Abstract
大腿骨転子部骨折に対する髄内釘の使用は高齢者人口の増加に伴い増加している。 第3世代のガンマネイルは現在、転子部骨折の治療で最も人気のある器具の一つである。 爪の破損はまれな合併症であり、おそらくインプラントの疲労破壊に起因するものと思われる。 今回われわれは，病的骨折の治療に使用されなかった第3世代ガンマネイルが破損した最初の報告例を紹介する． 症例は83歳の女性で，大腿骨の不安定な転子部骨折に対して第3世代のガンマネイルを使用して治療を行った． 術後14ヵ月目にラグスクリューの開口部で釘が破断したため，当院に紹介された． 骨折の整復が不十分であったことが主な原因であると思われた． 折れた釘を抜去し，セメントを用いたバイポーラ半月型人工関節置換術を施行した． 1年半後の経過観察では，歩行器にて移動可能であり，合併症もなく無症状であった． 本症例は、高強度で設計されたインプラントを使用しても、転子部骨折の整復が不十分であった場合、非結合やインプラント破損に至ることがあることを示している
1. はじめに
大腿骨転子部骨折は骨粗鬆症の高齢者に多く、通常、早期のリハビリテーションを促進するために外科的に治療する。 これらの骨折を固定するために多くの器具が開発され、最も広く使用されているのはスライディングヒップスクリュー（SHS）と髄内釘である。 荷重剪断の観点からは、髄内釘はレバーアームが短いため、SHSに比べて生物力学的に有利である。 このような状況下において、GAMMAネイルは1980年代後半に導入され、特に不安定な転子部骨折の固定に広く使用された最初の髄内デバイスとなりました。 このインプラントは、短い髄内釘を貫通するスライディングラグスクリューと、釘の先端を貫通して大腿骨軸に固定する2本の遠位ロッキングスクリューから構成されています。 このデバイスのSHSに対する理論的な利点は、軟部組織へのダメージが少ない低侵襲な移植方法、感染の可能性の低さ、手術時間の短縮の可能性、および機械的な優位性である。 このデバイスの使用により、優れた結果が報告されている。 しかし、様々な合併症が報告されている。 第一世代のガンマネイルを使用した場合、SHSと比較して二次的な大腿骨軸骨折の発生率が高いことが報告されている。 これらの骨折は主に第一世代の設計上の特徴に起因すると考えられ、釘の小型化などの改良が行われた。 1997年に発表された第2世代のガンマネイルは、バルガスオフセット、ネイル直径、遠位ロッキングホールの数を減らし、長さも短くしたのが特徴である。 2003年に発表された第3世代のガンマネイルは、近位爪の直径、新しいスクリュースレッドデザインによるラグスクリューの直径、および遠位ロッキングスクリューの直径を減少させたことが特徴である
これらの変更により合併症の発生率は減少したが、ガンマネイルはラグスクリューのカットアウトや非結合、インプラント破損などの合併症を依然として伴っている。 インプラントの破損は稀であり、我々の知る限り、第3世代ガンマネイルの破損は過去2例しか報告されておらず、いずれも病的な転子部骨折の治療に用いられたものであった。 2.症例報告
83歳の女性が、立位で転倒し、右大腿骨の不安定な転子部骨折（整形外科外傷学会分類31-A2.2）で他院を受診した（図1）。 身長148cm、体重56kg、肥満度25.6kg/m2の肥満体型であった。 高血圧、高脂血症、糖尿病、不整脈の既往があった。 頸椎骨角125°，遠位径10mmのショートガンマ3ネイル（Stryker，東京，日本），Uラグスクリュー，遠位スタティックスクリューを用いた外科的治療を施行した． 術後のX線写真では、骨折の整復が不十分で、大腿骨頭の位置が瘤状であった（図2）。 術後すぐに歩行器による全体重負荷が許可され、歩行器による可動性を回復した。
術後14ヶ月目に転倒や外傷もないのに突然大腿部に痛みを感じ、立てなくなったため当院を受診した。 レントゲン写真ではラグスクリューの開口部で釘が破断し，釘とラグスクリューの間に瘤状の角度が生じていた（図3）。 図3
折れた釘を除去し、セメントによる両極半月体形成術を行った(図4)。 回収されたガンマネイルは水平方向に破断線があり、ドリリングやスクリュー挿入による明らかな損傷はなかった（図5）。 2回目の手術から18ヶ月後のレントゲン写真では、インプラントのアライメントは良好で、ゆるみも認められませんでした。 患者は歩行器を使って移動し、合併症もなく無症状であった。
ガンマネイルは大腿骨転子部骨折、特に不安定骨折の治療に最もよく使われる器具の一つです。 材料強度や機械的優位性から、ガンマネイルがインプラントに失敗することは稀である。 今回、不安定な転子部骨折の治療に使用した第3世代のガンマネイルが破折した症例を紹介するが、その主な原因は骨折の整復が不十分であったためと考えられる。 ガンマネイルのような髄内釘は不安定な転子部骨折の治療に適した器具であるが、連続的な動的応力負荷の下では寿命が限られた一時的なインプラントである。 結合遅延や非結合の場合、過度の動的応力による金属疲労が予想されます。 したがって、不安定骨折の場合は、安定性を確保するために十分な減量が必要である。 今回の症例では、大腿骨頭部に瘤がある状態で十分な整復が行われず、釘の刺入部が大転子先端ではなく、先端より外側の骨折部にあったことが、ガンマ釘の破断の主因であった。 この非結合は、継続的な過大荷重による金属疲労を引き起こし、最終的に釘の破断に至った。 その他の原因としては、ラグスクリューの先端が大腿骨外側で短くなり、レバーアームが長くなったこと、術後早期に完全体重負荷がかかったことなどが考えられる。 また、患者の体重過多と糖尿病も非結合の一因であった可能性がある。
メタアナリシスで報告されたガンマネイルの破損率は、長いガンマネイルも含めて0.2%から5.7%であった(表1)。 我々の知る限り、文献上では40例のガンマネイル破損が報告されており、その内訳は第一世代ガンマネイル20例、第二世代ガンマネイル2例、第三世代ガンマネイル2例、ロングガンマネイル14例、ネイルタイプ不明2例であった . 第一世代ガンマネイルの破損率は0.2%から0.4%、ロングガンマネイルの破損率は1.0%から5.7%であると報告されている。 第二世代、第三世代のガンマネイルの折れ曲がり率は報告されていない。 第3世代ガンマネイルの破折は2例報告されているが、いずれも非結合やインプラント失敗のリスクファクターとして知られる病的骨折を有する患者であった。 今回、病理学的骨折の治療に使用されなかった第3世代ガンマネイルが破損した最初の症例を報告する。
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| 1st GN：第1世代ガンマネイル, 2nd GN：New Generation Gamma Nail: the second generation Gamma nail, Long GN: long Gamma nail, Proximal: lag screw, middle: nail midshaft, distal: the distal locking screw, N/A: not available in literature, PF: pathological fracture. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ネイルは異なる部位で破損することがあります。 ガンマネイルの破断報告40例のうち、22例はラグスクリューの開口部、3例は遠位ロッキングスクリュー、4例はネイルシャフトに沿って破断し、破断時期は埋入後3ヶ月から2年であった。 また，11例では破断部位の記載がなかった． 爪軸に沿った破断はすべて長尺のガンマネイルに生じたものである。 ラグスクリューの開口部は断面径が比較的小さいため、最も弱い箇所であると思われる。 この部分は、大腿骨頚部からの力が骨幹部で釘に伝わる重要な部分である。 この部位では、ガイドの不適切な配置やラグスクリューの中心がずれているために釘の穿孔が不適切であると、釘を損傷し、釘の破断の一因となることが報告されている。 第3世代のガンマネイルは直径が小さくなったが、強度は第2世代のガンマネイルと同等であることが示された。 今回の症例では、術後14ヶ月目にこの弱点で折れが発生したが、ドリルやスクリューの挿入による明らかな損傷はなかった。 このことから、破断は転子部骨折の非結合による釘の疲労破壊に起因することが示唆された。 救命処置の選択は、非結合の解剖学的部位、残存骨と関節軟骨の質、および年齢と活動レベルのような患者要因を含むいくつかの要因を考慮する必要がある。 股関節の保存状態が良好な若年者では、骨切り術や骨移植を伴う、あるいは伴わない再置換内固定術が一般的な治療法である。 しかし、高齢の患者さんでは、骨量が少ない場合や股関節の損傷が激しい場合に、機能回復や痛みの緩和のために人工関節置換術が適応となります。ただし、人工関節置換術では、通常、不連続な大転子部の管理が必要となります。 また、破損した金具、変形、大腿骨欠損などの他の要因も考慮する必要がある。 この症例では、破損したインプラントを除去する必要があったことと、大腿骨頭の骨量が不足していたため、セメントによるバイポーラ半関節形成術を行った。 266>
以上より、バイポーラ半関節形成術で治療した第3世代ガンマネイルのネイル破損の稀な症例について報告した。 この症例は、高強度で設計されたインプラントを使用していても、骨折の整復が不十分であるなど、不適切な手術が非結合やインプラントの破損につながる可能性を示している。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言している
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