Cambridge, Mass. 武田薬品工業株式会社(本社:大阪市中央区、以下「武田薬品」)は、このたび、2種類以上のキナーゼ阻害剤に対して抵抗性または不耐性を示す慢性期(CP)慢性骨髄性白血病(CML)の成人患者を対象としたICLUSIG®(一般名:ポナチニブ)の追加新薬承認申請(sNDA)を米国食品医薬品局(以下「FDA」)より承認されたと発表しました。 今回の改訂では、CP-CMLにおけるICLUSIGの最適化された反応に基づく投与方法が盛り込まれ、1日45mgから投与を開始し、BCR-ABL1ISが1%以下になった時点で15mgに減量されます。 この投与法は、有効性をもたらし、動脈閉塞性障害(AOE)を含む有害事象(AE)のリスクを低減することにより、ベネフィット・リスクを最大化することを目的としています」

「FDAによるこのsNDAの承認はCMLコミュニティにとって大きなマイルストーンとなります。 慢性期のCMLは管理可能であることが多いものの、多くの患者さんが長期的な転帰が思わしくなく、治療の早い段階で第3世代TKIを投与することが有益であると考えられます」と述べています。 イクルシグは、多くの抵抗性患者さんに有効であることが証明されており、重要なタイミングでの使用は、これらの患者さんにとって有意義な転帰につながる可能性があります」と述べています。 今回の添付文書の改訂は、ICLUSIGによる治療を最適化することで、耐性または不耐性の慢性期CML患者さんの治療におけるギャップを解消する一助になると考えています」

sNDAの承認は、第2相OPTIC(Optimizing Ponatinib Treatment In CML)試験のデータ、および第2相PACE(Ponatinib Ph+ ALL and CML Evaluation)試験の5年間のデータに基づいて行われます。

OPTIC試験には、直前のTKIに高度に抵抗性を示し、直前の治療で完全血液学的奏効(CHR)を超える奏効が得られなかった患者(65%)の大半を含むCP-CMLの患者が参加しました。 OPTICの主要評価項目であるBCR-ABL1ISは、新たに承認された奏功に基づく投与法(45mg→15mg)により、12カ月時点で88例中42%が≦1%を達成し、追跡期間中央値28.5カ月では73%の患者さんが奏功を維持しています。 これらの患者さんにおいて、13%があらゆるグレードのAOEを経験し、7%がグレード3以上を経験しました。 コントロールされていない高血圧や糖尿病などの危険因子を管理し、臨床的に重大なコントロールされていない心血管疾患の活動性または相当な既往歴のある患者を治療する際には注意が必要です。

「CMLは、特に患者が2種類以上のTKIに対して抵抗性や不耐性を経験した場合、治療が困難になる可能性があります。 ジョージアがんセンター所長のJorge Cortes医師は、「今回の改訂により、医師はICLUSIGが最大の利益をもたらす可能性がある慢性期CML患者の治療コースの早い段階で検討することができます。 今回の改訂で明らかになったように、ICLUSIGのレスポンスベース投与は、医師が懸念する動脈閉塞性障害のリスクを低減しながら、ICLUSIGが提供できることがわかっている望ましい効果を患者さんにもたらす可能性があり、したがって慢性期CMLの管理における重要な側面となります」と述べています。「OPTIC試験およびPACE試験のデータは、第56回米国臨床腫瘍学会(ASCO)年次総会、第25回欧州血液学会(EHA)年次総会、第62回米国血液学会(ASH)年次総会で仮想的に発表されました。

OPTIC試験について

OPTIC(Optimizing Ponatinib Treatment In CML)は、抵抗性慢性期(CP)慢性骨髄性白血病(CML)患者、または任意の数のTKIを過去に受けた後にT315I変異の存在が証明された患者でICLUSIGの3種類の開始用量(15mg、30mg、45mg)を検討するよう設計された進行中の無作為化用量変更試験であり、現在も継続しています。 本試験では、プロトコールに基づき、奏効時の投与量を減量しました。 本試験は、これらの患者さんにおけるICLUSIG®(ポナチニブ)の最適な使用方法について情報を提供することが期待されます。 世界中の臨床試験施設で282名の患者さんが登録され、94名の患者さんが45mgの開始用量を投与されました。 本試験の主要評価項目は、12ヵ月後のBCR-ABL1ISの≦1%達成です。

OPTICのデータでは、BRC-ABL1変異の有無を問わず、TKI前治療に高度に抵抗性のCP-CML患者において、ICLUSIGによる至適ベネフィット・リスクを、45mg/日から15mg/日、BCR-ABL1IS≦1%達成時の反応ベースの投与レジメンで得ることができることが示されています。 開始用量45mgを投与された88名のうち42%が12カ月時点で≦1%BCR-ABL1ISを達成しました。 OPTIC試験では、中央値28.5カ月のフォローアップ期間において、ICLUSIG 45~15mgの投与を受けた患者のうち、73%が奏効を維持したことが示された。 これらの患者さんにおいて、13%があらゆるグレードのAOEを経験し、7%がグレード3以上を経験しました。 OPTIC試験で20%未満の患者さんに発現した有害事象は、発疹および関連症状、高血圧、関節痛、高脂血症、肝機能障害、膵炎、腹痛などでした。 グレード3または4の臨床検査値異常で最も多かったのは、血小板数減少および好中球数減少でした(<9351>20%)。

PACE試験について

PACE試験(Ponatinib Ph+ ALL and CML Evaluation)は、ダサチニブまたはニロチニブに耐性または不耐性のCMLおよびフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病(ph+ ALL)患者、またはT315I変異を有する患者におけるICLUSIGの有効性と安全性を評価する試験です。 合計449名の患者さんに、45mg/日の開始用量でポナチニブが投与されました。 患者の93%が過去に2種類以上の承認済みTKIを投与されており、全患者の56%が3種類以上の承認済みTKIを投与されていたと推定されます。 PACE試験のCP-CML患者さんの主要評価項目である12カ月目までの主要細胞遺伝学的奏効(MCyR)は267例中55%が達成し、T315I+のCP-CML患者さん64例中70%がMCyRを達成しました。 PACE試験への登録は2011年10月に完了しました。 PACE試験では、449名中26%の患者様にAOEが発生しました。 最も多かった(>20%)非血液学的副作用は、発疹および関連症状、関節痛、腹痛、疲労、便秘、頭痛、乾燥肌、体液貯留および浮腫、肝機能障害、高血圧、発熱、吐き気、出血、膵炎/リパーゼ上昇、AOE、下痢、嘔吐および筋肉痛でした。

CMLとPh+ ALLについて

CML(稀な悪性腫瘍)は、4種類の主要な白血病の一つで、赤血球、血小板およびほとんどの種類の白血球を形成する骨髄系細胞の初期の未熟型に起こる遺伝子変異の結果であり、この白血病は、赤血球と血小板を形成する細胞である。 その後、BCR-ABL1と呼ばれる異常遺伝子が形成され、傷ついた細胞がCML細胞へと変化していきます。

Ph+ ALLは、米国の成人ALL患者の約25%が罹患するまれなALLで、フィラデルフィア染色体として知られる異常遺伝子の存在が特徴です。 フィラデルフィア染色体陽性(Ph+)の患者さんでは、9番と22番の染色体の一部が互いに入れ替わり、異常な染色体が形成されます。

ICLUSIG®(ポナチニブ)錠について

ICLUSIGは、CMLおよびPh+ ALLに発現する異常チロシンキナーゼであるBCR-ABL1に対するキナーゼ阻害剤です。 ICLUSIGは、計算と構造に基づくドラッグデザインプラットフォームを用いて開発された、BCR-ABL1およびその変異体の活性を阻害するために特別に設計された標的癌治療薬です。 ICLUSIGは、ネイティブのBCR-ABL1に加え、最も耐性の高いT315I変異を含むすべてのBCR-ABL1治療抵抗性変異を阻害します。 ICLUSIGは、BCR-ABL1のT315Iゲートキーパー変異に対して活性を示す、承認された唯一のTKIです。 この変異は、他のすべての承認済みTKIに対する耐性と関連しています。 ICLUSIGは、2016年11月にFDAから完全承認を取得しました。 ICLUSIGは、少なくとも2種類の先行キナーゼ阻害剤に抵抗性または不耐性を示す慢性期(CP)CML、他のキナーゼ阻害剤が適応とならない加速期(AP)または芽球期(BP)CMLまたはPh+ ALL、T315I陽性CML(CP、APまたはBP)またはT315I+ Ph+ ALLの成人患者への治療を適応としています。 ICLUSIGは、新たにCP-CMLと診断された患者の治療には適応がなく、推奨されません。

重要な安全性情報(米国

Warning: ARTERIAL OCCLUSIVE EVENTS, VENOUS THROMBOEMBOLIC EVENTS, HEART FAILURE, and HEPATOTOXICITY

See full prescribing information for complete boxed warning.

– 動脈閉塞イベント(AOEs)、致死的状況を含み、ICLUSIG治療を受けた患者で発生したことがある。 AOEには、致死的な心筋梗塞、脳卒中、脳の大動脈の狭窄、重度の末梢血管疾患、緊急の再灌流処置の必要性が含まれます。 50歳以下の患者を含め、心血管系の危険因子を持つ患者と持たない患者がこれらの事象を経験しました。 AOEのエビデンスがないか監視する。 重症度に基づいてICLUSIGを中断または中止する。 ICLUSIGを再開する決定を導くために有益性とリスクを考慮してください。

– ICLUSIGを投与された患者で静脈血栓塞栓事象(VTE)が発生しました。 VTEの証拠を監視してください。 重症度に基づいてICLUSIGを中断または中止してください。

– ICLUSIGを投与された患者で、死亡例を含む心不全が発生しました。 心不全をモニターし、臨床的に示されたとおりに患者を管理してください。 新たな心不全または心不全の悪化に対してICLUSIGを中断または中止してください。

– 肝毒性、肝不全および死亡がICLUSIG治療患者で発生しています。 肝機能検査をモニタリングしてください。 重症度に応じてICLUSIGを中断または中止してください。

警告と注意

動脈閉塞性事象(AOE)。 OPTICおよびPACEでICLUSIGを投与された患者において、死亡例を含むAOEが発生しました。 これには心血管系、脳血管系、末梢血管系の事象が含まれます。 OPTIC試験(45mg×15mg)におけるAOEの発現率は94例中13%であり、5%がグレード3または4を経験しました。 PACE試験では,449例中26%がAOEを発症し,14%がGrade 3または4を経験した。 致命的なAOEは、OPTICでは2.1%、PACEでは2%に発生した。 PACEでは、再発性または多部位の血管閉塞を経験した患者もいた。 50歳以下の患者を含め、心血管系の危険因子を持つ患者と持たない患者がこれらのイベントを経験した。 PACEでこれらのイベントに関連して観察された最も一般的な危険因子は、高血圧、高コレステロール血症、および非虚血性心疾患の既往であった。 OPTICとPACEでは,AOEは年齢が高くなるほど頻度が高かった。

OPTICでは,コントロールされていない高血圧や糖尿病の患者,臨床的に重大な,コントロールされていない,あるいは活動性の心疾患を持つ患者は除外された。 PACEでは、コントロールされていない高トリグリセリド血症の患者、およびICLUSIGの初回投与前3カ月以内に臨床的に重要なまたは活動性の心血管疾患を有する患者を除外しました。 ICLUSIGのベネフィットがリスクを上回ると予想されるかどうかを検討します。 再発/重症度に基づいて、ICLUSIGを中断し、その後、同用量または減量して再開するか、中止する。 ICLUSIGの再開を決定する際には、有益性とリスクを考慮してください。 ICLUSIGを投与された患者さんにおいて、重篤なまたは重篤なVTEが発生しています。 PACEでは、449例中6%にVTEが発生し、そのうち5.8%に重度または重症(グレード3または4)のVTEが発生しました。 VTEには深部静脈血栓症、肺塞栓症、表在性血栓性静脈炎、網膜静脈閉塞症、および視力低下を伴う網膜静脈血栓症が含まれます。 発生率は、Ph+ ALL患者(32人中9%)とBP-CML患者(62人中10%)で高くなりました。 OPTIC では、94 例中 1 例が VTE(グレード 1 の網膜静脈閉塞症)を経験しました。 VTEのエビデンスがないか監視する。 再発/重症度に基づき、ICLUSIGを中断し、その後同量または減量して再開するか、中止してください。

心不全。 ICLUSIGを投与された患者さんにおいて、致死的、重篤、または重篤な心不全の事象が発生しています。 PACEでは、449例中9%に心不全が発生し、7%が重度または重症(グレード3以上)を経験しました。 OPTICでは94例中12%に心不全が発生し、1.1%が重篤または重度(グレード3または4)を経験しました。 PACEでは、最も頻繁に報告された心不全イベント(≥2%)は、うっ血性心不全(3.1%)、駆出率低下(2.9%)および心不全(2%)でした。 OPTICでは、最も頻繁に報告された心不全イベント(>各1例)は、左室肥大(2.1%)およびBNP増加(2.1%)であった。 心不全と一致する徴候や症状がないか患者をモニターし、臨床的な指示に基づいて心不全を管理する。 心不全が新たに発生または悪化した場合は、ICLUSIGを中断し、その後減量して再開するか、中止してください。

肝毒性。 ICLUSIGは肝不全および死亡を含む肝毒性を引き起こす可能性があります。 死亡に至る劇症肝不全が3例で発生し、このうち1例ではICLUSIG投与開始後1週間以内に肝不全が発生しました。 これらの致命的な症例はBP-CMLまたはPh+ ALLの患者さんで発生しました。 肝毒性はOPTICでは94例中25%、PACEでは449例中32%で発生しました。 グレード3または4の肝毒性は、OPTICでは94例中6%、PACEでは449例中13%に認められました。 最も頻度の高い肝毒性事象は、ALT、AST、GGT、ビリルビンおよびアルカリホスファターゼの上昇でした。 肝機能検査はベースライン時、その後少なくとも月1回、または臨床的な指示によりモニタリングする。 再発/重症度に基づいて、ICLUSIGを中断、その後減量して再開、または中止してください。

高血圧症。 ICLUSIGを投与された患者において、高血圧クリーゼを含む重篤なまたは重度の高血圧症が発現しています。 患者は、混乱、頭痛、胸痛、息切れを伴う高血圧に対して緊急の臨床介入を必要とする場合があります。 ベースライン時および臨床的に示された通りに血圧をモニターし、臨床的に示された通りに高血圧を管理します。 高血圧が医学的にコントロールされていない場合、ICLUSIGを中断、減量、または中止してください。 著しい悪化、不安定または治療抵抗性高血圧の場合、ICLUSIGを中断し、腎動脈狭窄の評価を検討してください。 ICLUSIGを投与された患者において、重篤なまたは重度の膵炎が発生したことがあります。 リパーゼとアミラーゼの上昇も発生しました。 投与量の変更や治療中止に至った症例の大半で、膵炎は2週間以内に治まりました。 最初の2ヶ月間は2週間ごとに、その後は毎月、または臨床的な指示により血清リパーゼをモニターしてください。 膵炎またはアルコール乱用の既往がある患者には、血清リパーゼの追加モニタリングを検討します。 重症度に応じてICLUSIGを中断し、その後同量または減量して再開するか、中止します。 リパーゼ上昇が腹部症状を伴う場合、膵炎の評価を行う。

新規診断慢性期CML患者における毒性の増加:新規診断CP-CML患者の初回治療における前向き無作為化臨床試験において、ICLUSIG 45mg1日1回単剤は、imatinib 400mg1日1回単剤と比較して重篤な有害反応のリスクが2倍増加しました。 治療への曝露期間中央値は6カ月未満でした。 安全性の観点から試験は中止された。 動脈および静脈の血栓および閉塞は、イマチニブ群に比べ、ICLUSIG群で少なくとも2倍の頻度で発生しました。 イマチニブ投与群に比べ、ICLUSIG投与群では骨髄抑制、膵炎、肝毒性、心不全、高血圧、皮膚・皮下組織障害などの発生頻度が高かった。 ICLUSIGは、新たにCP-CMLと診断された患者の治療には適応がなく、推奨されません。

神経障害 OPTICおよびPACEの患者さんでは、末梢神経障害および脳神経障害が発生しました。 PACEにおけるこれらの事象の一部は、グレード3または4でした。 感覚低下、知覚過敏、不快感、灼熱感、神経障害性疼痛、脱力感など、神経障害の症状がないか患者をモニターする。 再発・重症度に応じて、ICLUSIGを中断し、同量または減量して再開するか、中止してください。

眼毒性。 ICLUSIGを投与された患者さんにおいて、失明やかすみ目などにつながる重篤な眼毒性が発現しています。 OPTICおよびPACEで発生した最も頻度の高い眼毒性は、ドライアイ、霧視、眼痛でした。 網膜毒性は、加齢黄斑変性、黄斑浮腫、網膜静脈閉塞症、網膜出血、硝子体浮遊物などでした。 ベースライン時および治療期間中は定期的に包括的な眼科検診を実施してください。 ICLUSIGを投与された患者さんにおいて、致死的および重篤な出血の事象が発生しています。 致命的な出血はPACEで、重篤な出血はOPTICとPACEで発生しました。 重篤な出血事象の発生率は、AP-CML、BP-CML、およびPh+ ALLの患者さんでより高かったです。 重篤な出血は、消化管出血と硬膜下血腫が最も多く報告されました。 グレード 4 の血小板減少を有する患者でしばしば事象が発生しました。 出血の有無を監視し、臨床的に適切な患者管理を行う。 ICLUSIGの投与を中断し、同じ用量または減量して再開するか、再発/重症度に応じて中止してください」

Fluid Retention(体液貯留)。 ICLUSIGを投与された患者さんにおいて、致命的かつ重篤な体液貯留の事象が発生しています。 PACEでは、脳浮腫の1例が致命的であり、重篤な事象として胸水、心嚢液、血管浮腫がありました。 体液貯留をモニターし、臨床的な指示に従い患者を管理する。 再発・重症度に基づき、ICLUSIGを中断し、その後同量または減量して再開するか、中止してください。

心不整脈。 心室性不整脈:OPTICおよびPACEの患者さんにおいて、心室性不整脈および心房性不整脈を含む心不整脈が発生しました。 一部の患者さんでは、重篤または重症(グレード3または4)の事象が発生し、入院に至っています。 心拍数の低下(失神、めまい)または心拍数の上昇(胸痛、動悸、めまい)を示唆する徴候や症状をモニターし、臨床的に適切な方法で患者を管理する。 再発・重症度に基づき、ICLUSIGを中断し、その後、同量または減量して再開するか、中止してください。

骨髄抑制。 OPTIC試験およびPACE試験において、グレード3または4の好中球減少、血小板減少、貧血の事象が発生しました。 骨髄抑制の発生率は、CP-CML患者よりもAP-CML患者、BP-CML患者、Ph+ ALL患者でより高かった。 最初の3カ月間は2週間ごとに全血球計算を行い、その後は毎月、または臨床的な指示に応じて全血球計算を行う。 ANCが1 x 109/L未満または血小板が50 x 109/L未満の場合、ANCが1.5 x 109/L以上、血小板が75 x 109/L以上になるまでICLUSIGを中断し、その後同一用量または減量で再開してください。 OPTICおよびPACEにおいて、ICLUSIG投与患者において重篤なTLSが報告されています。 ICLUSIG投与開始前に十分な水分補給を行い、高尿酸値を治療してください。

Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS):ICLUSIGを投与された患者さんで重篤なTLSが報告されています。 ICLUSIGを投与された患者さんにおいて、RPLS(Posterior Reversible Encephalopathy Syndromeとしても知られています)が報告されています。 神経学的な徴候や症状とともに、高血圧が見られることがあります。 診断は、脳の磁気共鳴画像法(MRI)で支持される所見で行われます。 解決するまでICLUSIGを中断する。 RPLSが治癒した患者におけるICLUSIGの再開の安全性は不明です。

創傷治癒障害および消化管穿孔。 ICLUSIGを投与された患者さんで創傷治癒障害が発生しました。 ICLUSIGは待機的手術の少なくとも1週間前から差し控える。 大手術後、少なくとも2週間は創傷治癒が十分であるまで投与しないでください。 創傷治癒の合併症が解決した後のICLUSIGの再開の安全性は確立されていません。 ICLUSIGを投与された患者において、消化管穿孔または瘻孔が発生しました。 消化管穿孔が発生した患者では、投与を永久に中止してください。

胚・胎児毒性。 作用機序および動物実験の知見に基づき、イクルシグを妊婦に投与した場合、胎児に害を与える可能性があります。 動物生殖試験において、ヒト推奨用量での曝露量より低い曝露量で有害な発達影響が発生しました。 胎児への潜在的なリスクについて妊婦に助言してください。 生殖能力を持つ女性には、ICLUSIGによる治療中および最後の投与後3週間は効果的な避妊を行うよう助言してください。

ADVERSE REACTIONS

最も多い(>20%)副作用は、発疹および関連症状、関節痛、腹痛、頭痛、便秘、乾燥肌、高血圧、疲労、水分保持および浮腫、発熱、吐き気、すい炎/リパーゼ上昇、出血、貧血、肝機能異常およびAOEである。 グレード3または4の臨床検査値異常(>20%)の主なものは、血小板数減少、好中球数減少、白血球数減少です。

有害事象の報告については、武田薬品工業株式会社にご連絡ください。 Ltd.(1-844-817-6468)またはFDA(1-800-FDA-1088)www.fda.gov/medwatch。

薬物相互作用

強力なCYP3A阻害薬。

強力なCYP3A阻害剤: 共用を避けるか、共用が避けられない場合はICLUSIGの用量を減らしてください。

Use in SPECIFIC POPULATIONS

生殖能のある女性及び男性:共同投与を避けること。

ポナチニブは女性の生殖能力を損なう可能性があり、これらの影響が可逆的であるかどうかは不明である

授乳期。

ICLUSIGによる治療中および最終投与後6日間は授乳しないよう女性に助言してください。

ICLUSIGに関する詳細情報については、www.ICLUSIG.com をご覧ください。 動脈閉塞症、静脈血栓塞栓症、心不全、肝毒性に関する枠付き警告を含む処方情報については、https://www.iclusig.com/pdf/ICLUSIG-Prescribing-Information.pdfをご覧ください。 現在進行中の研究の詳細については、www.clinicaltrials.gov。

癌領域におけるタケダのコミットメント

当社のR&Dミッションの中核は、科学へのコミットメント、画期的イノベーション、患者さんの生活向上への情熱を通じて世界中の癌患者さんに新薬をお届けすることです。 血液治療薬、強力なパイプライン、固形がん治療薬など、患者さんが必要とする治療を提供するために、革新性と競争力の両方を維持することを目標としています。 詳細については、www.takedaoncology.com。

武田薬品工業について

武田薬品工業株式会社(東証:4502/NYSE:TAK)は、日本に本社を置くバイオ医薬品の世界的リーダーであり、患者さん、社員、地球に対する責任を認識し、生命を変えるような治療の発見と提供を目指しています。 タケダは、4つの治療分野に焦点を当て、研究開発に取り組んでいます。 タケダは、がん、希少遺伝子疾患、血液、神経科学、消化器系疾患の4つの治療分野に注力しています。 また、血漿由来製剤やワクチンなど、ターゲットを絞った研究開発投資も行っています。 私たちは、新しい治療法のフロンティアを開拓し、強化された共同研究&Dエンジンと能力を活用して、強固で多様なモダリティのパイプラインを構築することにより、人々の生活の向上に貢献する革新性の高い医薬品の開発に注力しています。 当社の従業員は、患者さんの生活の質を向上させ、約80カ国のヘルスケアにおけるパートナーとの協働に取り組んでいます。 詳細については、https://www.takeda.comをご覧ください。

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