一般情報
ジェネリック医薬品名。
ノルゲストレル-エチニルエストラジオール
メーカー名
MAYNE PHARMA IN
NDC code:
51862056406
パッケージサイズ:
28
EA
Prescription/OTC:
Prescription required
Family Planning drug.の略。
Yes
Diabetic Supply（糖尿病患者用医薬品）。
No
HTWドラッグ。
Yes
HTWPlus drug:
No
長時間作用型可逆避妊製品。
No
Refill-to-soon Utilization*:
75%
薬価
Retail Pharmacy Cost:
.47074
Retail Pharmacy Eff Date:
01/26/2021
Specialty Pharmacy Cost:
.4625
スペシャリティファーマシー Eff Date:
01/26/2021
Long-term Care Pharmacy Cost:
.45944
Long-term Care Pharmacy Eff Date:
01/26/2021
340B コスト。
.35157
Premium Preferred Generic Incentive†:
No
Pharmacist Administered
Injection:
No
* 影響は、Vendor Drug Program（従来のメディケイド、CSHCN、HTW、および KHC プログラム）によって支払われる請求のみです。
† 従来のメディケイド請求価格と PPG 価格インセンティブについては、VDP Pharmacy Provider Procedure Manual の Drug Pricing & Reimbursement（PDF）章を参照してください。
‡ 従来のメディケイドに適用されるDURボード承認臨床事前承認のリストとヘルスプランが使用することができるリストを確認してください。 Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) は、各ヘルスプランが使用する事前承認と、それらの承認が従来のメディケイドの請求処理に使用される承認とどのように関連するかを示しています。 各ヘルスプランの有効な臨床優先認可へのリンクは、MCOリソース
を参照してください。