Abstract

Objectives. 麻酔覚醒時、患者は抜管され、上気道は閉塞しやすい状態になることがある。 鼻腔トランペットは閉塞の予防に有効である。 しかし、鼻の手術（中隔形成術または中隔hinoplasties）後に鼻ラッパを設置する方法を説明した原稿は見つかっていない。おそらく、（1）鼻スプリントを設置した状態ではスペースがない、（2）外科医は鼻ラッパを外すとスプリントがずれてしまうことを恐れている可能性がある、ためである。 この原稿の目的は、鼻スプリントを装着した状態でも鼻腔トランペットを装着する方法を説明することである。 材料と方法。 著者らは、3年以上前に開発され、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）やその他の上気道が潰れたり狭くなった患者（すなわち、病的肥満患者）に使用されてきた技術（ダブルバレルテクニックと修正ダブルバレルテクニック）を記述している。 結果 原稿に記載された手技は、術後の上気道閉塞を防ぐのに役立つ方法で、長短1つの鼻ラッパを設置する方法を提供します。 修正版では、鼻スプリントが装着されている場合でも鼻ラッパを装着する方法を記載しています。 100人以上の患者が鼻腔トランペットを装着したが、術後の酸素飽和はなかった。 結論 Double Barrel Techniqueは、上気道閉塞の素因を持つ患者（閉塞性睡眠時無呼吸症候群や病的肥満の患者など）において、安全に麻酔から覚めることができるようにするものである。 我々の知る限り、Modified Double Barrel Techniqueは、鼻の手術を受け、鼻スプリントを装着している患者における鼻腔ラッパの使用に関する最初の記述である

1. はじめに

過体重や肥満の患者、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）患者、頭蓋顔面疾患の患者など、上気道閉塞の素因を持つ患者がいる。 成人のOSA患者では、直立姿勢から仰臥姿勢になることで、上気道の容積が約33％減少することが示されています。 OSA患者は仰臥位ですでに上気道閉塞の素因があることを考えると、全身麻酔の変数が追加されると、麻酔の導入と覚醒時に患者がさらに上気道閉塞の素因になる可能性があります。 さらに、上気道閉塞を起こしやすい患者は、(1) 病的な肥満の患者、(2) 頭蓋顔面奇形(すなわち、。 (3) 巨人症または先端巨大症の患者、(4) ダウン症の患者、および (5) 著しい口腔咽頭組織の肥大（すなわち扁桃およびアデノイド肥大）の患者

患者が麻酔導入を受けるとき、上気道は気管内チューブを挿入した後に保護される。 手術後、麻酔から覚め、気管を抜いたとき、上気道は閉塞しやすくなります。 長年にわたり、手術後の上気道閉塞を予防するためのいくつかの技術が評価されてきました。 鼻腔トランペットの使用は、いくつかの研究で報告されています。 通常、患者が鼻の手術を受けていない場合、鼻閉を防ぐために鼻腔トランペットを装着することができます。 1つの鼻ラッパを設置することで閉塞を緩和することができますが、1つの鼻ラッパを設置しても、特に鼻ラッパの長さが十分でない場合、上気道が崩壊する可能性があります。 そのため、上気道の開放を助けるために、追加の操作を行います（例． 上気道陽圧法や顎突き法の使用）。

しかし、これまでのところ、鼻の手術（中隔形成術または中隔鼻形成術）が行われた後に鼻ラッパを配置する方法を説明した原稿は見つかっていません。おそらく、（1）鼻の手術後に配置した鼻スプリントが鼻腔を圧迫するのでスペースがない、（2）外科医はラッパを取り除くと、数日間留まることになっている鼻スプリントが外れることを恐れる可能性がある、ことがその理由です。 この原稿の著者らは、鼻の手術を受けた患者であっても、術後の上気道閉塞を防ぐために鼻腔トランペットを使用する新しい方法（ダブルバレルテクニックおよび修正ダブルバレルテクニック）を開発しました。 この原稿では、当施設で100人以上の患者さんに使用した、鼻腔スプリントを装着していても鼻腔トランペットを装着できるテクニックを紹介します。 その目的は、麻酔後の上気道閉塞を防ぐのに役立つ2つの技術、1つは鼻の手術を受けていない患者さんに2種類の長さの鼻ラッパを使用すること、もう1つは鼻の手術を受けて鼻スプリントが装着されている患者さんにも鼻ラッパを装着できるように技術を修正したことについて述べることです

2. 材料と方法

2.1. 倫理基準の遵守

手技論文である本原稿は研究ではないため、当施設の治験審査委員会（IRB）による審査は不要である。 また、レトロスペクティブなチャートレビューも行っていない。 また，連邦政府の研究の定義（DHHS 45 CFR 46.102(d)）や連邦政府の臨床試験の定義（FDA 21 CFR 50.3(c)および56.102(c)）にも該当していない。 この論文には、著者のいずれかが行った人を対象とした研究は含まれていない

2.2. 手法の開発方法

最初のステップは、特に鼻の手術を受け、鼻スプリントを装着している患者において、麻酔からの覚醒時の上気道閉塞を防ぐために上気道を開くステントの技術を評価するための文献を検索することであった。 技術について記述した原稿がない場合は、鼻腔内にすでに鼻スプリントを装着している患者さんに鼻腔トランペットを装着する方法について、革新的なブレーンストーミングと論理的推論を用いる計画でした。 最後に、技法が見つからなかった場合、私たちが開発した技法を説明する予定でした。 検索戦略

鼻腔手術を受けた患者の麻酔解除時に鼻腔用トランペットの使用を記述した研究があるかどうかを確認するため、以下のようにキーワード、用語、フレーズを組み合わせて使用した。 “鼻ステント”、”鼻ラッパ”、”上咽頭ラッパ”、”上咽頭気道ステント”、”上咽頭気道チューブ”、”上咽頭オブチュレータ”、”上咽頭チューブ “を、”麻酔 “というキーワードと一緒に、あるいはなしで、組み合わせたのです。 PubMed/MEDLINEの検索戦略は以下の通りである。 ((“nasal stent” OR “nasal trumpet” OR “nasopharyngeal trumpet” OR “nasopharyngeal airway stent” OR “nasopharyngeal airway tube” OR “nasopharyngeal obturator” OR “nasopharyngeal tube”) AND (anesthesia)).

3. 結果

3.1. 文献検索

2017年12月10日までの文献をレビューしたところ、経鼻装置の使用と睡眠呼吸障害について論じた40件の論文が確認され、上気道閉塞の予防における使用を論じたものが大半であった。 発表された原稿のうち、上気道閉塞の使用を数値化したものは、鼻腔用トランペットを使用したものが圧倒的に多かった。 Kumarらはメタ分析を行い、測定した患者の無呼吸低呼吸指数が57%減少し、最低酸素飽和度の平均値が66.5%から75.5%に上昇したと報告しています。

鼻の手術（中隔形成術または中隔鼻形成術）後の鼻ラッパの設置方法を記述した原稿は確認できませんでした

3.2. テクニック開発

このテーマに関する発表された研究がなかったため、麻酔出現時に閉塞しうる上気道の構造に関する知識を用いて論理的に推論し、様々な鼻腔ラッパのサイズとタイプを調べ、鼻腔スプリントに対して鼻腔ラッパを適切に配置し、それらが共に鼻腔にフィットできる方法を評価しました。 検討の結果、鼻腔ラッパの外側のフランジの内側をカットすることで、鼻腔ラッパを鼻スプリントに完全に密着させることができると判断しました。 したがって、互いに面一になることによって、鼻腔および上気道に配置されることに関して、鼻腔トランペットと鼻スプリントは本質的に一体になった。 鼻腔トランペットと鼻腔スプリントが2つの独立したユニットであることから、ムピロシンの形で潤滑剤を加えることで、摩擦を最小限に抑えながら互いに容易にスライドすることができ、鼻腔スプリントを脱臼させたり位置を崩すことなく鼻腔トランペットを鼻腔から外すことができるようになったのです。 著者らは、3年以上にわたって、100人以上のOSA患者や、上気道が潰れたり狭くなったりしている患者（病的肥満患者など）にこの技術を使用したが、酸素脱飽和は見られなかったという。 このテクニックは、（1）鼻の手術を受けていない患者に対するダブルバレルテクニック、（2）鼻の手術を受け、鼻スプリントを装着している患者に対する修正ダブルバレルテクニックと呼ばれています

3.3. テクニックの説明

3.3.1. 非鼻腔手術患者のテクニック（ダブルバレルテクニック）

ダブルバレルテクニックでは、患者が抜管される前に2つの鼻ラッパ（長い鼻ラッパと短い鼻ラッパ）が設置されます。 長い鼻ラッパを舌根部や下咽頭まで伸ばし、短い鼻ラッパを軟口蓋のすぐ先まで伸ばすことで、患者は空気の流れる上気道筋を確保することができる（図1）。 ダブルバレルテクニックの手順としては、（1）オキシメタゾリンで鼻の中を除水する（下垂体形成術を受けていない場合）、（2）鼻ラッパにムピロシン軟膏を塗る、（3）下垂体サイズと鼻中隔偏移の有無をもとに、よりスペースに余裕がある方の鼻孔に長い鼻ラッパを入れる、（4）鼻ラッパの下垂体サイズと鼻中隔の大きさをもとに、鼻ラッパを鼻孔に入れる。 (4)小さい鼻ラッパを空いているスペースが少ない鼻孔に入れる。(5)患者が麻酔後治療室（PACU）にいて鼻ラッパの除去を要求できるほど警戒しているまで鼻ラッパをそのままにしておき、その時点で鼻ラッパをスライドさせて除去することができる。

図1

3.3.2. 鼻スプリントを装着した鼻手術患者のためのテクニック（Modified Double Barrel Technique）

患者が鼻手術を受けたばかりで、鼻スプリントが縫合されている場合、鼻ラッパはModified Double Barrel Techniqueを使って鼻スプリントの外側と下に配置します（設定については図2を参照してください）。 修正ダブルバレル法では、（1）オキシメタゾリンで鼻を充血除去し（患者が下鼻甲介形成術を受けていない場合）、（2）鼻柱の外側フランジの内側面を約3分の1切除して、鼻柱を鼻スプリントに対して固定できるようにし（図2）、（3）黒のナイロンまたは黒の絹糸で鼻柱を鼻スプリントに対して固定したままにしておきます。 (4) 鼻スプリントと鼻ラッパにムピロシン軟膏を塗る、(5) 鼻ラッパと鼻スプリントを一体としてスライドさせる（鼻ラッパの先端から始めて、鼻ラッパと一緒に一体として挿入する）（注。 (6)鼻スプリントを固定するための経中隔縫合糸として青色のプロレン縫合糸を標準的に使用し、(7)PACUで患者が十分に覚醒して取り外しを要求した後に黒色のナイロンまたは黒色の絹糸を切断して鼻トランペットを取り外すことです。 鼻翼を鼻スプリントに固定しているのは黒い縫合糸だけなので、黒い縫合糸を切断すると、鼻翼は独立して可動するので、かなり簡単にスライドさせることができる。 鼻腔トランペットと鼻腔スプリントの組み合わせで、鼻腔スプリントがある場合に鼻腔トランペットを同時に設置することができます。 鼻腔トランペットの外側フランジの内側面を約3分の1削り取り、黒色縫合糸でつなぎ合わせます。 鼻腔トランペットと鼻腔スプリントを一体として鼻腔に挿入します（鼻腔トランペットの先端から始めて、トランペットと一緒に鼻腔スプリントを一体として挿入します）。 注：必ず片側に長い鼻柱を、反対側に短い鼻柱を1つずつ配置します。

3.4. 鼻ラッパのサイズの組み合わせの説明

鼻ラッパの長さやサイズが異なるため、私たちの施設では様々な組み合わせが用いられてきました。 一般的には、長い鼻ラッパと短い鼻ラッパを1つずつ組み合わせて使用しますが、患者さんの軟口蓋の長さや下咽頭までの距離が異なることから、表1に当院で通常使用されている鼻ラッパの組み合わせを記載します。 一般に、小柄な女性には短い鼻ラッパ（すなわち、26-28フレンチ）が有効であり、大柄な男性には長い鼻ラッパ（すなわち, 30-34フレンチ）をお勧めします。

Typical Nasal Trumpets Size and combination used by patient body sizes. 4. 考察

全体として、特にOSAや病的肥満の患者において麻酔後の酸素飽和度を向上させたため、この原稿の技術を紹介できることをうれしく思います。 テクニックは簡単である。 何よりもまず、この論文では、私たちの知る限り、これまで文献に記載されていなかったテクニック、つまり、鼻の手術を受け、鼻スプリントを装着している患者さんに鼻腔トランペットを装着する方法について述べています。 鼻腔トランペットは、麻酔からの覚醒時に上気道閉塞を防ぐのに役立つ方法として安全に使用されてきました。 しかし、この原稿を書く前の大きな課題は、鼻の手術を受けた患者さんに鼻腔トランペットを装着する方法を記載した論文がないことです。 当初、私たちは鼻腔トランペットを1つだけ使用しましたが、それでも脱飽和が起こる患者さんがいることに気づきました。 そこで、鼻腔トランペットを2つ使用することにしました。 当初は同じ長さの鼻ラッパを使用していましたが、論理的に推論した結果、短い鼻ラッパと長い鼻ラッパを1つずつ使用した方が、実際に気道をよりよく確保できることに気づきました。 もし、長い鼻ラッパを2つ使用した場合、鼻ラッパが梨状洞や舌の付け根に位置する可能性があり、舌が気流を妨げ、適切な換気を妨げる可能性があるため、理にかなっているのです。 2つの短い鼻ラッパが使用され、それらが軟口蓋のすぐ先に到達する場合、舌は依然として上気道を塞ぎ、鼻ラッパのレベルより下の適切な換気に悪影響を与える可能性があります。 しかし、ダブルバレルテクニックで説明したように、1つの長いトランペット（梨状静脈洞または舌根部のレベルまで伸びる）を配置し、軟口蓋をわずかに超えて伸びる短い鼻トランペットを配置すれば、この2つの組み合わせで上気道を開放する可能性が非常に高くなります（図1）＜1381＞＜5558＞次に、ダブルバレルテクニックと修正ダブルバレルテクニックはいずれも、上気道閉鎖を起こしやすい患者の麻酔から安全に脱出することを可能にしています。 本書で紹介した鼻腔トランペットは、私たちの施設では3年以上、合併症や脱飽和を起こした患者もなく、安全に使用されている。 ダブルバレルテクニックは、頭頸部以外の手術の麻酔科医にも受け入れられており、浮上時に空気の流れを妨げないためです。 また、鼻の手術を受けた患者さんで、Modified Double Barrel Techniqueを使用する場合、縫合糸の色分けにより、鼻の手術後にPACUで切断する縫合糸（鼻腔トランペット縫合糸は黒）とそのまま残す縫合糸（鼻腔スプリント縫合糸は青）を容易に区別することができます。 また、PACUの看護師には鼻ラッパの適切な除去方法についてトレーニングを行い、患者さんが完全に覚醒して除去を希望されれば、はるかに大多数の看護師が自分で黒い縫合糸を切り、鼻ラッパを除去することに抵抗はありません。 さらに、鼻腔トランペットを除去した後も、すべての症例で鼻腔スプリントが変位することなく、その位置に留まっています。 しかし、鼻スプリントの位置がずれたことはないが、鼻スプリントと鼻ラッパの間に十分な潤滑剤が置かれていない場合、あるいは鼻ラッパを強引に取り外した場合、ずれたり位置がずれたりする可能性がある。

最後に、ほとんどの場合、鼻腔は上気道閉塞の原因ではないが、上気道開放の周術管理、特に麻酔導入時と覚醒時の管理に重要である。 上気道閉塞の傾向がある患者に対して、周術期に鼻ラッパを使用することは、上気道開放を維持するための重要な補助手段となり得ます。 鼻腔は、骨、軟骨、および非フロッピーで勃起性の軟組織（すなわち、小、中、大、および非常に大きい（グレード1～4）下垂体）で構成される一般に硬い構造です。 鼻呼吸は一般に好ましい呼吸様式であり、鼻腔の開存性はマスク麻酔で気道陽圧を供給する際に重要である。 術後に鼻腔トランペットを使用すると、上気道を文字通り鼻咽頭から下咽頭まで開通させることができるため、上気道の開通を維持するための固定的で厳格な方法となる。 しかし、この原稿で以前に説明したように、鼻の手術を受けると、一般的に患者は鼻腔トランペットを装着することができなくなります。 ここでは、ダブルバレルおよび修正ダブルバレルの技術により、OSA、肥満、頭蓋顔面症候群、または上気道閉塞の素因を持つ患者において、鼻腔トランペットを両側から設置することが可能です。 結論

ダブルバレルテクニックは、上気道閉塞の素因を持つ患者（閉塞性睡眠時無呼吸症候群や病的肥満の患者など）でも安全に麻酔から覚醒することが可能である。 私たちの知る限り、修正ダブルバレル法は、鼻の手術を受け、鼻スプリントを装着している患者における鼻腔ラッパの使用に関する最初の記述です。

情報公開

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利益相反

著者は利益相反がないことを宣言している。