Abstract

Background. Mirizzi症候群は診断・治療が困難な疾患であり、胆道外科医にとって特に「チャレンジング」な疾患である。 本疾患は胆嚢癌に類似しているため、診断にかなりの困難が伴う。 さらに、胆嚢摘出術の際に術中胆道損傷の危険性が高くなる。 本研究の目的は、この疾患の診断と治療におけるいくつかの特殊な側面を指摘することである。 方法 過去5年間に治療されたMirizzi症候群の患者の臨床記録をレビューした。 臨床データ、胆管造影、術前診断、手術手技、初期および後期成績について検討した。 結果は以下の通り。 過去5年間に18名の連続した患者が治療を受けた。 症状は黄疸、疼痛、胆管炎であった。 術前診断ではMirizzi症候群が11例、胆嚢癌が6例、Klatskin tumorが1例であった。 手術は17例で，胆嚢摘出術8例，T字管による胆管修復術3例，肝切除術4例であった。 また、Mirizzi症候群に伴う胆嚢癌が2例（11.1％）、1例は右肝切除、もう1例は切除不能であった。 全体の罹患率は16.6％であった。 術後死亡率はゼロであった。 術後にステント挿入を伴うERCPが3例で必要となった。 16例は術後平均24カ月（範囲：6～48）で無症状であった。 結論 Mirizzi症候群は、局所状況や解剖学的構造を慎重に評価した上で、経験豊富な胆道外科医によって治療される必要がある。 術前にERCPでステントを留置することにより、手術手技を簡略化することができる

1. はじめに

Mirizzi症候群は、前世紀の主要な胆道外科医の一人であるPablo Luis Mirizzi（1893-1964）により初めて報告された。 ミリッツィはイタリア人の両親のもと、コルドバ（アルゼンチン）で生まれました。 学問的なキャリアはすべて故郷で過ごし、深い足跡を残した。 1931年に初めて術中胆道造影法を考案し、実施したことで知られている。この方法は、20世紀の胆道外科手術に強い影響を与えた。 Mirizziは1948年、胆嚢内腔に大きな結石が嵌頓し、総胆管（CBD）の外圧により黄疸を呈し、胆嚢からCBDに広がる炎症が生じた患者の症例を提示し、本症を初めて報告した。 この病態は胆嚢結石の重要な合併症であり、CBDを含む胆嚢癌との鑑別診断が必要である。 結石が胆嚢からCBDに浸出し瘻孔を形成する症例もあり、その結果、結石はHartmann袋とCBDからなる一つの腔に存在することになる（Fig.1）。 1982年、McSherryらはこの病態をMirizziの死後20年近く経ってから “II型Mirizzi症候群 “と命名した。 このII型はMirizzi症候群（I型）が進化したものである可能性があります。 1989年、CsendesらはCBDの関与の有無を考慮し、II型Mirizzi症候群を3つのサブグループ（II、III、IV）に分類した。 Csendesの分類では、II型では瘻孔がCBD周囲の1/3を、III型では2/3を、IV型ではCBDが認識できなくなり胆嚢と一体化した存在となる。 最近、Béltranらは胆嚢・腸瘻を伴うMirizzi症候群の数例を報告し、これらの症例を2つのサブグループに分類し、type Vとした。 (a) 胆石性イレウスなし、(b) 胆石性イレウスありの2つのサブグループに分類した。 その後、Solis-Caxajの手紙に応えて、Béltranは本症の分類を簡略化し、3つのタイプのみを同定した。

(a)

(b)

の3つのタイプに分類した。
(a)
(b)

図1

(a) I型ミリッツィ症候群。 大きな結石が胆嚢内腔に嵌入し、CBDを外的に圧迫して黄疸を起こす。(b) II型Mirizzi症候群：結石は胆嚢とCBDで形成される単一の空洞に存在する。

(i) I型、「古典的」Mirizzi症候群

(ii) II型胆嚢・胆道瘻で2種類の亜型がある。 (a) 直径がCBDの50%未満、(b) 直径がCBDの50%以上

(iii) Type III、胆石性イレウスを伴わない胆嚢-腸瘻

しかしながら、多くの著者がCsendesの最初の分類を使用し続けており、CBD壁の実体についてより良く区別できるため、術前ワークアップと外科的管理を正しく設定できる可能性があります。

この正確な分類の必要性は、南米では本症の頻度が高く、胆石症の約5％に見られるのに対し、西洋諸国ではその発生率が約1％であることに関連している。

Mirizzi症候群は診断と治療が難しく、患者のリスクを認識する胆道外科医にとって特に難しい状態である。 本症候群は胆嚢癌を模倣することもあるが、前癌状態でもあるため、診断にはかなりの困難が伴う。 同時に、胆嚢摘出術の際に術中胆道損傷の危険性が著しく高まるため、非常に危険な疾患である。 現在、Mirizzi症候群の標準的な治療法は、その不均一な臨床像のために、まだ十分に定義されていない。 外科的治療は、局所の状況や解剖学的構造を慎重に評価した上で計画する必要があります。 我々は過去5年間にMirizzi症候群の連続した症例を観察し、この難しい病態の診断と治療に関するいくつかの特殊な側面を指摘するために、この分野を見直すことになった

2. 材料と方法

2012年1月1日から2016年12月31日までに当科で治療したMirizzi症候群の退院時診断患者の詳しい臨床記録を検討した。 以下のデータを考慮した：患者の性別と年齢，提示された症状と過去の治療，術前の放射線検査，術前診断，実施した手術法，術後経過（罹患率と死亡率），病理検査での所見。 また、臨床的観察、検査所見（肝機能検査）、治療の必要性などのフォローアップデータも記録した。 結果

過去5年間に当院で治療したMirizzi症候群の連続症例は18例で、同時期に行った胆嚢摘出術1165例の1.54%であった。 男性11例，女性7例，平均年齢63.4歳（範囲：25～90歳）であった。 症状は，閉塞性黄疸14例，疝痛3例，急性胆管炎1例であった。 術前画像診断として，全例に超音波検査（US），12例にコンピュータ断層撮影（CT），10例に磁気共鳴画像法（MRI）を施行した。 14例に術前ERCPを施行し，全例に狭窄を認めたため，CBDに1本または複数本のステントを留置した。 2例には経皮的胆管造影が行われ，術前に経皮的ドレナージが留置された． 診断の結果，11例にMirizzi症候群，6例に胆嚢癌，1例にKlatskin腫瘍と診断された

17例に手術が施行された。 I型Mirizzi症候群の8例は単純胆嚢摘出術を行い、内槽がCBDに付着している部分はそのまま残した。 Mirizzi II型の3例では，胆嚢摘出術後にT字管による胆管修復術が行われた． 他の3例では，胆嚢を切除し，CBDを切除した後，Roux-en-Yループで肝切除を施行した． 急性大腸炎を呈したMirizzi II型症例は緊急にERCPによる胆道ドレナージを行い、2ヵ月後に胆嚢摘出術と肝-十二指腸吻合術を施行し、3ヵ月後に胆嚢摘出術と肝-十二指腸吻合術を施行した。 術前に胆嚢癌やカトキン腫瘍と誤診された症例では、凍結切片と確定組織検査によりMirizzi症候群の診断が明らかとなった。 一方、腹膜癌腫症を伴う切除不能癌のため開腹手術を受けた68歳男性、CBDを含む胆嚢癌のため右肝切除術を受けた52歳女性の2例では、術中にMirizzi症候群に伴う予期せぬ胆嚢癌と診断された。 最後に、当初胆嚢癌と診断された90歳男性は、1年半後にCTスキャンとMRIで再評価され、Mirizzi type-I症候群と診断された。 この患者は手術を受けず、経皮的ドレナージで治療した。

全体の罹患率は16.6%（ERCP後の膵炎1例、手術後の創感染2例）であった。 術後死亡率はなかった。 単純胆嚢摘出術を施行した8例は肝機能検査も正常で健康状態は良好であった。 T字管上にCBDを再建した3例はT字管抜去後に術後狭窄をきたし，全例ERCPとプラスチックステントの複数挿入により治療が成功裏に行われた． 肝切除術を施行した4例は肝機能検査も正常であり、良好な経過をたどっている。 予期せぬ胆嚢癌が発見された症例は術後3ヶ月で死亡した。 右肝切除を行った患者は術後6ヶ月で生存しており、化学療法を行っている。 胆嚢癌の初診時診断が誤っていた症例は、3ヶ月間隔で経皮的ドレナージを交換しており、良好な経過をたどっている。 臨床データをTable 1にまとめた。 すべての患者は術後6ヵ月ごとに（平均追跡期間：24ヵ月、範囲：6-48）臨床評価、血液検査、超音波検査により経過を観察した。

4. 考察

Mirizzi 症候群に関するこの臨床経験をレビューすることで，本疾患の診断と治療に関していくつかの考察を行うことができる。 本シリーズではMirizzi I型が大半を占めた（11/18＝61％）。 術前診断は18例中11例（61％）で正しかったが、予期せぬ癌の発見が2例（11％）あり、予期せぬ癌は通常胆嚢摘出手術の1％未満であることを考えると、これは重要な割合である … しかし、Mirizzi症候群と癌の間には複雑な関係がある。予期せぬ癌の高い発生率は文献によって確認されており、また、特定の臨床症状による癌の術前診断の誤りも確認されている。 我々の症例では、39％（7/18）の症例で癌の誤診があったが、これは疼痛症状がないにもかかわらず黄疸が出現したことで説明できる。 Mirizzi症候群に対する胆嚢摘出術では、文献によると胆管損傷の危険性が高い。 この事実は、解剖学的にCalotの三角形の剥離が困難であることに起因している。 典型的な症例は、疼痛を伴わない閉塞性黄疸で、超音波検査にて胆石が胆嚢内腔に嵌入し、肝内胆道路の拡張を伴う肝内胆道路の閉塞が確認されるものである。 診断はCTやMRIで確認され、最終的には組織学的検査を伴う手術が必要となる。 これらの症例では、Béltran分類によるMirizzi症候群I型またはIIa型である可能性があり、ERCPを行い、CBDを保護することで外科的処置を簡略化する1つまたは複数の胆道プラスチックステントを設置することが提案される。 経鼻胆道ドレナージはその必要性を排除するものではない。 また、ERCPによる直接胆道造影は正しい診断に大きく貢献する（図2、3、4、5）。

I型Mirizzi症候群の場合、外科的治療では胆嚢を摘出し、CBDに付着している内腔の部分はそのままにしておきます。 このように、ステントの存在によってCBDの開存性が確保される。 IIa型Mirizzi症候群では胆嚢を部分的に摘出し、内槽壁の一部をCBDの閉鎖に使用する。 術後、ステントは自然に消失するか、その後除去することができる。 この治療法はT字管によるCBD再建術よりも望ましい。 実際，本シリーズの3例のように，T字管抜去後に狭窄が出現し，さらなる内視鏡治療が必要となることがある． 本シリーズのMirizzi IIb型の4例は肝切除術を施行し，経過観察で何ら問題のない臨床結果であった． 腹腔鏡手術のアプローチに関しては、文献上さまざまな意見がある。 Mirizzi症候群では腹腔鏡手術がより安全な方法と考えられているが、腹腔鏡手術で胆嚢摘出術を行い、満足のいく結果を得たと報告する著者もいる。

Mirizzi症候群のもう一つの臨床像として、胆道癌に似た狭窄がよくみられる。 炎症が強い場合、CBDを巻き込み、MR-cholangiographyで腫瘍性狭窄を模倣する(図6)。 患者は通常、術前にERCPを受け、1つ以上のステントを留置する。 胆管内生検は偽陰性の頻度が高いことを考慮し、明らかに陰性である。 診断は手術中に術者の経験や凍結切片の分析により明らかにされる。 このような場合、臨床症状やMRI所見から、術前の診断ミスを正当化することができる。 また、クラツキン腫瘍の手術後に良性と診断される胆道狭窄症は15％程度であり、Mirizzi症候群はこのような診断ミスの原因のひとつと考えられるが、時には避けられないこともある。

図6

急性胆管炎を伴う臨床的発症は典型的なII型Mirizzi症候群で、この場合、ERCPにより経鼻胆管ドレーンやステントを留置し、CBD内の圧を下げることで診断が容易になる。 瘻孔閉鎖を伴う胆嚢摘出術と肝空腸切除術のどちらを選択するかは、Béltranのカテゴリーに従って、CBDへの浸潤の程度を考慮しながら外科医が判断する必要がある。 これは外科医が事前にCBDを確認することなく “何としても “胆嚢摘出術を完了させようとした場合に起こる。 逆に，胆管の損傷を避けることが最大の目的であり，したがって，胆嚢摘出術は患者を肝胆膵センターへ紹介する前のつなぎとして適切かつ正当な方法である。 あるいは、結石を除去した後、CBDに付着している内腔の一部を残して胆嚢亜全摘術を行うこともある。 Testiniらは、非専門施設での緊急手術の判断基準を提案している

5. 結論

Mirizzi症候群は依然として診断と治療が困難な疾患である。 肝胆膵外科の経験が浅い一般外科医は、肝胆膵外科の専門施設に紹介することが望ましい。 臨床症状や解剖学的状況（I型やII型，癌の疑い）が非常に多様であるため，治療の標準化が困難である。 しかし、外科医にとって、本疾患と術中に起こりうる困難な状況を知ることは重要である。 Mirizzi syndrome type Iの患者においては、ERCPにより1つ以上のステントを留置し、CBDに付着した胆嚢の一部を残して胆嚢摘出術を行うことが最良の治療法であると思われる。 術後はステントを残しておき、2ヶ月近くたってから抜去することが望ましい。 術後狭窄が生じた場合は、内視鏡的に複数のプラスチックステントを留置し、狭窄が解消するまで治療することが推奨される。 Mirizzi症候群II亜型a（Béltran分類による）では，治療はI型と同様と考えられるが，再建期には残存CBDの径に細心の注意が必要である。 IIb型では、最終的な解決策は肝切開術と思われる。 手術方法（腹腔鏡か開腹か）については，腹腔鏡は経験豊富な外科医にのみ許されるものである。

Data Availability

すべての臨床データは表中に記載されており、参照可能である

Conflicts of Interest

著者は利害関係がないことを表明する。