Funnel chestは最もよく見られる胸の変形で一般人口の0.06-0.3%が発症していると言われています … 。 漏斗胸患者は一般的に無症状であるが、重度の変形を有する患者の中には胸痛や心肺機能不全を経験する者もいる。 ここ数十年、漏斗胸に対する外科的治療は変化している。 以前は、肋骨を切断して胸骨を回転させる胸骨回転術や、軟骨を変形させるRavitch法などの治療が行われていたが、最近では、肋骨を切断して胸骨を回転させる胸骨回転術や、軟骨を変形させるRavitch法などが行われるようになっている。 しかし、この2つの手術は前胸部に長い切開創ができるため、比較的侵襲的な手術でした。 1998年にNussらによって報告されたNuss法は、前縦隔に金属のバーを入れて前胸壁を再建し、胸骨を上方に反転させる方法である。 このバーは、胸骨の形を再建するために、数年間は患者さんの体内にとどめておかなければなりません。 このバーは後で取り外す必要がありますが、手術の負担を軽減することができます。 漏斗胸で食道癌が発生した場合、漏斗胸による縦隔の作業スペースが狭いため、治療に必要な胸腔内手術が困難である。 今回、Nuss法と根治的胸腔鏡下食道切除術を施行した重症漏斗胸合併進行食道癌の初症例を報告する。 内視鏡検査で上切歯から36～40cmに潰瘍性食道腫瘍を認め，生検の結果，扁平上皮癌を指摘された。 また、重度の漏斗胸があり、胸骨は椎骨にほぼ癒着していた（図1a）。 この胸部変形は以前から気づいていたが、胸痛などの症状はなかったため、本人はこの疾患の診察を受けていなかった。 ハラー指数（胸郭の内側の距離を胸骨の切り欠きから椎骨までの距離で割ったもの）は9.9であった（Fig.2a）。 UICC-TNM分類（バージョン7）により、術前の最終診断はIIIA期の扁平上皮癌（cT3、cN1、cM0）であった（図2b、c）。 重度の漏斗胸があったが、術前検査で状態は概ね良好であり、全身麻酔での手術が可能であった。 標準的なネオアジュバント化学療法として5-FU（800mg/m2）/シスプラチン（80mg/m2）を2クール施行した。 そして、食道切除術の前に、胸腔鏡手術に適した縦隔の幅を得るために漏斗胸手術（Nuss法）を計画した。
患者の身体検査 a 手術前の様子である。 身体診察で漏斗胸が明らか。b 手術後。
CAST CTスキャン a 漏斗胸（ハラー指数、9.9）。b 食道の肥厚c 腫れたリンパ節（赤丸）d 漏斗胸手術後（Nuss法）
まず、両胸部小切開から胸骨下に凸状の金属棒2本を挿入する。 バーは凸部が後方に向くように挿入された。 バーの位置が決まったらひっくり返して胸骨を再建し、縦隔を広げて食道切除術を行う（図1b）。 胸腔鏡下食道切除術と三野リンパ節郭清を行い、患者を左側臥位とし、後縦隔ルートで胃管再建を行った。 手術は合併症なく行われ，術後経過も問題なかった． UICC-TNM分類（第7版）による病理学的病期分類ではIIIA期（pT3，pN1，cM0）であった。 術後1年目に金属棒を抜去した。 2年後の検診では良好な状態であった。
Discussion and conclusion
funnel chest変形は縦隔に狭い手術スペースを作る。 食道癌に漏斗胸が併発した場合、この狭い空間が治療のために必要な胸腔内手術を困難にしている。 我々の知る限り、漏斗胸患者に食道切除術を施行した報告は数少ない。 Iwataらは漏斗胸（Haller index, 4.6）を有する食道癌に対してRavitch法を施行し，根治的食道切除術と右胸腔切開術で治療した症例を報告している。 Takemuraらは、漏斗胸治療のため右潜伏位で胸骨翻転後、ビデオアシスト胸腔鏡下食道切除術を施行した類似症例（Haller index不明）を報告した。 これは漏斗胸修復を行わないと胸骨後方ルートによる胃管による再建が不可能であったため実施されたものである。 これら2つの術式は前胸部に長い切開創を作るため、比較的侵襲的である。 佐藤らは同様の症例（Haller index, 4.83）を報告し、漏斗胸修復を行わずにビデオアシスト胸腔鏡下食道切除術で治療している。 しかし、本症例では胸郭変形が強く、胸骨が椎骨にほぼ癒着しており、術野、特に中・下縦隔の描出が困難であったため、funnel chest repairを行わない胸腔鏡手術は不可能であった（図3a）。 そこで、漏斗胸手術（Nuss法）と胸腔鏡下食道切除術を同時に行った。 Nuss法では術後、患者を十二単にすることができるため、縦隔の視野が確保でき、胸腔鏡下食道切除術を行うことができた（図2d、図3b）。 興味深いことに、正常胸部と漏斗胸では、上縦隔の見え方や操作性に違いはないようです .
Intraoperative thoracoscopic findings a funnel chest術前の前縦隔の様子、縦隔の狭小空間を示しています。 RIPV: right inferior pulmonary vein. b radical thoracoscopic esophagectomyの術中所見
近年、胸腔鏡下食道切除術は呼吸器合併症が少ないことから、多くの施設で腹臥位で行われています ………………………………………………………………………….. しかし、Nuss法直後の腹臥位は、胸壁の圧迫により金属棒が滑り落ちてしまうため、適切な体位とはいえない。
食道癌の再建には前胸部、後胸部、後縦隔の3つのルートがあり、前胸部、後胸部、後縦隔は食道癌の外科的治療において再建に使用される。 後胸骨ルートは後縦隔ルートと比較して漏出時のアクセスが容易であり，前胸部ルートと比較して美容的にも優れているため，しばしば選択される。 しかし、この再建ルートは金属棒が胸骨の後ろに沈むため、Nuss法を受けた患者には不適当である。 また、金属棒の接触や除去により、再建導管が損傷する危険性がある。
金属棒による感染の可能性は懸念されるが、食道癌の進行のリスクを考えると漏斗胸手術のみを行い食道切除を延期することは適切ではない。 また、メタルバーが前胸部に定着した後では、CTによる食道癌の正確な評価は困難であっただろう。 そこで、漏斗胸手術と根治的食道切除術を同時に行うことを計画した。 吻合部からの漏出による感染を避けるため、再建にはマッケイウン食道切除術を選択した。 また、金属バーは吻合部位から遠い前胸部に設置した。 5641＞＜3875＞重症漏斗胸を有する食道癌患者に対して、左十字臥位で漏斗胸手術（Nuss法）と胸腔鏡下食道切除術を同時に行い、後縦隔ルートによる再建を推奨する＜5641＞＜5641＞。