1,800μg/日（75μg/時間に相当）、メタドン40mg、オキシコドン120mg、ヒドロモルフォン48mgを換算する際に、選択した基準を用いて1日のモルヒネ当量を推定してもらう調査が実施されました。 最終的な分析に含まれる合計319人の回答はさまざまなものでしたが、最も顕著だったのは、フェンタニルのMEDDが±124 mg MEDD、メタドンが±166 mg MEDDと標準偏差が大きいことでした。 この研究は、これまで発表されてきた様々な用量変換錠や等痛覚比を活用することで、場合によっては劇的な用量不足や致命的な過量投与につながる可能性があることを示した。 2014年、ShawとFudinは、様々なオンラインのオピオイド用量換算ツールを比較する調査を行い、8つのオピオイド換算計算機で-55%から+242%のばらつきがあることを発見した16。この2つの調査における標準偏差だけでも、いくつかの州が認定疼痛専門家に相談するために採用しているMEDD最大値の多くを超えている17-19。 MEDDの計算以外でも、考慮する必要があるにもかかわらず、ほとんど無視されている要因がいくつかある。 例えば、薬理遺伝学、臓器機能障害、全般的な疼痛コントロール、薬剤耐性、薬剤間相互作用、薬剤と食物との相互作用、患者の年齢、体表面積など、患者固有の属性である15。要するに、処方ガイドラインの作成者が依存する科学的概念に欠陥があり無効であれば、ガイドライン自体も同様だということだ。 その結果、これらのガイドラインは不誠実であり、非常に非倫理的であると考えます。

オピエートの過剰摂取は、残念ながらどの用量でも起こる可能性があり、患者は低用量のオピオイドでさえ危険にさらされています。 Zedlerらは、退役軍人集団におけるOIRDのリスク指数を開発した。 この有効なリスクツールは、退役軍人集団では、1日モルヒネ当量が20mg/日であってもOIRDが増加することを示している20。OIRDのリスクは1日モルヒネ当量が高いほど高いが、Dasguptaらは、患者における用量依存のオピオイド過剰摂取リスクには明確なリスク閾値がないと結論付けている21。

ZedlerらのOIRDに関する有効な多変量線形回帰モデルは、併存する精神疾患、末端器官機能障害などを持つ患者のリスク上昇を明確に立証したが、習慣的にMEDDのみに依存する州や国のガイドラインを策定する際には、これらの項目は本質的に無視されている。 さらに、薬物療法だけに頼った場合、オピオイド関連死亡の大半は、オピオイドと鎮静催眠薬やアルコールとの併用によるものであることが明らかである21。 ここで難しいのは、アルコール、ベンゾジアゼピン、イミダゾピリジン、ピラゾロピリミジン、シクロピロロン、カリソプロドールやメプロバメートなどの骨格筋弛緩剤、抗うつ剤、抗精神病剤、抗痙攣剤、抗ヒスタミン剤、その他多くの鎮静剤のリスクの上昇は、単剤では固有のリスクである点である。 しかし，これらの薬剤の多くは通常併用処方されているにもかかわらず，併用時のリスクについてはほとんど注意が払われていないのは，おそらくこの予測不可能性のためであろう。 最近の論文をPubMedで検索すると、がん・非がん性疼痛の研究においてこの古めかしい概念が使われ続けていることがわかる。22,23 最近のオピオイド処方のガイドラインや傾向に大きな責任を負っている狂信者とは異なり、MEDDという概念に頼り続けている研究者が必ずしも不誠実な意図を持ってそうしているとは考えていない。 むしろ、研究者がMEDDを使用し続けるのは、そうすることが方法論的に問われるのではなく、都合よく受け入れられてきたというだけのことなのです。 薬理遺伝学や個別化治療を無視し、モルヒネ、フェンタニル、メタドンのようなオピオイドの個々の消費に対する介入の影響を比較するのではなく、MEDDという分母に基づいてすべてのオピオイドと患者を「ひとまとめ」にすることは簡単なことなのである。 しかし、処方ガイドラインが欠陥のある数式やエビデンスに基づいているように、無効な概念が研究を無効にしてしまうこともある。 したがって、MEDDの概念に依存し続けるアウトカム研究もまた、それによって無効とされるかどうかを検討せざるを得ないのである。 3425>

単回投与試験、専門家の意見、観察は、主に等痛覚表を導き出すための情報源となっている。 あるオピオイドから別のオピオイドへの用量変換の著しい変動性、明確なリスク閾値の欠如、様々な患者の変動性に基づけば、MEDDと1日当たりの上限という概念には重大な欠陥があることになる。 総MEDDを計算する正確で有効な、あるいは普遍的に受け入れられる方法が明らかに存在しないのに、いかなる機関、臨床医、あるいは法律家が、総モルヒネ当量および／または調剤済み投与単位について1日の上限を主張できるかは、理解に苦しむところである。 悲劇的なことに、これは米国疾病対策予防センター（CDC）の「慢性疼痛に対するオピオイド処方のためのガイドライン」25が行っていることである。 簡単に言えば、科学的、倫理的、道徳的に説明のつかないことである。 したがって、MEDDという欠陥のある概念は、臨床医がオピオイドの投与量を調整したり、オピオイドを別のものに変えたりする際の指針として、必ずしも用いるべきではない。 私たちの意見では、印象派の議員や反オピオイドの狂信者は、欠陥のある概念に基づいて臨床政策を決定しており、最終的には正当な疼痛患者の前向きな結果に悪影響を及ぼす可能性があるのである。 MEDD神話は払拭されなければならないので、疼痛研究者が、切望される倫理的なパラダイムの改訂を発展させる道を切り開くことを期待しよう

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