疾患の種類

Polycythemia vera

PV は主に赤血球の増加によって特徴付けられます。 頭痛、かゆみ、出血障害、血栓などの症状がみられることがあります。 「多血症は赤血球の増加を意味し、多くの疾患の結果である可能性があるため、赤血球の増加を示す患者を適切に診断するよう注意しなければならない。 PV患者の95％はJAK2に特異的な変異（JAK2 V617F）を有するため、赤血球の上昇（ヘモグロビン値で測定）と変異型JAK2 V617Fの存在がPVの診断基準となっています。 PVが疑われるがJAK2 V617Fを持たない少数の患者さんは、MPNを専門とする施設で確定診断を受ける必要があります。

現在、PVの治療法はありません（特に高齢の患者さんには重大な合併症を伴う造血幹細胞移植以外では）。 そのため、治療は症状をコントロールすることを目的としています。 PVの最も重要な合併症は血栓症で、血栓がさまざまな場所にでき、心臓発作や脳卒中、あるいは肝不全などの合併症を引き起こす可能性があります。 したがって、治療の主な目標は、血球数を減らしてこれらの合併症のリスクを低減することです。 リスクが低いと考えられる患者さん（60歳未満で血栓の既往がない方）には、アスピリンによる治療のほか、瀉血を行うことで症状を軽減することができる場合があります。 (アスピリンの服用により、特異的な症状を悪化させる患者さんもいらっしゃいますので、服用前に医師にご相談ください）。 症状が重い患者さんやリスクの高い患者さんには、血球数を減少させる特定の薬剤が使用されることがあります。 最も一般的な薬剤はヒドロキシウレアで、一般的に安全であり、ほとんどの患者さんがよく反応します。 ヒドロキシウレアの重要な効果は、血栓症のリスクを軽減することです。 ヒドロキシウレアに反応しない患者には、JAK2阻害剤であるルキソリチニブが効果を発揮します。

診断時の年齢の中央値は60歳です。 PV患者の5年生存率は85％で、年齢と性別をマッチさせた健常者の期待生存率に近い。

本質的血小板血症

ET は、主に血小板の増加によって特徴づけられる。 脾臓の肥大、血栓症、出血障害だけでなく、視力変化や頭痛などの症状が見られることもあります。 血小板が増加する患者の多くはETではなく、感染症、炎症性疾患、他の悪性腫瘍の可能性があるため、鑑別診断が重要です。 ET患者の80％以上は、JAK2、CALR、MPL遺伝子に変異を有しています。 したがって、他の疾患が除外されれば、血小板数の上昇とこれらの遺伝子の変異があれば、ETの診断が可能です。 血小板は巨核球という血液細胞から産生されるため、患者さんはしばしば骨髄中の巨核球が増加し、その多くは奇形です。

PVと同様に、ETに関連する主な問題は血栓性イベントと出血であり、血栓性イベントは死亡率に寄与しています。 リスクの高い患者（60歳以上、血栓症の既往がある、血小板数が非常に多い）には、細胞数を減らすためにヒドロキシ尿素やインターフェロン-aで治療し、血栓症の発生確率を下げます。 低リスクの患者には、様子を見るという戦略をとることもあります。 特に若い患者には、造血幹細胞移植が検討されることがある。

Primary myelofibrosis

PMF は、様々な血液細胞の異常と、線維化（骨髄中の細胞外繊維の蓄積）が特徴である。 この名前は、線維化がこの病気の主要な構成要素であることを示していますが、実際には、悪性ではない線維芽細胞（結合組織細胞）に、骨髄に線維として沈着するコラーゲンを多く作らせる因子を分泌させる巨核球の機能不全による二次的な効果です。 本疾患は、その副次的作用から名付けられた唯一の癌である。

患者は、疲労、体重減少、発熱、および寝汗を呈することがある。 脾臓は通常肥大しているため、左上側に不快感や膨満感がある場合があります。 診断基準としては、貧血、脾臓の腫大、奇形赤血球、血液中の未熟な細胞、奇形巨核球の増加が骨髄に認められます。 また、PMFではBCR/ABLを持たないはずですが、患者さんの〜95%にJAK2、CALR、MPLの変異が認められます。 PMFの課題は、骨髄に膠原線維が認められない前線維化段階が存在する可能性があることです。 PMFの唯一の治療法は造血幹細胞移植ですが、若年で進行性の患者さんには造血幹細胞移植が検討されることがあります。 患者さんによっては、症状がなく、何年も治療が必要ない場合もあります。 治療は通常、貧血や脾臓の肥大などの症状を軽減することを目的としています。 これらの症状に対して多くの薬剤が使用されることがあり、一般的な薬剤はJAK2阻害剤であるルキソリチニブです。 この薬剤はPMFを治癒させるものではありませんが、患者さんにとって大きな障害となる症状、特に脾臓の大きさを大きく軽減します。

診断時の年齢の中央値は65～70歳です。 PVやETとは対照的に、PMFは高い死亡率を示します。 5年後の生存率は55%であり、マッチングした健常者の90%に比べ高い。 25年後の生存率は、健常者が55％であるのに対し、PMFの患者さんは10％以下です。 ET、PV、PMFの患者さんの年間新規診断率はほぼ同じですが、現在MPN患者さんのうちPMF患者さんは5％程度です。

進行

MPN患者さんの大きな懸念は、より進行性の疾患への移行です。 ETもPVも一般に侵襲性の低い癌ですが、骨髄線維症に進行することがあります。 その名称は、”post ET MF “や “post PV MF”、あるいは “secondary MF “と呼ばれることがあります。 ただし、”二次性MF “は、MPNとは関係のない他の疾患に続発する骨髄線維症の名称であることもあります。 ポストET MFとポストPV MFは、臨床的にはPMFと同様の挙動を示すように見えます。 しかし、最近の遺伝子解析では、原発性MFと二次性MFの間にいくつかの突然変異の違いがあることが示されています。 これらの知見の重要性については、さらに研究を進め、より多くの患者を分析する必要がありますが、これらの知見は、この疾患には何らかの違いがあることを示唆しています。 これらの違いは、対処可能である可能性があります。 また、突然変異の違いは、臨床医がどのETおよびPV患者が進行するかをより良く予測できるようになる未来を示唆している。 PMFとETの鑑別診断は難しく、これらの疾患の専門家が必要とされます。 このことは、ETが一般に緩徐な経過をとるのに対し、線維化前のPMFはPMFに進行する可能性が高いことから重要であり、線維化前のPMF患者をより定期的に観察することが正当化されることを示唆しています。 このいわゆる「二次性AML」または「sAML」は、それ自体が通常致死的であるde novo AMLよりもはるかに致死的である。 sAMLの発生率は、10年後にETで〜1％、PVで〜2％、PMFで〜10〜20％です。 進行の危険因子はいくつかありますが、MPNの種類によって若干の違いがあります。 一般に、高齢、血小板や白血球の増加、骨髄内の芽球、染色体異常などが、臨床的に観察可能な転化の症状として挙げられます。 さらに、エピジェネティック修飾因子であるEZH2、ASXL1、IDH1、IDH2、mRNAスプライシング制御因子SRSF2、腫瘍抑制因子p53など、多くの変異が白血病の変容に関連している。

MPN後のAMLに対する唯一の治癒的治療は、造血幹細胞移植です。 移植患者は最初に導入化学療法を受け、完全奏効を得た場合に最も良い結果を得ることができる。 このような患者は数年生きられるかもしれませんが、未治療の患者は数ヶ月しか生きられないかもしれません

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