Abstract
頭蓋骨骨折後に摘出した硬膜下血腫内に高色度，小型，円形の有核細胞群を認めた59歳男性の症例を報告する． 免疫組織化学的検討の結果，この細胞は正常芽球を主体とする造血器成分であることが確認された。 本論文では，その臨床所見と病理所見について述べる。 また，硬膜下血腫における髄外造血に関する既報を簡単に振り返り，その発症機序について考察した． 髄外造血は慢性硬膜下血腫で神経病理医が逸話的に見ることができるが，文献的には数例しかない． さらに，硬膜下血腫の髄外造血は，外科病理診療で硬膜下血腫の摘出術にめったに遭遇しない一般病理医にとって診断上の課題となる可能性がある。 Introduction
硬膜下血腫は外傷後によく見られる所見で、皮質橋静脈の断裂が原因である。 また、基礎疾患として凝固異常症や他の造血器疾患がある患者にも見られることがある。 これらの血腫は、小さい場合は自然に消失することがある。 血腫が大きい場合は、圧迫を緩和するために外科的抜去が必要である。 ほとんどの場合、排出された標本は凝固した血液、マクロファージ（亜急性期の場合）、コラーゲン、新生血管、局所ヘモジデリン（慢性期の場合）で構成されています。 今回我々は、大部分が正常芽球からなる造血器成分の病巣を有する硬膜下血腫の一例を紹介する。 骨髄外で確認される造血成分は髄外造血（EMH）と定義される。 EMHは通常、胚発生から胎児期にかけて見られる。 しかし、この時期以降のEMHの発生は異常と考えられている。 症例報告
この59歳の男性には、過去に糖尿病、高血圧、膵炎の病歴があった。 彼は2009年12月に12フィートの梯子から転落した。 その際，右半球間裂にくも膜下出血，前頭洞を含む右最小前頭骨骨折，右前頭部打撲傷，右大腿骨開放骨折と診断された。 頭蓋骨と顔面の骨折は変位が小さいため，手術による介入は行わなかった． 右大腿骨骨折は髄内釘固定術を施行した． 入院経過は問題なし． 大腿深部静脈血栓症のため抗凝固薬による治療を継続し，約1ヵ月後，地元のリハビリテーションセンターに退院した． その後まもなく，ベッドからの転落による金属状態の変化で救急外来を受診した． 脳のコンピュータ断層撮影では右急性期慢性硬膜下血腫を認めた． 硬膜下血腫の除去を伴う左前頭側頭開頭術が施行された． 血腫の顕微鏡検査では、急性および慢性の炎症とヘモシデリン沈着を含む新生血管組織が示され、硬膜下血腫と一致した。 また，血腫内には高色素の小さな丸い細胞が多数散在しており（図1（a）），赤血球前駆体マーカーであるグリコフォリン（図1（b））が陽性であったことは注目すべき点である。 注目の細胞は、B細胞マーカーCD20、内皮細胞マーカーCD34は陰性で、T細胞マーカーCD3はほぼ陰性であった。 これらの所見は硬膜下血腫における赤血球前駆体を主体としたEMHの診断につながる。
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3． 考察
一般にEMHは貧血や他の骨髄疾患に伴う代償過程で、慢性造血不全を引き起こすと考えられています。 成人のEMH部位は肝臓、脾臓、リンパ節が多い。 しかし、EMHは中枢神経系を含むあらゆる部位に発生する可能性があります。 頭蓋内 EMH はまれであり、サラセミアや骨髄線維症に最も多くみられます。 頭蓋硬膜、特に鎌状突起は最もよく侵される部位である。 硬膜下血腫におけるEMHの最初の報告は1966年に発表されたもので、非常に貧血で、持続的な硬膜下血腫を伴う頭部の肥大を呈した4ヶ月の乳児であった。 血腫内には有核赤血球が確認されたが、末梢血には確認されず、硬膜下血腫が持続しているにもかかわらず、その後間もなく消失した。 著者らは、この症例における硬膜下血腫の発生は、先天性異常か、あるいは子供の貧血による二次的反応であると提唱した。 その後、硬膜下血腫に関連したEMHを呈した患者の報告は数例しかない。 これらの報告には、本症例のように頭蓋骨骨折の臨床歴を有する症例は含まれていない。 硬膜下血腫におけるEMHの臨床的意義は、過去の1つの報告で結論付けられているように、重要ではないと考えられている．
EMHの発生機序についてはいくつかの説がある． 骨髄線維症や骨転移により骨髄腔が不足すると、循環造血幹細胞が増加し、代償現象としてEMHが起こる。 もう一つの説は、未知の骨髄刺激因子の刺激を受けて、胎児の造血部位にEMHが現れるとする骨髄刺激説である。 Kochらは、EMHを説明するもう一つの可能性として、”分化の方向転換説 “を提唱している。 彼らは、貧血や他の血液疾患に応じて、異なる組織型の幹細胞が未知の循環因子によって誘導されると、造血幹細胞へと分化する可能性を提案した。 しかし、これらの理論では、EMHのすべての症例を説明することはできない。 ごく稀に、我々の症例のように外傷後にEMHが発生することがある。 この現象は骨折や心臓手術後の肺組織や仙骨骨折後の仙骨前部で観察されている。 これらの症例では、EMHの起源は骨髄塞栓症であると推定されている。 本症例では、造血器系の基礎疾患はなく、頭部外傷と頭蓋骨骨折に伴い硬膜下血腫を発症した。 骨折部位から骨髄造血細胞の小さな巣が移動して硬膜下腔に漏れ、その結果、血腫内にEMHが生じた可能性が高い。 興味深いことに、硬膜下出血／血腫は造血器疾患患者のEMHの二次的過程となりうる。
ほとんどの場合、硬膜下血腫のEMHは付随的な所見である。 しかし、硬膜下血腫における有核赤血球のクラスターは、外科病理医にとって診断上の落とし穴となりうる。硬膜下血腫にみられる高色度の核とわずかな細胞質をもつ小さな円形の細胞群には、小細胞癌、メラノーマ、リンパ腫などの転移性悪性腫瘍がよく鑑別診断に含まれる。 しかし、上皮、神経内分泌、間葉系、およびリンパ系のマーカーに対する免疫染色が陰性であることから、これらの可能性を除外することができる。 EMHの最終診断は、赤血球マーカーであるグリコフォリンに免疫反応する小さな円形細胞群を染色することで容易に確認できる。 結論
以上、頭部外傷と頭蓋骨骨折を有するが、基礎疾患として骨髄増殖性疾患を認めない患者の硬膜下血腫におけるEMHという稀な症例を提示した。 本例はEMHの起源として骨髄塞栓症という仮説を支持するものである． さらに、外科病理医が予期せぬ部位や状況下でEMHに遭遇した場合、誤診の可能性を最小限にするために、本症例を報告する
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