Things We Do For No Reasonシリーズは、病院での治療で一般的になっているが、患者にはほとんど価値をもたらさないような行為を見直すものである。 TWDFRシリーズでレビューされた実践は、「白黒」の結論や臨床実践基準を示すものではなく、病院関係者と患者の間での研究や活発な議論の出発点として意図されたものである。 私たちは、あなたがそのような議論に参加されることを期待しています。 https://www.choosingwisely.org/
CLINICAL SCENARIO
最近強化化学療法を終えた急性骨髄性白血病の67歳男性が疲労と打撲で救急外来を受診した。 化学療法による汎血球減少が認められた。 絶対好中球数（ANC）は380/mm3であり、感染症の症状や徴候はない。 輸血サポート入院となり、夕食のトレーを希望する。
BACKGROUND
積極的な化学療法レジメンはがん患者の生存率を著しく向上させてきたが、これらの集中的なレジメンは、重篤で長期にわたる好中球減少を含む多くの合併症のリスクを患者に与えることになった。 好中球減少症の患者、特にANC<500/mm3の患者は、感染症のリスクが著しく高くなる。 1 腫瘍学者と栄養士は、消化器系への病原性微生物の侵入を制限するために、好中球減少食、または低菌食を最初に考案した。 好中球減少食は通常、新鮮な果物、新鮮な野菜、生または加熱不十分な肉や魚、未殺菌乳から作られたソフトチーズの摂取を制限している。 好中球減少症食が広く推奨されているにもかかわらず、標準的なガイドラインは存在せず、食事の利用やその内容は施設間および施設内で大きく異なる2
好中球減少症食は全国的な現象である。 2 処方のきっかけ（好中球減少、または化学療法の開始）、処方のためのANCの基準値、処方の期間（化学療法中または好中球減少時のみ）は一様ではなかった。 2同様に、6大陸29カ国の診療所を調査した結果、88％の施設が何らかの好中球減少時の食事ガイドラインを持っているが、その処方と内容には大きな異質性があることがわかった。 例えば、ドライフルーツは23%の施設で制限されていないが、43%の施設では禁止されている3
WHY YOU MIGHT THINK THE NEUTROPENIC DIET IS HELPULING IN PREVECTION
neutropenic dietの理論的背景は腸に届く細菌の負荷を制限することである。 エンテロバクター、シュードモナス、クレブシエラなどの細菌が食品、特に果物や野菜から分離されたことが研究で示されています4,5。汚染された食品を摂取することは、病原細菌の供給源となり、生命を脅かす感染症を引き起こす可能性もあります。 治療を受けているがん患者によく見られる合併症である粘膜炎は、粘膜バリアを破壊し、細菌が腸から血流に移行することを可能にするため、患者が感染症にかかりやすくなる。 好中球減少症と粘膜炎が同時に起こることが多いため、これらの患者は感染症のリスクが高まります。6 調理は、細菌が存在しても破壊するため、調理済みの食品は安全です。 したがって、新鮮な果物や野菜、および細菌負荷が高いと考えられるその他の食品を避けることで、理論的にはこれらの患者における感染症のリスクは減少するはずです。
Why THE NEUTROPENIC DIET IS NOT HELPUL INVECTION
研究者は成人および小児の好中球減少患者における感染症を軽減する好中球減少食の能力を調査している。 急性骨髄性白血病または骨髄異形成症候群の化学療法を受けている153人の患者を含む研究では、78人を生の果物および野菜を制限した食事に、75人をそれらの食品を含む食事に無作為に割り付けた。8 両群は主要感染症の割合（調理群29%対生群35%、P = .60）で同等だったが死亡率の違いはなかった7。 小児がん患者150人を対象とした多施設共同無作為化試験において、77人の患者は好中球除去食に加えて食品医薬品局（FDA）が承認した食品安全ガイドラインに基づく食事を、73人の子どもはFDAが承認した食品安全ガイドラインに基づく食事を摂取した8。 群間の感染率に有意差はありませんでした（それぞれ35% vs 33%、P = 0.78）。
集中的な条件付けレジメンにより、造血幹細胞移植（HSCT）レシピエントは他の患者よりも感染性合併症のリスクが高く、胃腸の毒性が増し、好中球減少が延長する可能性があります。 米国のある学術施設の研究では、726人の造血幹細胞移植レシピエントを対象に、そのうち363人に好中球減少抑制食を、363人に一般食を提供しました。 一般食群では好中球減少食群に比べ有意に少ない感染症が観察された。 注目すべきは、この研究がレトロスペクティブな試験であり、参加者の約75％が、伝統的に感染症のリスクが低い自家造血幹細胞移植のレシピエントであったことである。 多施設共同急性骨髄性白血病ベルリン-フランクフルト-ミュンスター2004試験に登録された白血病の子供339人の非薬物的抗感染対策に関する調査および分析でも、好中球減少食が感染率に保護効果を持つことは示されなかった9。 上記の研究のデータをまとめたメタアナリシスでは、任意の感染症（大または小）および発熱のハザード比は、無制限群に対して好中球食群で実際に高かった（相対リスク1.18、95%信頼区間：1.05-1.34、P = .007）ことが明らかにされた10。
好中球減少食が有効でないのは、新鮮な果物や野菜に見られる生物の多くが、消化管の正常な細菌叢の一部であることに起因している可能性がある。 化学療法を受けている急性骨髄性白血病の成人患者20人を対象としたオランダの前向き無作為化パイロット研究では、低バクテリア食の患者と通常の病院食の患者の腸内細菌叢が比較された。 11
粘膜炎に加えて、化学療法による一般的な消化管合併症には吐き気、嘔吐、下痢、食物嫌悪、および経口摂取を制限する匂いと味覚の変化がある12。不必要な食事制限により、患者は不十分な摂取と栄養失調のリスクをさらに高めてしまう13。 好中球減少時の食事について教育を受けた患者28人を対象とした1件の研究では、6週間および12週間の電話による評価で明らかになったように、16人（57％）だけが食事を遵守しており、感染率は遵守している患者と遵守していない患者で差がなかった14。患者や家族は、好中球減少時の食事に従うには、より制限の緩い食事よりもかなり多くの労力を要すると報告した8。 この患者集団における栄養の維持はすでに困難であり、さまざまな食品（新鮮な果物、野菜、乳製品、特定の肉、卵）を制限することは、栄養不良、患者の満足度の低下、およびQOLの低下を引き起こす可能性がある13、14
Why MIGHT THE NEUTROPENIC DIET BE HELPFUL?
特定の臨床シナリオや患者集団における好中球減少食の有益性は証拠によって示されていない。 しかし，好中球減少症食を支持するエビデンスが少ないにもかかわらず，好中球減少症食に関する全体的なデータはまばらである。 今日までの無作為化対照試験は、悪性腫瘍の種類とがん治療、予防的抗生物質、成長因子、空気ろ過された部屋の使用、処方された食事の内容と遵守のばらつき、入院患者か外来患者かによって交絡する可能性があり、その規模が小さいために制限されている。 造血幹細胞移植患者を対象とした研究はレトロスペクティブな試験であり、患者の大多数は自家造血幹細胞移植患者であった。15 がん以外の好中球減少症患者における感染予防について好中球減少食を特に調査した研究はないが、それが有用であると疑う理由は存在しない。 FDAは移植患者やヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群の患者など他の免疫不全患者に対して安全な食品取扱方法を勧告しており，同じ原則が非癌性好中球減少症の患者にも適用できる可能性が高い。 FDAが発行したガイドラインは、がん患者における食品汚染を防ぐために安全な食品の取り扱いを促進するもので、入院および外来患者において従うべきである16。このガイドラインでは、十分に洗浄されていれば新鮮な果物や野菜を食べることができる。 洗浄（例：缶詰の蓋を開ける前に洗浄する、手洗い）、生の肉類と他の食品との分別、適切な温度での調理（例：卵を黄身と白身が固まるまで調理）、食品の適切な冷蔵・冷凍が強く推奨されている。 これらのガイドラインは、米国栄養士会でも推奨されています。 8 私たちの病院では、好中球減少症食はもはや注文できない。 好中球減少症の患者は、卵、肉、ソフトチーズ、ナッツ類、生の果物や野菜の洗浄など、病院の一般的なメニューのすべての品目を自由に摂取することができる。 がん関連感染症の予防と治療のための全米包括的がんネットワークガイドラインは、食事について特に言及していない17。我々は、ガイドラインに好中球減少食の有益性の欠如と潜在的な有害性を記載するよう呼びかけている。
RECOMMENDATIONS
- Neutropenic diets, or low-bacteria diets, should not be prescribed to neutropenic patients.
- 適切に処理され十分に洗浄された生鮮果物と野菜は好中球減少症の患者が安全に消費することが可能である。
- 患者および病院は、食品汚染を防ぐためにFDA発行の安全な食品取扱ガイドラインに従うべきである。
CONCLUSIONS
今回の臨床シナリオでは、一般食を患者に安全に指示することが可能である。
病院の厨房はFDAが発行した食品取扱ガイドラインを遵守しなければならず、これらのガイドラインに従えば、免疫不全の患者であっても食品媒介感染から十分に保護することができるはずである。 FDAのガイドラインは、食品群を制限する代わりに、安全な食品取り扱いの実践に重点を置いています。 食事制限を少なくすることで、バランスのとれた栄養摂取や、個人の嗜好や文化的習慣に基づいた食品選択の機会を患者に提供することができます。 これは本当に “Thing We Do For No Reason “なのでしょうか？ あなたの実践していることを共有し、Twitterでリツイート（#TWDFNR）したり、Facebookで「いいね！」したりして、オンラインでの会話に参加してください。 また、他の “Things We Do For No Reason “トピックのアイデアも、Disclosures.JPまでメールでお寄せください。
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