肝水腫は肝硬変患者の5-10%に発生する(1)。 肝水腫の患者のほぼ全員が腹水も抱えている。 肝水胸のメカニズムは、腹水が横隔膜の欠損を通過することにあるようです。 胸膜腔の圧力は腹腔内の圧力より低いため、液体は胸膜腔に移動し、肝水胸の患者の多くは胸膜全体が液体で満たされる。 このため、衰弱した呼吸困難が生じることがあります。 胸水は通常右側に溜まる(1)。

肝硬変で胸水が溜まっている患者に直面したとき、肝水腫の診断を確定するために腹水と胸水の両方を採取することが重要である。 肝硬変で胸水を有する患者60人のあるシリーズでは、18人の患者で肝水腫以外の診断が確立された(2)。 代替診断には、9人の自然細菌性胸膜炎、2人の結核、2人の腺癌、2人の肺炎随伴胸水、3人の未診断の滲出液が含まれていた(2)。 肝水腫の患者のほとんどは、Lightの基準では経滲出性胸水となるが、ある研究（3）では、102の肝水腫のうち18（18％）の胸水がLightの滲出性基準を満たしたと報告されている。 Lightの基準を満たしたのはわずかであり、ほとんどの患者は血清-胸水勾配が3.1g/dLより大きかった(3)。

腹水と胸水がある患者では、胸腔の自然細菌感染を除外することが重要である。 私はこれを自然発症の細菌性胸膜炎と呼びたい(4)が、自然発症の細菌性腹膜炎にやや類似している。 18例の自然発症の細菌性胸膜炎の1シリーズでは、14例に細菌性腹膜炎を併発していた(5)。 診断の基準としては、細菌培養が陽性で、胸水好中球数が250cells/mm3以上、または胸水好中球数が750cells/mm3以上であることである(6)。 自然発症の細菌性胸膜炎の治療は、抗生物質です。 胸腔鏡は必要ない。

肝水腫の管理は難しい。 初期治療は減塩食＋利尿剤である。 利尿剤のレジメンは、おそらくフロセミドとスピロノラクトンの組み合わせが最適である(7)。 しかし、約25％の患者はこの療法に抵抗性であり、追加治療の適応となる(1)。

肝水腫の次善の治療は、経頸管肝内門脈シャント(TIPS)を留置することである(9)。 ある研究(9)では、難治性水腫の患者60人をTIPSか大容量胸腔穿刺の繰り返しに無作為に割り付けた。 肝移植やTIPSができない場合、どのような治療法があるのでしょうか。 大容量胸腔穿刺の繰り返しはTIPSに劣るのは確かである。 もう一つの選択肢は、横隔膜の欠損を閉鎖し、胸膜癒着術を行う胸腔鏡検査である(10)。 この処置を行った18人の患者(10)の1シリーズでは、平均入院日数は15日で、処置後3ヶ月以内の死亡率は30%であった

Pleurodesis は肝水腫の治療に試みられたが、比較的効果がない。 胸膜癒着術を受けた11シリーズ、計189人の患者を集計すると、全体の成功率は50%、胸腔チューブドレナージの平均期間は9日であった(1)。 今月号のAnnalsATSに掲載されたChenらによるトンネル型胸膜留置カテーテル（862-866頁）は、そのような選択肢の一つであると思われる（11頁）。 彼らは、肝水腫症患者24名に25本の胸膜留置カテーテルを挿入し、その後、胸膜処置を必要とした患者はいなかったと報告している。 驚くべきことに、24例中8例（33％）で自然胸膜癒着が起こり、自然胸膜癒着までの平均日数は132日であった。 8本のカテーテルはすべて胸水が再貯留することなく無事に抜去された

胸膜留置カテーテルに関連する重大な有害事象があった。 4人（16.7％）が胸水感染を起こし、このうち3人でカテーテルを抜去した。 763>

以前の研究(12)では、肝水腫に対して胸腔チューブを留置した際に重大な副作用が報告されていることから、副作用がなかったことはやや意外であった。 その研究では，17人の患者が肝水腫症で胸腔チューブを留置され，16人に合併症が見られた。 その合併症は急性腎障害11人、気胸7人、膿胸5人、脳症3人、肺炎3人などであった(12)

今回の研究にはいくつかの欠点がある。 まず、肝移植またはTIPSの候補とされた患者のみを対象とした。 したがって，トンネル型胸膜留置カテーテルの留置が，肝移植やTIPSの候補でない患者にとって良い代替策となるかどうかは不明である。 第二に、著者らは、胸腔チューブ挿入時に起こったように、どれだけの液体を排出し、患者が急性腎障害や電解質異常を起こしたかどうかについては言及していない。 第三に、比較のための対照群が存在しないことである。 結論として、Chenらの研究(11)は、利尿剤治療に抵抗性の肝水腫症患者をトンネル型胸膜カテーテル留置で管理できることを実証している。 留置カテーテル治療は、肺移植またはTIPSへの橋渡しの役割を果たすことができる。 胸膜留置カテーテルの挿入は、横隔膜欠損の修復と胸膜癒着術を伴うテレビ胸腔鏡検査よりも確実に低侵襲である。 感染率が16.7％というのは気になるが、感染症は管理可能なようである。 今後、トンネル型胸膜留置カテーテルの挿入が肝水腫の標準治療になると思われる。