キーワード

Heterotopic pregnancy; Laparoscopic surgery; Intrauterine pregnancy; Ectopic pregnancy

はじめに

Heterotopic pregnancy（HP）は子宮内および異所性の妊娠が存在することと定義されています． 稀な事象と考えられていた。 自然妊娠では3万回に1回程度の発生率であるが、近年は1％程度まで増加している。 異所性妊娠の発生率は、卵管性不妊症の増加や排卵誘発や生殖補助技術などの不妊治療により生じている . 子宮外妊娠がいったん破裂すると、大量の出血により、妊娠初期の4分の3以上が死亡する可能性があります。 子宮外妊娠の破裂は、診断の遅れや誤診の結果の一つであり、生命を脅かす可能性のある状態への適切な介入には、早期かつ正確な診断が極めて重要である。 子宮内妊娠の温存が強く求められる患者にとって、子宮内妊娠の継続と異所性胚の完全除去は不可欠であり、臨床家にとっての挑戦である。

HPの異所性妊娠は、妊娠嚢への塩化カリウム注射と（または）メトトレキサート、腹腔鏡手術と開腹手術によって治療することができる。 しかし，保存的治療では，感染，内出血，付属器腫瘤の残存，胎児毒性，薬物アレルギーなどが生じる可能性がある。 保存的治療後のHP患者の約55％は手術が必要です。 腹腔鏡手術は血行動態が不安定な患者や骨盤内重度の癒着患者に対する治療法ですが、腹腔鏡手術は大量の骨盤内出血、骨盤内癒着、子宮内胚流産、PIDなど多くの合併症があります。 近年、腹腔鏡手術は術野の露出がよく、術後疼痛が少なく、入院期間が短く、合併症が少ないという利点があり、HPの治療に用いられ、徐々に開腹手術に取って代わってきている。 本研究の目的は、我々の経験を述べ、HPの治療における腹腔鏡手術の技術と価値を調査することである。

方法

2013年1月から2016年1月まで鄭州大学第一付属病院で血清β-HCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）値や超音波検査で診断されたHP12例について後向き検討を行って、腹腔鏡手術により治療された。 患者の年齢、妊娠期間、現在の妊娠、妊娠年齢、症状、血清β-HCG値、超音波検査での一般的な外観に関するデータは、病院および外来診療記録のレトロスペクティブレビューから入手した。 妊娠年齢は、最終月経または胚移植日の2週間前のいずれかに従って算出した。 すべての異所性胚は卵管内に存在した。

手術方法

11例は術後持続性EPの発生や再発率を減らし、卵巣機能を保護するために患側の唾液腺部分切除術を施行された。 EPが破裂した1例は大量出血のため唾液腺切除術を行った。 胎児への麻酔薬の影響を最小限にするため、手術の準備完了後に全身麻酔を開始した。 患者はプロポフォール、フェンタニル、ミダゾラムによる気管内全身麻酔を受けた。 血圧，経皮的酸素飽和度，心電図，炭酸ガス（CO2）圧は連続的にモニターされた． 患者を仰臥位にし、CO2気腹が出来たら頭端を約15度まで下げた（15 Trendelenburg位）。 臍のすぐ上を1cm切開した。 10mmのトロカール・カニューレで一次穿刺を行い、腹腔鏡を挿入した。 腹部はCO2で膨張させ、10mmHgに維持した。 ビデオラパロスコープの直視下で、左下腹部の器具のために5mmと10mmの補助ポートを導入した。 術中に骨盤内癒着が強い症例が2例あり、右下腹部に4本目の5mmポートを追加した。 癒着剥離にはバイポーラ凝固法を用いたコールドシザーズディセクションを使用した。 腫瘤（妊娠嚢）と中胸の両側を組織閉鎖クリップ（Hem-o-lock clip）でクランプし、ハサミで腫瘤を切り取った。 1例はEPが破裂していたため，サルピネクトミーを施行した。 卵管近位部と中腹棘をHem-o-lock clipでクランプし、卵管をハサミで切除した。 手術終了後、腹部は透明になるまで洗浄された。 手術中、子宮に関する操作は最小限にとどめ、過刺激状態の卵巣を刺激しないように特別な注意を払う必要があります。

結果

12人の患者が異所性妊娠に対して腹腔鏡下手術を受けた。 そのうち6名が体外受精と胚移植により、5名がクロミフェンによる排卵誘発により妊娠し、1名が自然妊娠であった。 3人に付属器手術の既往があり、7人にPIDの既往があった。 腹腔鏡手術時の年齢中央値は28.5歳（範囲26-35歳），妊娠週数は2（範囲1-3），妊娠週数6+5（範囲5+6-8）であった。 全例が経膣超音波検査で診断され，5例で妊娠嚢が確認され，他は付属器腫瘤が認められた。 9例の異所性胚は卵管膨大部に位置し，2例は峡部，1例は間質部に認められた． 血清β-HCG測定値は79324から127805mIU/mlの範囲であった。 手術時間の中央値は12分（範囲、8-20分）、平均出血量は21.4ml（範囲、2-200ml）であった。 右脚部妊娠破裂の1例では，約200 mlの血球減少があった。 輸血を必要とした者はいなかった。 術後在院日数の中央値は3日（範囲：2～6日）であった。 腹腔鏡手術後，合併症なく全例が退院した。 切除された組織の病理学的検査で絨毛が確認され，卵管妊娠の診断が確定した。 出産した女性のうち、8名が帝王切開で、2名が経膣分娩であった。 2人の女性が妊娠を維持できなかった。 1人は手術の8日後に流産してしまいました。 もう一人は15週目の早産による膜破裂で流産しました。 新生児のアプガースコアは9から10点、出生時体重は2.8から3.7Kgであった。 このグループの新生児はすべて先天性異常を持たずに生まれた。

Discussion

Etiology of heterotropic pregnancy

Heterotopic pregnancy is usually a serious emergency and potentially life-threatening condition for the woman and the intrachnine pregnancy.これは、通常、女性や子宮内妊娠にとって深刻な緊急事態である。 異所性妊娠を引き起こす多くの素因は、子宮外妊娠を引き起こす素因と同じである 。 まず、多排卵や排卵誘発剤を使用した排卵過刺激症候群（COH）などの排卵因子があります。 COHを伴う妊娠では、HPの発生確率が非COHの妊娠に比べて有意に高くなることが分かっています。 第二に、子宮外妊娠は体外受精・胚移植（IVF-ET）に伴うものである。 そして、IVF-ETでは、HPの有意な危険因子として、子宮外妊娠の既往、流産歴、OHSSが挙げられた 。 第三に、卵管因子は子宮外妊娠に関連する最も顕著なリスクファクターである。 このグループでは、8人の女性が卵管性不妊症の治療後にHPを発症した。

早期診断

HPの早期診断とは、妊娠7週以前またはHPの破裂前と定義される . 異所性妊娠の早期診断は、臨床症状がないため、非常に困難です。 付属器捻転、出血性黄体、卵巣嚢腫、卵管膿瘍、虫垂炎などが子宮外妊娠の症状に類似していることがあります。 超音波検査は、子宮内妊娠に加え、第二妊娠嚢または複合塊の所見を伴う診断のためのゴールドスタンダードである。 経膣超音波検査による異所性妊娠の検出率は、41％～84％と幅があります。 生殖補助医療を受けている女性、排卵誘発剤を使用している女性、急性下腹部痛、腹膜刺激、下血性ショックを呈する女性には、異所性妊娠の可能性を疑う必要があります。 高リスクの患者、特に ART 治療を受けた患者では、妊娠 5 週（ET の 18 日後）に経膣超音波検査を行い、診断する必要があります。 また、着床後21日目に血清HCG値が>1000mIU/mlであれば、多胎妊娠またはHPが疑われるという研究報告もあります。 超音波検査で単胎妊娠が検出され、血中β-HCG値が単胎妊娠より有意に高い場合、超音波検査で付属器腫瘤が検出されない、あるいは妊娠部位が正確に確認できない場合は、HPを強く考慮し、超音波検査を繰り返し、血清β-HCG検査を連続して行い、集中的にフォローアップする必要があります。 しかし、異所性妊娠におけるβ-HCG値の診断的役割については、議論の余地があると考える人がいます。

腹腔鏡手術の麻酔管理

麻酔薬の催奇形性は、しばしば我々の注意を引く。 一般的に投与される麻酔薬は、標準的な濃度であればどの妊娠時期でも催奇形性はないとされているが、悪影響を最小限にするために一定の注意が必要である。 麻酔は消毒と腹腔鏡手術器具の準備の後に開始された。 麻酔薬は胎児への悪影響が少ないものを使用する。 このグループでは、プロポフォール、フェンタニル、ミダゾラムを麻酔薬として使用した。 フェンタニルは麻酔開始が早く、心血管系が安定し、半減期が短い。 プロポフォール、フェンタニル、ミダゾラムの組み合わせは、卵子や胚の品質や妊娠率への悪影響のリスクが比較的低く、IVF患者に頻繁に使用されていたことが言及されている 。 妊娠4週から20週の妊婦を対象とした非産科手術のレビューでは、妊娠4週から20週の麻酔は安全であると示唆された。

Safety, feasibility and skills of laparoscopic surgical treatment for HP

heterotopic pregnancyの管理は子宮内妊娠の正常な発達を保つためにできるだけ低侵襲にしながら、子宮外妊娠を完全に除去することを目指しています。 また，流産した場合には，周術期管理および予防的治療を適宜行う必要がある。 標準的な手術管理プロトコルはまだ確立されていませんが、腹腔鏡手術は多くの研究で子宮外妊娠の手術管理における標準治療として受け入れられています 。 腹腔鏡手術の利点は、良好な術野露出、少ない手術創、少ない術中出血、少ない術後疼痛、短い入院期間と通常の活動への迅速な復帰などが証明されています。 腹腔鏡手術は、妊娠中の患者にとって、子宮の操作が少なく、流産や早産の割合が減る可能性があるという利点もある。 このグループでは、術中・術後の大きな合併症はありませんでした。 この結果は、HPの子宮外妊娠に対する腹腔鏡手術が、さらなる検討が必要ではあるが、安全で実行可能かつ有効であることを証明するものであると考える。 気腹圧に関しては、妊娠中の女性の肺生理を悪化させないために、腹腔内気腹圧を12mmHg以下に維持することを提案した報告もある 。 このグループでは、患者の腹腔内圧を10mmHgに設定し、新生児はすべて正常であった。 流産を防ぎ、内分泌の変化を避けるために、子宮や卵巣への機械的な刺激は最小限にとどめるべきである

結論

結論として、異所性妊娠はPIDの歴史、ARTや排卵誘発の普及と増加によりもはや珍しい出来事ではない。 経験豊富な外科医が行う腹腔鏡手術は、異所性妊娠の治療において実現可能かつ安全であり、提唱する価値がある」

利益相反

我々は利益相反がないことを宣言する

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