Discussion

従来、涙腺病変の約50％は上皮要素に由来し、50％は非上皮由来であると報告されてきた。 上皮性腫瘍のうち，50％は多形腺腫，25％は腺様嚢胞癌，残りは他のタイプの癌である。 7-9 涙窩病変を検討した多くの研究があり、患者を集めた施設や地理的な違いによる選択バイアスを反映して、異なる発生率が報告されている。 本研究では，43.15%が炎症性病変，26.71%がリンパ増殖性病変，21.92%が上皮由来病変，8.22%がその他のまれな病変（涙腺5.48%，血管腫2.74%）であった。

Shields らは涙腺病変 142 例の大規模シリーズを発表している。 彼らは、64％の炎症性病変、22％の上皮由来病変（12％の多形腺腫、6％の涙丘、および4％の悪性上皮性腫瘍）を報告した。 1 大塚らは，244例の眼窩腫瘍を検討し，そのうち86例が涙腺病変であった。 彼らの研究では、炎症性病変は含まれていない。 Ngらは、炎症性病変44％、上皮性病変30％（多形腺腫22％、腺様嚢胞癌4％、デルモイド嚢胞4％）、リンパ球性病変26％と報告している4。 これらの報告は、我々の研究と合わせて、炎症性病変が涙道病変の最も一般的な形態であり、次いでリンパ増殖性病変および上皮性病変が、その発生率に差があることを示している

涙腺炎症性疾患には幅広い病理学的プロセスが含まれる。 急性涙腺炎は、細菌性またはウイルス性の可能性があり、通常、片側性である。 患者は、紅斑および局所圧痛のような炎症の徴候を呈する。 11,12 慢性涙嚢炎は、急性感染症に続いて起こるか、サルコイドーシス、バセドウ病、ウェゲナー肉芽腫症、シェーグレン症候群に起因するか、特発性の可能性があります。 涙腺は、特発性眼窩炎症性疾患（IOID）の2番目に多い部位です。 画像診断では、慢性涙腺炎と涙腺の浸潤性腫瘍を区別することは困難である。 これらの患者のCTは通常、軽度から中等度の楕円形の腫大を示し、中等度から強度の増強が認められる。 IOIDでは、強膜炎およびTenon被膜の液体を伴う外側直腸病変を示すことがある。6,11,13

眼球付属器リンパ病変の研究では、これらの病変の最も多い部位は眼窩であり、次に結膜および眼瞼が続くことが示されている。 これらの研究の多くは，涙腺病変を他の起源のものと分けていないため，前者の発生率を追跡することは困難である。 しかしながら、眼部リンパ腫の最大の報告シリーズでは、約20％が涙腺リンパ腫であった14-16。眼窩は、リンパ球のネイティブ集団およびリンパ管の両方を欠いており、したがってリンパ管外部位である。 現在では、粘膜関連リンパ組織（MALT）と呼ばれる特異的な免疫系の一部が粘膜臓器に存在することが知られている。 ヒトの眼粘膜に粘膜免疫系があることを示す証拠は、年々増加している。 リンパ組織は、結膜、涙腺、涙液排出系で示された。 眼表面および付属器官におけるリンパ球集団の存在が認められたことにより、生体の粘膜免疫系の新たな構成要素である眼関連リンパ組織（EALT）という概念が生まれた17-21

多くの報告において、悪性リンパ腫は良性のリンパ球過形成よりも多く記録されている。 Shieldsらは、涙腺リンパ系病変の70％が悪性であると報告した。22 大塚らによる68％およびFarmerらによる79％の同様の比率が記録された。 放射線学的に、良性の非上皮性腫瘍と悪性リンパ腫を鑑別することは困難である。 炎症性およびリンパ増殖性病変は、涙腺の全面を侵す傾向がある。 最近、放射線学的報告は、涙腺リンパ腫の診断における見かけの拡散係数（ADC）重み付けMRの価値について言及した。 リンパ腫は、他の大多数の涙腺病変のADCより有意に低いことが観察された。 これはおそらく、細胞が多いこと、核と細胞質の比率が高いこと、細胞外スペースが少ないこと、したがって水のランダムな動きが少ないことに関連していると思われる。 24-26

研究対象患者のうち、21.92%が上皮由来の病変を有しており、そのうち16.44%は上皮性腫瘍であった；上皮性腫瘍の54%は悪性であり、46%は良性である。 多くの著者は、良性および悪性の上皮性涙腺腫瘍が50％と同様の範囲であると報告している2,27,28。他の報告では、良性腫瘍が上皮性涙腺腫瘍の70％の範囲であると記録されている1,29,30。この変動は、患者が集められた施設および紹介センターが異なることから生じる可能性がある。 悪性上皮性腫瘍患者の平均年齢（55.46歳）は、良性上皮性腫瘍患者の平均年齢（49.18歳）よりも比較的大きかった。 アデノイド嚢胞癌は悪性上皮性腫瘍の中で最も多く（53.84％）、これは多くの著者によっても報告されている。1,30-32 Wrightらは、アデノイド嚢胞癌の患者は腺癌や悪性混合腫瘍の患者よりも若い傾向があり、30歳未満で発症した患者はすべてアデノイド嚢胞癌だったと報告している(31)。 本研究の悪性上皮性腫瘍患者2名は30歳未満で，いずれも腺様嚢胞癌であった。

臨床的に，良性上皮性腫瘍は上外側眼瞼に無痛でゆっくりと成長する腫瘍として現れ，前突と球内側変位が認められる。 一方、痛みは涙腺悪性腫瘍の重要な症状であり、症状は通常1年未満である。30,31,33,34 良性および悪性上皮性涙腺腫瘍の鑑別は、多形腺腫は切除または生検時に腫瘍細胞が隣接組織に分散すると高い再発率を有するため、臨床および放射線学的に行う必要がある。 この再発は、悪性のリスクを有する。27,34 Roseらは、臨床的および放射線学的基準を考慮した、持続性涙腺腫瘤の診断のための診断計画を提案した。 彼らは、症状の期間（10ヵ月未満またはそれ以上）、持続的な痛み（存在または不在）、X線検査で明確に定義された腫瘤、腫瘤の球への成形、腫瘍の石灰化および骨破壊の各基準に-1点または+1点のスコアを付けた。 34 一方、保存的な手術を日常的に行っている眼科医にとって、微細針吸引術は大きな利点となり得る。 35

この研究では、患者の5.48％がデルモイド嚢胞を有していた。 ダーモイドおよび表皮腫病変は、眼窩骨の縫合線内における外胚葉の発生的な隔離の結果である。 これらは、真の涙腺腫瘍ではないが、涙窩の上皮性休息から発生する。 36,37

結論として、涙道病変は広い病理学的範囲を示している。 炎症性病変が最も多く、次いでリンパ増殖性病変、上皮性病変である。 悪性病変はリンパ系病変の中で最も多く，上皮性腫瘍の約半数を占める。 涙腺上皮性腫瘍が疑われる場合は，臨床的・放射線的基準の分析が仮診断に有用であり，極めて重要である

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