簡単で迅速な臨床検査は、現在診断が不十分で、その結果、治療が不十分な状態である機能的外反母趾を特定するのに役立ちます。 機能的外反母趾は、構造的外反母趾とは別個の診断名です。 機能性外反母趾（FnHL）は、歩行時のみ第1中足趾節関節（MTP）が動かないことが特徴である1。 X線写真では、関節の背側に少量の棘が見られることがありますが、関節に広範な退行性関節疾患は見られません（図1）。

構造的外反母趾は、第1MTP関節の構造適応により、正常な運動が行われないことが特徴です（図2）。 これらの変化は、背屈の可動性が非常に制限される重度のもの（硬直性外反母趾）と、第1MTP関節の背屈がわずかに変化する軽度のもの（極小性外反母趾）がある。 第1MTP関節の動きが、最大外反母趾時の足部構造の安定化を妨げるほど破壊されると、風車機構の効果により、推進時の正常な足部の安定化が阻害され、臨床的に重大な意味を持つようになる。 SHLでは、開閉運動連鎖の活動時に運動が阻害されることになります。 多くの場合、関節可動域でクレープが発生し、第1MTP関節を動かすと痛みが発生する。 この状態自体は無症状であっても、私の経験では、この状態の臨床症状は、踵の痛み、小中足骨の痛み、すり鉢状神経腫、アキレス腱の痛み、後踵骨内膜炎、後脛骨腱機能障害、下肢と腰椎の姿勢アライメント異常など、足に関する多くの共通の病態とも関連している可能性があります。 私のこれまでの未発表の研究によると、この疾患の発生率は有症者においてはるかに高いことが分かっています。

しかし、これはまだあまり認識されていない状態であり、したがって、しばしば対処されない状態です。 これは残念なことで、もし存在する場合、根本的な機能的外反母趾に対処しない治療では、さまざまな足部疾患に対する装具の成果が損なわれてしまうからである。 足や姿勢の異常の多くは、巻き上げ機構の機能低下と、緊張した足底筋膜による足部構造の安定化が基礎となっています。 この安定化効果がない場合、足底筋膜の適切な機能なしには正常な足の機能が得られないため、さまざまな足の障害が生じる可能性があると考えられています3,4。 足の適切な機能に対処することは、一般的に機械的に誘発される足の痛みに対処するための高い予測可能性を持つことが分かっており、これはフットベッドや靴の改良の目標であり続け、長年にわたり装具介入の焦点となっている。 構造的外反母趾のX線写真。 関節の著しい棘が可動化を妨げ、関節の破壊的な変化が広範囲に及んでいることに注意。 構造的外反母趾のレントゲン写真。

歩行パターンの観察およびペドバログラム分析によるFnHLの同定は、逸話的に記述されているが、非常に訓練された目、または高価な機器と時間のかかる検査が必要で、臨床環境で実行できることはまれである。 これらの課題は、おそらくFnHLの過小診断の原因となる。

FnHL検査は、Dananbergによって以前に報告されているが、専門誌に発表されたことはない。 彼は、STJをニュートラルポジションに保持し、第1趾骨の背側変位が最大となるポイントに負荷力を加えたときに、母趾球の動きが硬くなることを観察した。 外反母趾をMTPJで背屈させようとするとき、外反母趾に第1中足骨頭とほぼ同じ力を加えると、第1MTPJの動きが硬くなったりロックされたりする。 Payneはこのテストを見直し、視覚的歩行分析と相関させ、0.72の感度を指摘しました。これは、中足関節がプロネーションしている足の72%が機能的外反母趾のテストでも陽性であることを意味します2。 Payneは、この検査が足の機能異常の診断に信頼できる検査であると考えた。 この検査は無症状の人を対象に行われました。 私自身の臨床経験から、このテストは症状のある患者のより多くの割合で陽性であることが分かっています

Modifying the test

私は機能的外反母趾テストに少し変更を加え、足の痛みや病理を持つ顧客の評価の一部として、修正版を足の評価に組み込むことが容易であることを発見した。 バイオメカニクス評価の定期的なプロトコルの一部として、適切な保存的治療や外科的治療を推奨する際に有用なツールとなります。

中足期の足の位置ではないという証拠に基づいて、足を最大にプロネーションさせて背屈させ、距骨下中立位にはしないようにします。 これは第1中足骨の内側で手の親指で行う。 左足にこの試験を行う場合、これは左手の親指となる（Fig.3a）。 この負荷は、立脚時に体重が足を通過することを考えると、比較的固いものである。 力が不十分な場合、FnHLテストの解釈は難しくなります。 力は、通常、立脚中期に足部に荷重がかかるときに起こるように、内側柱が最大に上昇した位置に変位するのに十分でなければならない。 これは動的な評価ではない。 陰性機能的外反母趾テスト。 A：第1中足骨の足底屈。 B：第1MTP関節の背屈が達成されると、ウインドラス機構によりアーチの安定が得られる。 機能的外反母趾テスト陰性。 A：第1中足骨の足底屈。 B：第1MTP関節の背屈が達成されると、ウインドラス機構によりアーチの安定が得られる。

次に反対の手の親指（左足の場合は右親指）でつま先を背屈させることを試みる。 (図3b）機能的外反母趾の足でつま先を背屈させようとすると、第1中足骨頭の足底屈が左手親指に明確に欠如し、第1MTP関節の動きが「詰まった」ように感じられるだろう。 患者だけでなく、臨床家もこの関節運動の「ジャミング」または「ロッキング」を容易に認識することができます。 16,17

FnHLのない足では、第1中足骨頭は第1中足骨頭の下にある親指に容易に足底屈し、第1MTP関節の可動域は制限されない。 (Fig. 4a) 足の安定性は、ウインドラス機構により得られる(Fig. 4b)。

これら2つの状況における第1MTPJの動きの特徴の違いは非常に顕著で、少し練習すれば、このテストは文字通り数秒で実行できる。

診断を確認するには、患者の靴底の摩耗パターンと足の角質パターンを調べる。 FnHLでは、第1中足骨が床面に接地することができず、外反母趾への負荷が増加する。 そのため、典型的な摩耗パターンは、外反母趾、第2、第3中足骨、時には第5中足骨頭の下となる。 図5A）また、タコは一貫して存在しないが、タコのパターンもインソールの摩耗パターンに対応する（図5B）。 第1中足骨頭の下に体重がかかっていないことに注意。 B：機能的外反母趾で見られる典型的なカルスパターン

図5A：FnHLの典型的なインソール磨耗パターン。 第1中足骨頭の下に体重がかかっていないことに注意。 B：機能的外反母趾で見られる典型的なタコパターン

靴の摩耗パターンは様々で、以前に説明したように、採用される代償歩行戦略に依存する傾向がある。

外反母趾、第1中足骨頭背側突起、ハンマートゥ、小中足骨痛、踵の痛みとともに、オーバープロネーターによく見られる構造上の苦情を伴う外反母趾の過伸展も見られることがある。 このような患者では、巻き上げ機構が働かないために足が安定せず、推進力を得ることができないため、立方体症候群がよく見られます。19

機能性外反母趾の治し方：

FnHLの診断がついたら、装具処方で対処したい。

これは第1MTP関節の運動の本質的な狂いなので、保存治療はしばしば成功し、これから述べる足の評価で容易に証明でき、外科的治療はほとんど指示されない。 これは、痛みのない可動域を回復するために外科的治療を必要とすることが多い構造的外反母趾（SHL）とは対照的である21

図6. FnHLに対する装具のオプション。 A:第1光線カットアウトとリバース・モートンエクステンション。 B. Cluffy wedge under the hallux.

FnHLは通常、第1中足骨が背側に変位し、第1中足骨頭の周りの近位指骨の正常な移動を禁止している第1MTP関節のミスアライメントである。 第1MTP関節の背屈は、最初の34゜はローリング運動で、それ以上は第1中足骨の足底屈が必要である。16 関節のローリング運動は、しばしば制限されない。 このことは、functional hallux limitus testで容易に理解できる。

装具管理でこの問題を克服するには、2つの異なる哲学のいずれかが必要である。 22 これは本質的に、第1中足骨が落ち込むためのくぼみを作り、理論的には第1中足骨の足底屈を強化するものです。 これは、Reverse Morton’s extension、Kinetic wedge、またはfirst ray cutoutで提供される補正です（図6a）。 2つ目の考え方は、背屈時に外反母趾にわずかな予荷重をかけ、第1中足骨に体重がかかる前にこの位置で外反母趾を支持することで、機能的な運動制限を克服することを可能にします（図6b）。 FnHL患者において、外反母趾にわずかに予荷重をかけると（A）、第1中足骨に圧力がかかったときに背屈が促進される（B）。

図7.

第1レイカットアウトの理論的根拠を理解するのはそれほど難しいことではありません。 第1中足骨がインソールにできた穴に落ちるようにすることで、第1中足骨にオフロードをかけ、足が推進力に入るときに体重を外側中足骨に本質的に移行させることができるという利点がある。 また、このタイプの収容は、インソールに簡単に適用できるという利点もあります。 しかし、この方法の潜在的な問題の1つは、これによって推進時の足の再支持が遅れるかどうかということです。 後足部の上転と脚の外旋を開始するためには、第1中足骨が第2中足骨のレベルより下に移動し、体重を支える必要があります23。

これらの修正で起こりうるもうひとつの問題は、足を支える三脚の内側アームが横方向に移動し、本質的に足が中足でさらに遅くプロネートすることを可能にすることである。 これは、1980年代にBrooksシューズがキネティックウェッジを廃止した理由の1つです（Ray Fredericksen氏との私信）。怪我がより頻繁に起こることが指摘され、この改良は市場に出てからわずかな期間で廃止されました。 FnHLの足では、第1中足骨頭に荷重がかかると、第1中足骨が蹠屈せず、外反母趾が制限されることを覚えておこう。

この制限を克服するには、以下のように行う。 第1中足骨頭に荷重する前に、外反母趾にわずかな背側変位を与え（図7a）、次に外反母趾を背屈させようとすると、背屈がもはや制限されないことが容易に理解できるだろう（図7b）。 つま先は完全に伸展させることができ、ウインドラス機構の完全な安定化効果を理解することができます。

少しの練習で、このテストは数秒のうちに行うことができます。 患者は関節の可動域に明確で顕著な違いがあることに気づき、劇的な変化を感じてかなり驚かれることでしょう。 これは、機能的な外反母趾テストと同時に行うことができます。

外反母趾を少し上げると、背屈が起こるときに第1中足骨に体重がかかるので、小中足骨に適切かつ生理的な加重をかけることが可能になります。 20,24 Fredericksenは、ミッドスタンスで踵圧が減少し、足の推進が速くなることを論文で述べています。 前足部圧力は、第1中足骨に体重がかかり、第2、3、4中足骨に体重がかからない傾向が見られ、第1レイを通る力の軌跡が内側化した。

外反母趾を高くすることには、ドレスシューズや一部の女性のフラットシューズなどトゥボックス高さに制限があるシューズで使用できない欠点がある。

FnHLは、足が安定しているはずの歩行サイクルで、足のプロネーションを引き起こす一般的な問題で、多くの問題の原因となる可能性があります。

この障害の識別と治療は簡単であり、人間の足の力学的病理に対処するすべての人のプロトコルの一部であるべきです。 彼は、クラフィーウェッジの発明者です。 Dananberg HJ. 慢性姿勢性疼痛への病因としての歩行スタイル。 パート1。 機能的な外反母趾。 そのため、このような場合、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」……痒いところに手が届く、痒いところに手が届く。 また、”腱鞘炎 “については、”腱鞘炎 “と “腱鞘炎 “の2種類がある。 足の力学。 II. 足底腱膜とアーチ。 また、踵骨と踵骨間関節の安定性については、踵骨と踵骨間関節の安定性については、踵骨と踵骨間関節の安定性については、踵骨と踵骨間関節の安定性については、踵骨と踵骨間関節の安定性については、踵骨と踵骨間関節の安定性について、踵骨と踵骨間関節の安定性についてを参照されたい。 J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

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6. Mcpoil T、コーンウォールMW. このような状況下で、「スポーツをする」ということは、「スポーツをする」ということである。 このような場合、「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」「足首が痛い」。 また、”痒いところに手が届く “という言葉があるように、”痒いところに手が届く “とは、”痒いところに手が届く “を意味します。 このような場合、「足部矯正具」を使用することが有効である。 J Orthop Sports Phys Ther 1995;21(6):317-327.

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