I. 医師が知っておくべきこと

真菌性動脈瘤は、感染症による血管壁の損傷で動脈が拡張したものである。 感染性動脈瘤とも呼ばれます。 真菌を指す「mycotic」は誤用で、主に細菌を含む様々な生物が動脈瘤の原因となります。 生命を脅かす稀な疾患です。 治療が遅れると、敗血症、大量出血を伴う自然動脈瘤の破裂、死亡に至ることもあります。 真菌性動脈瘤は、（a）隣接する感染症からの連続的な広がり、（b）敗血症性塞栓、（c）内皮損傷、流れの乱れ、既存の動脈瘤の部位での血行性播種、（d）直接感染侵入をもたらす血管外傷、から発症しうる。 診断の確認 真菌性動脈瘤であることは確実か？ 真菌性動脈瘤の症状や徴候は多様で、発熱、吐き気、衰弱、体重減少、疲労などの潜伏感染の症状として現れることがある。 また、症状が病変した動脈に限局することもある。 真菌性動脈瘤による大動脈炎の古典的な三徴候は、発熱、腹痛、脈動性腹部腫瘤です。 大動脈の真菌性動脈瘤は、拡大するにつれて弛緩性疼痛として現れることもあります。 真菌性胸部大動脈瘤は、胸部および肩甲骨間の痛みを引き起こすことがあります。

感染性脳動脈瘤は、頭痛、発作、または局所神経症状を引き起こすことがあるが、多くは動脈瘤が破裂するまで無症状である。

感染性末梢動脈瘤は、疼痛、触知できるスリル、脈打つ塊、セルライトまたは膿瘍から生じる局所炎症性変化として提示されることがある。 また、遠位塞栓や静脈瘻形成による圧迫性神経障害や血管障害として現れることもある

B. 病歴その2：有病率：

胸部・腹部大動脈、末梢動脈、頭蓋内動脈、腹部内臓動脈が順に侵される。 大動脈の真菌性動脈瘤は外科的に治療された動脈瘤全体の0.7%～1.3%を占め、大動脈弓での発生頻度は低い。 感染性脳動脈瘤の有病率は、脳動脈瘤患者全体の0.7％～4％である。 最も頻度の高い末梢動脈は大腿動脈で、最も頻度の高い内臓動脈は上腸間膜動脈である。

経皮的カテーテル挿入と静注薬物の使用により、上腕動脈と大腿動脈に発生する頻度は増加している。 静脈注射薬の使用、異所性大動脈外傷、菌血症、感染性心内膜炎、弁膜症、免疫抑制、ステントやグラフトなどの人工動脈器具、既存のアテローム性動脈硬化プラークまたはネイティブ動脈瘤、高齢者ではサルモネラ敗血症などです。

細菌性心内膜炎の患者に神経学的徴候や症状がある場合、特に抗生物質を服用しているときは、感染性動脈瘤を疑うべきである。

診断を確定するためにどのような臨床検査を（もしあれば）オーダーすべきか？

真菌性動脈瘤の診断を確定する検査は、診断を疑う画像検査や身体検査と合わせて、血液培養（細菌＋真菌）陽性とすることです。 血液培養が陰性でも、真菌性動脈瘤を除外することはできません！

その他の有用な臨床検査：

a) 全血球数-貧血や破裂の可能性における急性血液損失の診断の助けとなるものです。

b) 基礎代謝パネル

c) PT/PTT/INR

d) 組織培養と病理学-手術が必要な場合。

e) 赤血球沈降速度（ESR）とCRP-感染した動脈瘤の状況では上昇することがある。

真菌性動脈瘤で確認される生物は、感染源と患部の動脈の位置により異なる。

感染性心内膜炎による敗血症性塞栓から生じる真菌性動脈瘤では、ブドウ球菌、連鎖球菌および腸球菌が一般種である。

Methicillin Resistant Staph Aureus (MRSA) による感染動脈瘤は静注投薬者によく見られる。

サルモネラ（Salmonella）は感染大動脈瘤に関連して最もよく見られる生物である。

カンジダ・アルビカンスのような真菌は感染性動脈瘤のまれな原因である。

診断を確定するためにどのような画像検査（もしあれば）をオーダーすべきか？

診断を確定し、関連する合併症を特定するために有用な画像検査は以下のとおりである：

a) 超音波検査：

• – AAA破裂の疑いがある血行動態が不安定な患者において、迅速な評価に有用である。

• -腸内ガスや拡張により精度が低下する。

• -動脈瘤の大きさと寸法の定期的な評価に有用である。

b) 造影剤を用いたコンピュータ断層撮影（CT）：

– サイズと位置を明確にする非侵襲的で正確なテストです。

c) CT Angiography/ Magnetic Resonance Angiography (MRA):

– 動脈瘤のサイズと解剖を非常に正確に評価。

-急性破裂を疑う場合は実施不可能です。

– 血栓が動脈瘤の壁を埋めている場合、CTAは内腔サイズを過小評価することがある。

– 腎機能障害がある患者では腎毒性のリスクがあることがある。

– 診断と外科的介入の計画を容易にすることができる。

d) 大動脈撮影：

• – 確定診断法であると考えられている。

• – 腎動脈あるいは大動脈疾患が疑われる場合、あるいは血管内ステントグラフトによる治療が検討される場合に望ましい。

• – 部位からの出血、アテローム塞栓症、アレルギー、腎毒性のリスクがわずかながらあります。 この診断に関連した過剰な、あるいは「無駄な」診断テスト。

  History and Physicalから真菌性動脈瘤が疑われる血行動態の安定した患者の場合、血液培養（細菌＋真菌）を行い、非経口抗生物質を開始すべきである。

  治療法の選択は、病巣で疑われる細菌の種類で決定することになる。

  菌の培養と感度が確認されたら、抗生物質レジメンは感染性物質に合わせるべきである。

  診断検査は早期に行うべきである（診断方法を参照）。

  菌性動脈硬化症を示唆するX線写真の特徴により、緊急に血管外科医の診察を受ける必要がある。

  血行動態が不安定な患者では、気道、呼吸、循環を確保するための蘇生活動を直ちに開始し、腹部大動脈感染動脈瘤が疑われる場合は、超音波検査または造影剤を使わないCTを直ちに行い、病変を迅速に評価する必要がある。 緊急に血管外科や胸部外科の診察を受ける必要がある。

  手術は、感染性動脈瘤の位置や合併症、患者の病状や免疫状態によって決定されます。 目標は、真菌性動脈瘤を切除し、遠位動脈流を再確立することである。

  動脈結紮術は、一般に上肢を含む特殊な場合を除いて、ほとんど行われない。

  すべての感染組織（動脈組織を含む）を結紮・切除し、バイパスグラフトを使用して遠位循環を再確立することが一般的である。 バイパスは、清潔な非感染面を通る原位置または解剖外である。

  原位置とは、単に解剖学的位置（この場合、感染床）に修復物を置くことを意味する。 in situ修復は、腎上感染大動脈瘤、頸動脈瘤、あるいは物理的に解剖学的位置から外れない場所にある場合に選択される処置である。 解剖学的位置以外の修復は、バイパスを感染部位の外に出したまま流れを回復させる。 例えば、感染した腎内大動脈瘤を結紮切除する前に、下肢への血流を維持するために腋窩-両大腿バイパスを行うことが挙げられます。 血管内動脈瘤の修復は開腹手術への橋渡しとして考えられるが、データは限られている。 身体検査のコツ＜6097＞＜9998＞N/A＜9935＞＜769＞C. 動脈瘤破裂の外科的修復を受けた患者では、最初の数日間は毎日CBCを行い、ヘモグロビン値も評価する

  D. 長期的な管理

  N/A

  E. 管理でよくある落とし穴と副作用.

  N/A

  B. 肝不全＜6097＞＜9998＞N/A＜9935＞＜769＞C. 収縮期および拡張期心不全

  N/A

  D. 冠動脈疾患または末梢血管疾患

  N/A

  E. 糖尿病または他の内分泌問題

  N/A

  F. 悪性腫瘍

  N/A

  G. 免疫抑制（HIV、慢性ステロイド、その他）

  N/A

  H. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）

  N/A

  I. 胃腸または栄養の問題

  N/A

  J. 血液学的または凝固の問題

  N/A

  K. 認知症または精神疾患/治療

  N/A

  A. 入院中のサインアウトの考慮

  N/A

  B. 予想される入院期間＜6097＞＜9998＞N/A＜9935＞＜769＞C. 患者が退院できる時期

  N/A

  D. 診療所でのフォローアップの手配

  N/A

  診療所でのフォローアップはいつ、誰と行うべきか

  N/A

  最良の初診とするために退院前に実施すべき検査は何か

  N/A

  診療所でのフォローアップの手配はいつ、誰と行うべきか

  …

  退院前に行うべき検査は何か

  N/A

  N/A

  診療前または診療当日に外来で指示すべき検査は何か

  N/A

  F. 予後と患者へのカウンセリング

  真菌性動脈瘤はまれであるが、生命を脅かすものである。 感染性大動脈瘤は、速やかに治療しないと高い確率で破裂する。 画像診断，内科的管理，外科的選択肢の改善にもかかわらず，真菌性動脈瘤は依然として高い罹患率と死亡率を持っている。 感染性大動脈瘤の約7～24％は来院時に破裂を認め、45～60％は破裂が迫っていることが分かっています。 感染性大動脈瘤の自由破裂の死亡率は63～100％である。 感染性頭蓋内動脈瘤の破裂は60-90％の死亡率である。 末梢動脈瘤の死亡率は0-15％である。

  末梢動脈瘤の予後は、その表在性から臨床症状が早期に発現し、良好である。 早期診断と抗生剤治療による適時の外科的介入につながる高い臨床意識によって、最適な結果を得る可能性が高い。 コア指標基準と文書化

  N/A

  B. 再入院を防ぐための適切な予防措置とその他の措置.

  N/A

  VII. エビデンスは何か

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